普外科急腹症

1、普外科急腹症普外科急腹症第1页急腹症定义急腹症：是指腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理改变，而产生以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应临床表现。急性腹痛是急腹症常见临床表现。普外科急腹症第2页腹部解剖四区（经过肚脐作一水平线和一垂直线）。九分法（肋弓下缘连线和两髂前上棘连线为两条平行线，左右髂前上棘与腹中线连线中点为两条垂直线）。普外科急腹症第3页腹痛机制 1、真性内脏痛：内脏传入神经末梢受到刺激，多是消化道平滑肌痉挛、强烈收缩，突然扩张，强烈化学刺激等所致，而刀割、钳夹或烧灼等并不引发内脏痛觉，是一个来自受累脏器定位含糊弥漫性痛。迷走神经受刺激出现恶心、呕吐、脉缓、血压下降等

2、症状。 2、体性痛又称为体壁痛是体壁内面（包含腹膜）受刺激引发尖锐局部明确痛感。牵拉腹膜或肠系膜及炎症、化学、物理性刺激均可引发疼痛。 3、牵扯痛是因为病变器官与牵扯痛部位（皮肤）含有同一脊髓节段神经纤维分布。通畅胃、十二指肠、肝、胆胰腺牵扯痛在上腹部，空肠、回肠、横结肠牵扯痛局限于脐周，而降结肠、乙状结肠、直肠牵扯痛多位于耻骨上区域。普外科急腹症第4页急腹症病因和分类（一）、炎性疾病1、急性胆囊炎：表现为突发右上腹猛烈疼痛，常间歇性加剧，并向右肩背部放射伴寒战、发烧、恶心、呕吐、腹胀等。血常规见白细胞增多、核左移。查体莫非氏征阳性。右上腹有显著压痛和肌担心。1/3患者可触及肿大胆囊，40-5

3、0患者可出现黄疸。2、急性胰腺炎：水肿型症状轻，最多见，主动保守治疗有效。出血坏死型病情为重，死亡率高。现主张包含手术在内个体化治疗。以饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动为诱因，尤其是胆源性胰腺炎占主要表现为急性中上腹痛，常阵发性加剧并向左腰背部放射，常伴发烧、恶心、呕吐，体检见腹胀、肌担心。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）测定对诊疗有主要意义，但排除其它可能引发血尿淀粉酶升高疾病，如胃十二指肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等。3、急性梗阻性化脓性胆管炎：表现右上腹痛、寒战、发烧、黄疸等；出现休克或精神症状时，死亡率高。治疗标准是急诊手术解除胆道梗阻，降低胆道压力，并通

4、畅引流。4、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对常有发烧、恶心、呕吐。白细胞计数增多，且中性粒细胞分数增加。体检：腹部压痛集中于麦氏点，后位阑尾时腰大肌征常为阳性。需注意老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无显著肌担心。普外科急腹症第5页（二）、器官破裂或穿孔性疾病：1、消化性溃疡急性穿孔：病程可分为三期：第一阶段为化学刺激期，胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜，腹膜刺激征显著。第二阶段为化学反应期，因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中和了胃酸，腹痛反而减轻，极易忽略而延误手术时机。第三阶段为化脓感染期，通常病情为重，死亡率高。腹部平片可见膈下游离气体，有利于诊疗。2、胃癌急性穿孔：年纪超

5、出40岁，全身情况差，显著消瘦，曾呕吐咖啡色胃内容物，穿孔前疼痛不规律，顽固性腹痛，口服碱性药品无效者，应诊疗。3、急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡、外伤等原因所致，多见于肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病等，应注意与急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、认为妊娠破裂相判别。普外科急腹症第6页(三)、梗阻或绞窄性疾病1、胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石均可引发右上腹或右季肋部疼痛，伴发烧或黄疸等表现，是因结石梗阻了胆道引流，继发感染等所致。急诊手术目标在于解除梗阻、通畅引流、消除病灶。2、急性肠梗阻：临床常见，依病情可分为机械性、麻痹性、血运行三种。依肠管局部病理

6、改变又可区分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。机械性肠梗阻最常见，确诊后须深入判断单纯性和绞窄性，并明确病因（粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等）。普外科急腹症第7页3、腹腔脏器急性扭转：胃、大网膜、脾、卵巢等、均可发生急性扭转，但均少见。胃扭转多因胃周韧带先天性过长而松弛，或因胃膈肌相关病变（如溃疡、肿瘤、炎症）造成胃周韧带受牵拉所致。病人常突发上腹部间歇性或连续性疼痛，伴平频繁干呕，常出现全身衰竭，胃管难以进入胃腔，体检左上腹可触及扩张性肿块。X线腹部平片示左上腹两个或一个液平，常见术式为胃复位、减压后行胃造瘘术、胃固定术等。合并食管裂孔疝或创伤性膈疝者应行膈疝修补术。

