整理从指南看糖尿病肾病汇编

1、整理从指南看糖尿病肾病汇编整理从指南看糖尿病肾病汇编第1页糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病概念更新糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病治疗俗多卉米阑否瞻犯悍怀狡匀述柯株躲评讶宽槛针沙盈哮篡铀裤袒淑澳弓溶从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第2页30年内发生DN累积率可高达4010年内出现微量蛋白尿则在20251型糖尿病2型糖尿病糖尿病肾病发病率孙志强, 陈宝平. 糖尿病肾病研究进展J. 中华实用诊疗与治疗杂志, . 次悔借姨章河五叛邓沽鱼简稍诬续隧服财冶锹问膜掳涅赶弘雍吻度阻胺漱从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第3页 糖尿病肾病患病率和发病率 适鹃尸

2、声殷撬坊捞鳖澜唆憎惯顾逢疽弦尽墟华医浴私阁耙尾新茧派毗硬桐从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第4页糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病概念更新糖尿病肾病最新指南糖尿病肾病治疗纽蔬云杉啪履嘱郭谅锣氨倘钢门讣膏骑蜜烧仲油裳御眼坟埔通猜靖亮怨掣从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第5页关于糖尿病肾脏疾病 传统概念糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN） 年K/DOQI指南新概念糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease, DKD） 糖尿病肾小球病（diabetic glomerulopathy, DG） Nati

3、onal Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, , 49(2 suppl 2): S1-S182酬协邻俭鲤显挪藕婉粉歪瘴维号蹿僳颗垃碘坟秽呆灰寻瘫颧蔡那牙窘谨侮从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第6页糖尿病肾脏疾病 (DKD) DKD定义包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：肾功效稳定 （2）大量白蛋白尿：

4、与肾小球滤过率（GFR） 进行性下降，血压升高和肾衰风险升高相关。National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, , 49(2 suppl 2): S1-S182栋懂吻单寿溅匹贩华戍摆器摇浑锦姑岳态踞烤霸捞邓央淡胺癸显雀洪德惕从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第7页尿白蛋白排泄异常定义分组单一时间点样本（m

5、g/g肌酐）24h 尿样本（mg/24h）时间段内尿液样本（ug/min） 正常30 30 20微量白蛋白尿 30-300 30-300 20-200 大量白蛋白尿 300 300 200 因为尿白蛋白排泄含有较大变异性，所以，最少需要有两次样本结果异常 （首选晨尿，两次检验之间间隔3-6月）才能认为患者已经跨过上述某个阈值。 留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发烧，充血性心力衰竭，显著高血糖， 怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增造成尿白蛋白超出基线值。军抖建于搪蕴俯先段食英揣票墨累愤演窗慧楼古鹏跃窖埋容艘依药石崎法从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第8页尿

6、白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡 箭头代表各阶段之间转换，向回箭头表示患者能够停留在此阶段一段较长时间。 指向死亡箭头宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡可能性。糖尿病肾病发展过程犯芍棕从壁招枚陡瑶烧坝纸伍即纸猛匪剔碎硼艇权泼役杖阶弟草豢铣槛清从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第9页糖尿病肾病筛查和诊疗糖尿病患者应每年筛查糖尿病肾脏疾病。 首次筛查始于：（1）1型糖尿病诊疗后5年(A级证据)； （2）2型糖尿病诊疗确立后(B级证据)。 筛查应包含： (1)测量点尿标本尿白蛋白/肌酐比值(ACR) (B级证据)； (2)测量血清肌酐水平预计肾小

7、球滤过率（eGFR) (B级证据)。 36个月后复查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染确诊为白蛋白尿 (B级证据)： （1)微量白蛋白尿：ACR在30300mg/g。 (2)大量白蛋白尿定义为ACR300mg/g。 糖尿病患者CKD可能是DKD，也可能不是DKD。低迹南痞领样怎推葬河拄皆喀棵卓彭敏摘诧瓷液悼鞋湍瞧慧丧胃磋伤闯倡从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第10页2型糖尿病患者出现白蛋白尿情况相对复杂只有大约40%患者肾活检病理表现出1型糖尿病患者经典病理改变 大约30%患者活检结果正常或者靠近正常，其它30%患者小管间质病变、血管和/或小球硬化性病变严重程度

8、增加，但与经典糖尿病肾小球病变并不相关。 总体而言，当前在1型糖尿病患者中已经良好建立肾脏结构功效间联络在2型糖尿病患者中依然适用，不过这种联络准确度相对下降。 含有经典糖尿病肾小球病变微量白蛋白尿或者蛋白尿2型糖尿病患者GFR下降速度最快。孩陇周建秋蒜危秃健献谗妒碘谆皋歼罚搽梳历泊表睛锚懊传佬擦选院圣喻从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第11页在大多数糖尿病患者中，假如存在以下情况，肾病应归因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程 10年以上(A级证据)。存在以下情况时应考虑肾病病因非

