4-简要-乳腺癌新辅助化疗

1、乳腺癌新辅助化疗广西医科大学附属肿瘤医院第一页，共六十六页。世界乳腺癌新辅助化疗鼻组Gabriel Hortobagyi, MD加布里埃尔.霍尔托巴吉博士 Professor of MedicineNellie B. Connally Chair in Breast CancerChairman, Department of Breast Medical OncologyDirector, Multidisciplinary Breast Cancer Research Program 曾任国际乳腺疾病协会主席1976年开始供职于美国MD Anderson肿瘤中心，毕生从事乳腺癌化疗和内科治疗

2、的研究。1997年Brinker国际临床研究奖1997外科协会奖章Peter Freyer 奖章冰岛 1999年获得Vermeille 奖章第二页，共六十六页。纲 要新辅助化疗的含义新辅助化疗的意义新辅助化疗的依据新辅助化疗的优点新辅助化疗的缺点新辅助化疗禁忌症新辅助化疗适应症新辅助化疗的实践新辅助化疗的展望第三页，共六十六页。新辅助化疗含义 neo-chemotherapy primary chemotherapy, induction chemotherapy preoperative chemotherapy 未发现远处转移在局部治疗前进行的化疗初始化疗或诱导化疗或术前化疗第四页，共六十

3、六页。新辅助化疗意义乳腺癌是一种全身性疾病手术和放疗均为局部治疗治疗失败的原因为肿瘤远处转移缩小病灶，争取手术，希望治愈。第五页，共六十六页。治疗失败的原因为肿瘤远处转移手术后复发和转移传统的乳腺癌综合治疗将化疗推迟了14个月将致使肿瘤细胞倍增约5次，肿瘤负荷增加约2个对数值，产生突变的耐药细胞的危险性增加5%95%。第六页，共六十六页。新辅助化疗依据 实验研究发现肿瘤2cm，腋窝淋巴结转移危险性60%，远处转移危险性50%；C3H乳腺癌模型中，原发灶切除24小时后，转移灶生长加速；肿瘤体积越大，耐药细胞数越多。 第七页，共六十六页。新辅助化疗优点NCT可缩小肿瘤，增加保乳手术的时机；NCT可

4、降低临床分期和/或病理分期；NCT可消灭或抑制微转移灶,防止或降低术后复发、转移,提高患者的生存率和生存时间； NCT可作为直接的抗癌药物体内药敏实验；NCT可防止耐药细胞株的形成；第八页，共六十六页。新辅助化疗缺点假设NCT无效,由于手术治疗时间的推延,可使某些原本可经手术切除的肿瘤变为不能切除。可使肿瘤的真正病理分期变得模糊不清,而影响肿瘤的临床分期、治疗以及疗效的评价。戏剧般的临床反响可能会造成某些预后因素信息的丧失,如淋巴结状况与肿瘤大小, 有可能导致治疗不当,如施行并不适宜的保守治疗,或使某些不适合保守手术治疗的患者接受了保守手术治疗。第九页，共六十六页。新辅助化疗缺点NCT仅能使局

5、部患者的长期OS和RFS或DFS延长。对LABC患者，NCT治疗降期后行保乳术后，随着术后时间的延长，局部复发率有可能增高 。第十页，共六十六页。新辅助化疗禁忌症第十一页，共六十六页。新辅助化疗适应症第十二页，共六十六页。第十三页，共六十六页。第十四页，共六十六页。术前新辅助化疗方面NCCN 2007年在2006年上所做的修改指南认为列为术后辅助治疗的方案同样可以用于术前新辅助治疗。在辅助治疗中对于HER2阳性的病人加上trastuzumab可以增加疗效。 不少术前化疗方案正在研究中。术前的新辅助治疗慢慢成为热点! 说明：根本按照NCCN相对 2.2006旧版的2007.1新版的Summary

6、 of the Breast Cancer Guidelines Updates翻译而来第十五页，共六十六页。新辅助化疗的实践新辅助化疗方案新辅助化疗疗程新辅助化疗具体应用新辅助化疗本卷须知第十六页，共六十六页。新辅助化疗方案第十七页，共六十六页。新辅助化疗方案第十八页，共六十六页。新辅助化疗方案第十九页，共六十六页。新辅助化疗方案第二十页，共六十六页。新辅助化疗本卷须知第二十一页，共六十六页。新辅助化疗疗程46周期第二十二页，共六十六页。第二十三页，共六十六页。新辅助化疗具体应用乳腺癌单药疗效乳腺癌经典新辅助化疗方案乳腺癌常用新辅助化疗方案第二十四页，共六十六页。乳腺癌单药化疗有效率 Fir