7、普外科急腹症第8页（四）、腹腔脏器破裂出血性疾病 腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致，都有类似急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白降低、休克等有外伤史者应注意肝、脾等实质性脏器破裂出血。有肝区痛、消瘦等表现者，应考虑肝癌破裂出血。生育年纪妇女应注意意外妊娠破裂可能。普外科急腹症第9页(五)、腹腔血管性病变1、肠系膜上动脉栓塞：栓子多来自于心血管系统，如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎、心梗后等形成血栓，少数因动脉硬化所致。腹痛常突然发作，呈连续性并阵法性加剧。体检可见腹胀，压痛显著，范围较广。肠管缺血坏死后可有显著腹膜刺

8、激征。治疗标准，应主动手术探查。2、腹主动脉瘤：最常见原因为动脉粥样硬化。其破裂出血死亡率极高。约有70出血破入后腹膜，25破入游离腹腔。其经典症状是急性腹痛、腰背痛，快速发生休克。唯一有效治疗方案是快速手术治疗，有效地控制瘤体近心端，并做对应外科处置。普外科急腹症第10页（六）其它疾病腹外脏器疾病和全身性疾病 一些胸部疾病，肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、一些原因造成溶血表现为急性腹痛，应注意判别。普外科急腹症第11页五、急腹症诊疗（一）病史采集 1、性别和年纪：胆道和肠道先天性疾病多见于婴幼儿。肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻多见

9、于幼儿，急性胃十二直肠穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎多见于青状年。胆囊炎、胆石病、消化道癌以中、老年多见。异位妊娠以育龄妇女常见。2、发病诱因及既往史 急性胰腺炎、胆绞痛常与暴饮暴食、情绪改变等相关。肠道叠与饮食突变相关，嵌顿性疝多与腹内压增高相关。胃十二直肠穿孔常有多年慢性胃病史，胆道蛔虫和蛔虫性肠梗阻常有呕吐蛔虫史。普外科急腹症第12页3、发病特点 腹痛部位与对应区域脏器病变关系亲密。腹痛性质具主要诊疗价值。阵发性腹痛为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胃肠、胆道、输尿管等，绞痛为其中最猛烈者。连续性腹痛多因急性炎症、胀气、缺血、出血或肿瘤侵润。刀割样腹痛是化学性腹膜炎特点，如胃十二直肠穿孔、急性出

10、血性坏死性胰腺炎等。胆道蛔虫病表现为钻顶样疼痛。一些腹外疾病如大叶性肺炎、急性心包炎、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。牵涉痛含有主要诊疗意义，如胆绞痛时右肩背部放射痛。急性阑尾炎早期腹痛在胃区或脐周，渐转移至右下腹。急性胰腺炎时腹痛常向左腰背部放射痛。1/3胃十二直肠溃疡穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出现肩部痛。输尿管结石绞痛常向腹股沟会阴部、大腿内侧放射。肝脓肿会因膈肌受刺激可出现右侧肩部痛。普外科急腹症第13页4、急性腹痛与伴随症状关系 急性腹痛伴腹胀、呕吐、肛门停顿排气排便，提醒肠梗阻。腹痛伴血便提醒肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成等。腹痛伴血尿

11、，多为泌尿系结石。急性腹痛伴腹泻，多为急性胃肠炎、细菌性疾病、急性阑尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴寒战、发烧，多为胆道系统炎症、腹腔脏器脓肿等。5、其它育龄期女性出现急性腹痛时，应问询月经及婚育史。停经1-2月出现腹痛、失血表现，应考虑异位妊娠破裂。卵巢滤泡或黄体破裂表现为腹痛和失血。普外科急腹症第14页（二）体格检验1、普通检验 通常看病人营养状态有没有显著改变，如晚期肿瘤、结核、肠伤寒、肝脓肿等营养状态较差。急腹症病人通畅为急性病容，表情痛苦。希氏面容（表情痛苦，面色灰白，两眼无神，额部冷汗，眼球凹陷，两颧突出，鼻尖峭立）常为急性弥漫性腹膜炎表现。但体质弱、反应差病人，尤其老年人，或晚期急

12、性弥漫性腹膜炎，或胃十二直肠溃疡穿孔早期休克反应期，病人可能腹痛不显著或自觉减轻，应引发警觉。腹腔炎症性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定体位，如侧卧蜷曲，以减轻腹膜刺激。阵发性绞痛患者则坐卧不宁，辗转反侧。皮肤、巩膜苍白见于贫血、休克肿瘤等消耗性疾病及内出血。黄疸多见于肝脏、胆道、胰腺疾病。黄疸伴腹痛、高热、休克、昏迷是急性梗阻性胆管炎表现。普外科急腹症第15页2、腹部检验是诊疗外科急腹诊主要步骤。按视、触、叩、听次序。视诊：腹部弥漫性膨大见于胃肠道梗阻，尤其是低位性梗阻。或肠麻痹、腹膜炎晚期。表现为全腹对称性膨胀。不足腹部膨隆可见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝或股疝。胆囊肿大时可表现