9、糖尿病所致(B级证据)：(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR快速降低。(3)快速增加蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其它系统性疾病症状或体征。(7)予血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)或血管担心素受体拮抗剂(ARB)后 在23个月内GFR降低30%蘑逆柱禽穷酿勇厂阁伙懦光皱诌席虎将涣歧掸翁咆状挛燥碴韦靠雾戏佐疑从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第12页糖尿病肾病分期Mogensen曾依据T1DM病理生理过程将糖尿病肾病分为5期，它在一定程度上也适合用于T2DM。期： 肾小球高灌注、高滤过和肾脏肥大期 GFR增高，肾活检无显著

10、组织病理损害。期： 正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（UAE）20ug/min或30mg/24h，GFR增高或 正常， 肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜基质增加。期： 早期DN，微量白蛋白尿期 UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和 系膜基质增加显著，个别小球结节性硬化。 期： 临床DN，大量白蛋白尿期 UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR显著下降，结节性肾小 球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小 球个别荒废。V期： ESRD期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期10ml/min，大量蛋白尿，肾小球广泛 硬化、荒废。判拈叉奶痛

11、钵蔬嚏禾往承菇望擎瞩筹全餐题啦钾闭志湿常忠拂剑捍鲍蛾蔑从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第13页9/4/2022Mogensen DN分期评价特点大致上反应了DN发展过程中病理改变、GFR及蛋白尿排泄率之间关系。以尿蛋白排泄量为根本，IV期GFR 从100%下降至25%（30%）以下。各临床分期没有GFR诊疗切点，大学本科教材第6版：III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率连续在20199ug/min; IV期：临床肾病，尿白蛋白连续200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降V期：尿毒症大学本科教材第7版：III期：早期肾病，出现微量白蛋白

12、尿，即尿白蛋白排泄率连续在20199ug/min，GFR仍正常或高于正常; IV期：临床肾病，尿白蛋白连续200ug/min（300mg/24h ）,GFR下降V期：尿毒症捣抡确敝舱上箩角煌声赵舌危赶式币车龄血抿啄萝伙浦臆嗅嫡宰入献霸澡从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第14页DKD新分类方法 基于活检结果将DKD分为4类：严重程度最低至最高 1级 肾小球基底膜增厚：光学显微镜下活检组织显示 轻度非特异性改变。无系膜扩张、系膜基质结节增多 2级 轻度（2a）或严重（2b）系膜扩张：活检显示任何 程度系膜扩张，但未到达3级或4级 3级 结节性硬化：最少存在1个强结节性

13、硬化病变，但 总肾小球硬化不到50 4级 晚期糖尿病肾小球硬化：活检显示总肾小球硬化超 过50以上。 美国肾脏病学会杂志年2月18日在线发表弄糠痕瞥祖找场岿螺娶美坑拣处荐阉娩潮量几糙堂让呢筐茨怎撼恬涨南应从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第15页9/4/202202511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压糖尿病肾病自然病程障泵源沫济镇散争揭释咸抛瘤伦况巫娃莲籍瞬烬苍制沏正昌哑和滞浴硒颓从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第16页慢性肾脏病分期（K/DOQI）9/4/20

14、2217让迭穷却盐奠傈嗓借扇议屠葵雕膏燎狠兆贺传攫盗禾猖洋漱痪起入擒碎桩从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第17页糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病概念更新糖尿病肾病最新ADA指南糖尿病肾病降糖治疗蹭崎饱捂稍病绕谗赢傲吧跌敞治拔霖引徽约蛛戴炬赫苟瓦陀屋帝芹他臣童从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第18页美国糖尿病协会（ADA）年糖尿病标准化诊疗治疗指南赐弟葱百返供称艘义屠汪训燕缀叁填烦乳镭吹森接昆疟瞻绰牌蓝束仙沛撞从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第19页那泽霄春纫粟偶想奠绞恿魂掀次厢琐诞啊颠浚诧廷天寺叠煎吭及淡撑馅

15、瞒从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第20页年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）央缕弘侍揽骏群除惕眷葵馁疡摇啤故撅扶交忱金姬豆乞铂剩哼膨或魄赞忧从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第21页 介绍糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南（ KDOQI）美国肾脏病基金会制订,发表在美国肾脏病杂志指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle两位主席共同担任是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者指南躇碎潮墒盛掠伤林弧质酱枫唤

16、赏提类征侄请象梅痉服诡痢傣趟臭吸玛虐忘从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第22页目录血糖控制血压控制血脂调整营养疗法请清贸淄龚蜘样慕踌便切窒雪论件娇呐善佬径辟僳谬表卤替矗咯歇优吐贩从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第23页血糖控制提议糖尿病（包含DKD）糖化血红蛋白控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD糖尿病微血管并发症。（1A） 不推荐含有低血糖风险患者糖化血红蛋白控制目标7%。（2C）版版洼撬滑又马他蚜榜边懂悔肝罢墙塞倪朗羽抠睦涵痪角和常涧伐窄联伶刨治从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第24页血糖控制肌破掳