7、st-Line Second-Line环磷酰胺 22 - 34% 25%甲氨喋呤 23 -34% 18%氟尿嘧啶 10 - 26% 10-22%阿霉素40 - 50%32 - 36%表阿霉素52 - 68% 28%紫杉醇 29 - 63%19 - 57%多西紫杉醇47 - 65%39 - 58% 卡培他滨 25% 20 - 27%吉西他滨 23 - 37%13 - 41%去甲长春花碱40 - 44%17 - 36%曲妥珠单抗 15 - 44%41 - 56%第二十五页，共六十六页。确定新辅助化疗方案的经典临床试验NSABP B-18 TAX 301NSABP B-27第二十六页，共六十六页。N

8、SABP B-18 蒽环类阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研究 1988年10月17日至1993年4月30日。1523例I期T1-3、N0-1、M0乳腺癌患者。新辅助化疗方案AC = 阿霉素 60 mg/m2 ,D1 、 环磷酰胺 600 mg/m2 ,D1第二十七页，共六十六页。NSABP B-18 方案ACx 4手术手术ACx 4I期B CFisher B, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol,1998,16(8)

9、:2672-2685. 第二十八页，共六十六页。NSABP B-18 5年、9年随访结果5年随访的结果新辅助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。1两组的DFS和OS没有显著性差异。2cCR与cPR和cNR比DFS 明显提高，但OS提高不显著。腋淋巴结阴性的比例87%显著高于术后化疗组。3pCR的患者中，DFS和OS与pINV、cPR和cNR相比都有显著的提高。 9年随访的结果1 cCR与cPR和cNR的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002，2 pCR的预后最好，NR最差。第二十九

10、页，共六十六页。NSABP B-18 结论1临床I期和期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。2术前化疗能增加保乳手术的时机。3术前化疗达pCR的患者能显著提高DFS和OS 。4肿瘤对术前化疗的反响可以用作预测患者预后的指标。第三十页，共六十六页。TAX 301方案紫杉类泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研究 1988年10月17日至1993年4月30日。162例局部晚期T3，T4或N2乳腺癌患者 新辅助化疗方案CVAP = 环磷酰胺 1000 mg/m2 、阿霉素 50 mg/m2、 长春新碱 1.5 mg/m2、氢化可的松40mg5天)TAT =多西紫杉醇 100mg/m2第三十一页，共六十

11、六页。 TAX 301方案TAT x 4局部晚期的乳腺癌患者随机 化TAT x 4 CVAP x 4所有化疗无效的患者，接受4个周期的TAT化疗 CVAPx 4 有效无效N=102 N=145 2003年 第26届圣安东尼奥乳腺癌大会 Hutcheon et al第三十二页，共六十六页。TAX 301 65个月随访结果在接受8周期化疗患者中，结果发现：TAT组与CVAP组临床有效率分别为94%、64%(p=0.001)，病理CR率分别为34、16%(P0.04)。中位随访67月，TAT组与CVAP组的生存率分别为93%、78%(P0.04)，死亡病例数分别为4例、12例。 第三十三页，共六十六

12、页。TAX 301-结论该研究第1次证明了加TAT新辅助化疗可显著提高病理CR率。证明了加TAT新辅助化疗可显著提高5年生存率！第三十四页，共六十六页。NSABP B-27 蒽环类紫杉类AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究 1995年2000年，2411例可手术的乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为3组。 术前AC 4 手术(Group I) 术前AC 4 T 4 手术(Group II), 术前AC 4 手术 术后T 4 (Group III). 新辅助化疗方案TXT = 多西紫杉醇 100mg/m2AC = 阿霉素 60 mg/m2、 环磷酰胺 600 mg/m2第三十五页，共六十六

13、页。NSABP B-27 方案TXTx 4ACx 4手术Bear HD, Anderson S J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2022-27. Epub 2006 Apr 第三十六页，共六十六页。pCR Group I 12.8%; II 26.1%; III 14.3%各治疗组间OSP=.53-.56和DFS P=.06没有区别。Group II 较Group I 减少RFS 。Group II /III较 Group I 显著减少局部复发， P= .0014 pCR vs Non-pCR:显著改善DFS和OS,P=.0001。无论那一个治疗组，pCR的DF

14、S都显著优于Non-pCR, P.00000001淋巴结状态可以预测DFS和OS，且与治疗后是否pCR无关。NSABP B-27 68.5个月随访结果第三十七页，共六十六页。NSABP B-27 结论新辅助化疗获得pCR的患者，其DFSHR为0.45，P0.01和OSHR为0.33，P P every 3 weeksAC vsAC - P every 3 weeksAC - P or A - P - Cevery 3weeksvsAC - P or A - P - Cevery 2 weeksDAC vs FAC every 3 weeksSuperior ArmAC - PAC - PAC