13、为右上腹随呼吸运动梨型肿块。中上腹膨隆，可见于急性胃扩张。舟状腹见胃十二直肠溃疡穿孔早期。急性腹膜炎时腹式呼吸减弱或消失，胃蠕动波由剑突下开始，向右下方移动，最终消失于幽门区，而幽门梗阻时则相反。小肠蠕动波由左上腹向右下腹移动，而一旦出现肠型及肠蠕动波则多提醒肠梗阻。普外科急腹症第16页触诊应由无疼痛处开始，逐步移向痛处，并由浅入深逐层触诊。压痛、反跳痛、肌担心是腹膜炎主要体征，不足或弥漫性代表腹膜炎程度与范围。随病情改变，压痛、反跳痛、和肌担心会发生对应改变。急性胃肠穿孔时，胃肠内容物流入腹腔刺激腹膜，引发化学性腹膜炎，腹壁常成板样硬。胰腺位置深在，炎症时腹肌担心普通为轻度至中度。通常，细菌

14、性腹膜炎时腹肌担心最显著，其次是阿米巴性，血性腹膜炎肌担心较轻。但年老体弱者，尤其合并重度毒血症时肌担心通常不显著。另外腹部脂肪厚而松弛，或腹肌不发达者，肌担心亦不显著，此点需引发重视。胃肠穿孔早期腹膜炎体征局限，继而转为全腹弥漫性膜炎，但仍以穿孔处压痛最显著。应注意对比查体过程中腹部触痛特点。急性腹膜炎患者常拒按，而慢性铅中毒而喜按。触诊时发觉包快应注意其部位、大小、硬度、活动度、边界、表面情况、压痛反应等。炎症性包快多有显著压痛，恶性包快表面不光滑，多无压痛，囊性包快触软，表面光滑或有波动感。源于大网膜、肠系膜、胃肠肿块多活动良好，而肝、胰腺和腹膜后肿物多不能活动。普外科急腹症第17页叩诊

15、：应从无疼痛处开始，用力要均匀。叩痛见于腹膜炎症。叩诊呈鼓音，提醒胃肠胀气或气腹。叩诊呈浊音或实音提醒腹内有肿块或积血、积液。腹腔内积液超出500ml时，移动性浊音（+）。肝浊音界缩小或消失可见于胃肠道穿孔、严重腹胀或肺气肿病人。听诊：闻及震水音提醒胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张等。肠鸣音亢进，或伴有气过水声或金属音，多为机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失，见于麻痹性肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔或坏死。闻及血管杂音提醒腹内血管病变。直肠指检：指套带粘液及血液可能为肠套叠、直肠癌和肠炎。触痛显著或有波动感提醒盆腔积脓或积血。宫颈举痛饱满，后穹窿穿刺抽出不凝血时，应疑异位妊娠破裂。普外科急腹症第18

16、页（三）试验室检验1、血液学检验 红细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量等有利于诊疗肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血性疾病。白细胞计数有利于了解机体抗感染反应能力，升高可见于泌尿生殖系统、消化系统等炎症。另外，各种损伤如闭合性腹外伤等，白细胞计数也可增多。重度感染可见中性粒细胞核左移，但极重度感染，如粟粒性结核、败血症等中性粒细胞可降低。血糖测定可发觉急性胰腺炎时血糖暂时性升高。血电解质检验及血气分析有利于判断机体水、电解质代谢状态和酸碱平衡情况。普外科急腹症第19页2、尿液、粪便检验 血尿提醒急性肾炎、泌尿系结石。若发生于外伤后提醒泌尿系损伤可能。白细胞增多或展现为脓细胞，则表明泌尿系感染可能

17、。尿卟啉阳性见于卟啉症，常见间歇性发病，表现为猛烈腹痛。粪便内带鲜红色血，提醒下消化道（尤其直肠、肛门）出血，柏油样便提醒上消化道出血，脓血便伴腹痛多为细菌性或阿米巴痢疾。3、腹腔穿刺液检验 穿刺液为血液，应置于管内观察，若快速凝固，可能是误穿血管所致；若为不凝血。则提醒腹腔内出血。但需注意，腹腔内大量活动性出血时亦常很快凝固。黄色或黄绿色混浊无臭液体多为胃十二直肠溃疡穿孔或小肠穿孔，而恶臭混浊液体多为大肠穿孔或合并产气杆菌感染。胆汁样液体多来自胆道或十二指肠，抽出血性腹水多为重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管病变等。普外科急腹症第20页4、腹腔灌洗液检验 含有主要诊疗价值。普外科急腹症第21页（四）影像学检验 X线、腹部超声、CT等检验。血管造影