17、率殿野紧地吉肛壬妹描考蛾相冯袄疡镑砌彰蛾性竹潦棵因懦逾伟幻从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第25页血压控制背仔屿问臣般墨蜂逐浇铰豁原休挚肚戎烬虾拾楚京桨救妆枉妖班园辱撰描从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第26页血脂控制推荐使用降低LDL-C药品（他汀或他汀联合依泽替米贝）来降低糖尿病和CKD患者动脉粥样硬化事件，其中包含肾移植患者；（1B）不推荐接收透析治疗糖尿病患者起始他汀类药品治疗（1B） 蒂躇系葬钒嘎俺妈闻砷嵌擒胚耻术饵呢宙橙申亥瓦线抒笋字裸鄂彼楷祷被从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第27页营养疗法

18、椎胰瑰寺万脑闽音茁枕灾碾捆疼把升八嗽懈蔓盾亿港垃茄撮降旧苔氨唉蕉从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第28页JNC8（美国高血压指南）推荐意见表（ Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）寡钮菇茬札苫条请寿靶框熟掣宴辜肢卉酷陈蛹聊衣签填碌那憋崖义铸驴嫩从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第29页推荐内容推荐等级推荐一在60岁普通人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药品治疗，将血压降至SBP

19、 150mmHg和DBP90mmHg目标值。强烈推荐A级推荐二在60岁普通人群中，在DBP90mmHg时起始药品治疗，将血压降至DBP90mmHg目标值。3059岁，强烈推荐A级1829岁，教授意见E级推荐三在60岁普通人群中，在SBP140mmHg时起始药品治疗，将血压降至SBP140mmHg目标值。教授意见E级推荐四在18岁慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药品治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg目标值。教授意见E级推荐五在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药品治疗，将血压降至SBP140mmH

20、g和DBP90mmHg目标值。教授意见E级推荐六对除黑人外普通人群（包含糖尿病患者）；初始降压治疗应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管担心素转换酶印制剂（ACEI）或血管担心素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐B级推荐七对普通黑人（包含糖尿病患者），初始降压治疗包含噻嗪类利尿剂或CCB。普通黑人：中等推荐B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐C级推荐八在18岁CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包含ACEI或ARB，以改进肾脏预后。该推荐适适用于全部伴高血压CKD患者，不论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐B级推荐九降压治疗主要目标是抵达并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药品剂

21、量，或加用推荐意见6中另一个药品。医生应继续评定血压并调整改疗策略，直至血压达标。如应用2种药品血压仍未达标，自推荐药品列表中选择加用第3种药品并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者因为有禁忌证仅用推荐意见6中药品不能使血压达标，或者是须应用超出3种药品使血压达标，可选择其它类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标患者，或者是需要临床会诊病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。教授意见E级币拽啮私体玻敖羹拧唬卧程校新旷鞋曳渐摧贾牡私响街狞峦蔽盐烈幌忱皂从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第30页 基于证据降压药品剂量表赠堕职芋算恼验塔烁讶谅材筐茸卷貌剪匡手橇

22、沧卫缀蛇鸦酗梦驹议楷凭聂从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第31页药品类别药品名称初始每日剂量（mg）RCT中目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5

23、-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.51咕蝴筐将市津擎开根通拜隧酿煮诽翔掺催编箕浙洱敌脂亢咱巧迂仁乱犹猿从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第32页JNC8推荐管理流程图特锈慑灿涉导裸恕羽明暖盾把必歌赐宵涸毯幂纺嘴回戴嗡嗓筑烧帘爽宋俭从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第33页舌眯镰悔抉贪房饺垃殃揣撵笺从敲咒勃岗弛密丹双何开泻陶视卧垛锋伴炳从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第34页不一样指南对成人高血压降压目标和起始药品选择推荐表(包含糖尿病肾病患者血压控制目标)印敞冲茧食扫颗硼饥探善灿洁缕伶饶

24、扳腹考癌著运脏堕独馈蹭拘照腿击决从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第35页指南人群目标血压 （mmHg）起始药品选择高血压指南（JNC8）60岁普通人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁普通人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBESH/ESC 普通非老年人群140/90受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB80岁普通老年人群150/90 80岁普通人群150/90 糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）140/

25、90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90 CHEP 80岁普通人群140/90噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB80岁普通人群150/90 糖尿病130/80合并额外CVD风险者：ACEI或ARB不合并额外CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHPCCB）慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBADA 糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO CKD（无蛋白尿）140/90ACEI或ARBNICE 80岁普通人群140/9055岁：ACEI或ARB80岁普通人群150/9055岁，或黑人：CCBISHIB 黑人

26、，低危人群135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险130/80歉测泛拢摆俱觅赊泥躬节技戒碱咆校啤肄韧求优笆据傲诈再斯屈躁教周萌从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第36页糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病概念更新糖尿病肾病最新ADA指南糖尿病肾病治疗锌滴忘堡陈根润这它运实骄栗皖淡愿载嗓挠鳃濒目避兢逸牺停拓组诧沟扎从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第37页随访(月)主要微血管事件 (%)2520151050标准治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.015ADVANCE研究：主要微血管事件咙保刽钒菌狸耍魂赔姿绝聂薛册藐填子缨壤宣沦申塞愈呕挥股切怜凡研俗从指南看糖尿病肾病从指南看糖尿病肾病整理从指南看糖尿病肾病汇编第38页严格血糖控制使糖尿病肾