15、- P or A - P - C every 2 weeksDACDFS Hazard Ratio0.83(P = .0098)0.83(P = 0.008)0.74(P = .01)0.68(P = .0002)Death Hazard Ratio0.82(P = .0098)NS0.69(P = .013)0.76(P = .049)A, doxorubicin; C, cyclophosphamide; D, docetaxel; F, 5-fluorouracil; P, paclitaxel; DFS, disease-free survival; NS, not significa

16、nt. P values based upon Cox model.紫杉类在乳腺癌辅助治疗中的地位第四十三页，共六十六页。紫杉类和蒽环类序贯为优紫杉类和蒽环类序贯应用有更高的病理缓解率24%pCR和30%的淋巴结转阴 Minton SE, , et al: sequential doxorubicin and docetaxel Breast Cancer Res Treat ,2001,69:300 (abstr 514). 第四十四页，共六十六页。紫杉类和蒽环类剂量密集方案为优紫杉醇与蒽环类药的剂量密集方案优于传统的3周方案。剂量密集疗法有较高的pCR率 。Untch M, et al:

17、Dose-dense sequential epirubicin-paclitaxel Proc Am Soc Clin Oncol,2002,21:34a (abstr 133) 第四十五页，共六十六页。紫杉类和蒽环类周疗法为优紫杉类和蒽环类周疗法优于3周疗法pCR率28%比13.7%Green MC, et al: Weekly (wkly) paclitaxel (P) followed by FAC. Proc Am Soc Clin Oncol, 2002,21:35a 第四十六页，共六十六页。国内常用新辅助化疗方案北京上海天津其他第四十七页，共六十六页。欧阳涛 北京大学临床肿瘤学院

18、CEFci方案或CTFci方案李金锋,欧阳涛,王天峰,解云涛,林本耀. 局部进展期及较大乳腺癌的保乳治疗J. 中华外科杂志,2005,(15). 第四十八页，共六十六页。CEFci方案5-FU, 200 mg/m2, d1d28采用锁骨下静脉穿刺置管,便携式微型输注泵持续小剂量静滴给药;CTX, 500 mg/m2, d1、d8;(静滴)EPI, 50mg mg/m2, d1、d8, (静滴) 28 d为1周期化疗时间为18周期,平均37个周期。第四十九页，共六十六页。CTFci方案5-FU, 200 mg/m2, d1d28采用锁骨下静脉穿刺置管,便携式微型输注泵持续小剂量静滴给药;CTX,

19、 500 mg/m2, d1、d8;(静滴)THP, 35mg mg/m2, d1、d8, (静滴) 28 d为1周期化疗时间为18周期,平均37个周期。第五十页，共六十六页。沈坤炜、邵志敏、沈镇宙 复旦大学附属肿瘤医院NE方案陈灿铭,沈坤炜,. 长春瑞滨和表阿霉素联合新辅助化疗方案治疗局部晚期乳腺癌的临床研究J. 中华外科杂志,2006,(11). 第五十一页，共六十六页。NE方案NVB, 25 mg/m2, d1、d8, 静脉推注 ;EPI, 60 mg/m2, d1，(静脉推注 ) 21 d为1周期化疗时间为3周期第五十二页，共六十六页。乳腺癌治疗指南2006天津医科大学附属肿瘤医院乳腺

20、肿瘤防治研究中心新辅助化疗, 选用蒽环类首选和紫杉类方案，对蒽环类或紫杉类无效或不能手术的，可尝试诺维本铂类或诺维本希罗达等的方案。新辅助化疗治疗周期不少于3-4个周期。第五十三页，共六十六页。乳腺癌 新辅助化疗 小结目前“标准新辅助化疗方案紫杉类药物+蒽环类为根底的方案但约有30%的患者无效第五十四页，共六十六页。蒽环类耐药乳腺癌新辅助化疗方案 X-RT方案 M. F. et al. Paper presented at:41th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology,2005,Orlando, Florida

21、. Abstract 698. 第五十五页，共六十六页。X-RT方案放疗200cGy/d 5w total dose 50Gy，X 850mg/m2 bid orally d114，q3w for 2 cycles。入组24例患者，炎性乳腺癌占21%；2例排除，18例75%手术治疗，4例未能手术。肿块平均缩小33%，4例到达pCR17% 第五十六页，共六十六页。联合靶向治疗的新辅助化疗第五十七页，共六十六页。Her-2/neu Her-2/neuC-erbB2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 大约2530%的乳腺癌病人伴有Her-2/neu的过度表达。 Her-2过度表达的乳腺癌患者生存期短，并对某些化疗药物耐药。 第五十八页，共六十六页。BrUOG研究 2003-2004年48例可手术或局部晚期乳腺癌入选L. M. Ries,et al. Neoadjuvant q4week carboplatin and weekly paclitaxel + trastuzumab :,ASCO 2005 Abstract 759 第五十