胎心监护在临床的运用

1、胎心监护在临床的运用胎心监护在临床的运用第1页 胎儿电子监护始于20世纪70年代，现已广泛应用于产前和产程中胎儿情况监测，成为监测胎儿宫内安危主要伎俩。但因为胎儿心率病理生理调整复杂性，胎心监护图复杂多样，临床实践中存在误读和误解现象。 历史与发展中国胎儿监护标准制订者-程志厚教授胎心监护在临床的运用第2页 胎心监护特点与胎儿孕周及母儿生理状态均相关系，对 于胎心监护评价应结合全部临床情况，包含孕周、有没有用药、母体状态以及胎儿情况（如有没有胎儿生长受限、有没有已知先天畸形、胎儿是否贫血以及有没有胎儿心律失常等）。影响胎心监护原因胎心监护在临床的运用第3页 胎心监护完整描述应包含对以下各项定量

2、及定性描述：1.胎心率基线2.胎心率基线变异3.加速，与胎动或宫缩关系4.周期性或偶然发生减速，与宫缩关系胎心监护描述胎心监护在临床的运用第4页 胎心率基线：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上胎心率平均值。1.正常胎心率：110160bpm2.胎心动过速：胎心率160bpm且连续10分钟3.胎心动过缓：胎心率25bpm。窄幅和波浪型属正常变异。胎心率基线变异胎心监护在临床的运用第12页胎心率变异基线变异消失基线变异降低（5bpm）变异性正常（625bpm）变异性增加（25bpm ）正弦曲线胎心监护在临床的运用第13页胎心监护在临床的运用第14页胎心监护在临床的运用第15页正常基线变异表

3、示胎儿中枢神经及植物神经系统调整功效、胎儿心脏传导功效健全、胎儿成熟发育良好、胎儿宫内尚无缺氧。基线变异意义胎心监护在临床的运用第16页1.最常见于胎儿慢性缺氧和酸中毒:过期妊娠、妊娠期高血压等2.胎儿处于睡眠状态，普通连续2040分钟3.胎儿极不成熟4. 使用中枢神经抑制药品，如麻醉药、哌替啶、安定5.胎儿心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞6.胎儿缺乏大脑皮层，如无脑儿7.硫酸镁：硫酸镁也可使胎心加速降低。基线变异降低原因胎心监护在临床的运用第17页1.频繁胎动2.急性缺氧早期基线变异增加原因胎心监护在临床的运用第18页 普通认为,正弦波特点是,在无胎动反应基础上,基线率维持在正常范围内

4、规律地波动,因如同电子学上正弦波而得名。基线胎心率稳定在110bpm160bpm之间，振幅改变普通在5bpm15bpm , 基线显得圆滑一致,连续10min 以上者才有意义。最大原因是胎儿慢性缺氧, 还有Rh 血型不合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高征、糖尿病及无脑儿等。 多数学者认为出现这种图形是一个危险信号，胎儿濒于死亡，围产儿死亡率相当高，须及时处理。 正弦心律胎心监护在临床的运用第19页正弦心律胎心监护在临床的运用第20页正弦心律胎心监护在临床的运用第21页 胎心监护完整描述应包含对以下各项定量及定性描述：1.胎心率基线2.胎心率基线变异3.加速，与胎动或宫缩关系4.周期性或偶然发生减

5、速，与宫缩关系5.胎心率模式随时间改变及趋势胎心监护描述胎心监护在临床的运用第22页 加速是指肉眼可识别显著而突然胎心率增快，多随胎动或宫缩出现，是胎儿对暂时性缺氧反应良好表现。只有心率增加15bpm，且连续时间15秒才能称之为加速。 胎心加速胎心监护在临床的运用第23页胎心监护在临床的运用第24页 胎心监护完整描述应包含对以下各项定量及定性描述：1.胎心率基线2.胎心率基线变异3.加速，与胎动或宫缩关系4.周期性或偶然发生减速，与宫缩关系5.胎心率模式随时间改变及趋势胎心监护描述胎心监护在临床的运用第25页 减速是指随宫缩时出现暂时性胎心率减慢。分为早期减速、晚期减速和变异减速。胎心减速胎心

6、监护在临床的运用第26页 早期减速(early deceleration，ED) 特点是胎心曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心曲线最低点与宫缩曲线高峰相相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm,连续时间短，恢复快。普通发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引发，不受孕妇体位及吸氧而改变。早期减速胎心监护在临床的运用第27页早期减速胎心监护在临床的运用第28页早期减速胎心监护在临床的运用第29页1.原因：胎头受到来自宫缩、骨盆、软产道等压力。2.机理:因为胎头受到产道压迫,并到达一定程度时脑血流量降低,产生暂时性局部缺氧状态,低氧抑制了交感神经功效,结果副交感神经兴奋,造成胎心率下降。3.处

7、理：不需特殊处理，可改变体位，如重复出现，下降幅度大，应做阴道检验，排除头盆不称。早期减速胎心监护在临床的运用第30页 晚期减速(late deceleration，LD) 特点是胎心减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间长。晚期减速胎心监护在临床的运用第31页晚期减速胎心监护在临床的运用第32页晚期减速胎心监护在临床的运用第33页1.原因： 宫缩过强过频、孕妇低血压、胎盘早剥等引发子宫血流量骤减，供氧不足引发。 子痫前期、子痫、过期妊娠、FGR、孕妇严重心血管疾病等伴有子宫胎盘功效减退造成胎儿慢性缺氧。晚期减速胎心监护

8、在临床的运用第34页2.机理：胎盘功效不良时,胎盘物质交换功效障碍,使胎儿血氧降低,血液氧分压下降及二氧化碳分压上升。血液中化学成份改变,刺激颈动脉窦及其它大动脉化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,结果胎儿血压暂时升高。血压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦压力感受器,引发迷走神经兴奋,于是出现心率减慢。晚期减速胎心监护在临床的运用第35页3.处理：普通认为不论下降幅度大小怎样，有时仅下降3bpm，都是胎儿缺氧最早可靠信号，下降幅度越大，胎儿缺氧越严重。 给氧，纠正不协调宫缩，尽快终止妊娠，结束分娩。晚期减速胎心监护在临床的运用第36页变异减速(variable deceleration，VD) 特

9、点是胎心加速与宫缩无固定关系，下降快速且下降幅度大,连续时间长短不一，但恢复快速。变异减速胎心监护在临床的运用第37页变异减速胎心监护在临床的运用第38页1.轻度：减速连续时间80bpm ，不论减速连续时间多久2.中度：减速波谷60秒3.重度：减速波谷60秒变异减速分类胎心监护在临床的运用第39页变异减速胎心监护在临床的运用第40页原因及机理：变异减速主要是因为第二产程脐带受压或胎头受压引发迷走神经兴奋所致。脐带受压造成胎儿低氧,氧分压下降,低氧刺激了化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,血压升高,造成压力感受器受刺激及迷走神经兴奋,胎心率下降。变异减速胎心监护在临床的运用第41页处理： 第二

10、产程出现，给氧，改变体位，严密观察，做好助产准备，若合并基线变异消失或减弱、心动过速时应马上助产。 第一产程出现，吸氧，改变体位，阴道检验排除脐带脱垂，处理无效，剖宫产终止妊娠。变异减速胎心监护在临床的运用第42页1.无负荷试验（NST）2.宫缩负荷试验 催产素激惹试验（OCT） 临产后宫缩应激试验（CST）产前电子监护胎心监护在临床的运用第43页 1.试验前12小时普通不用镇静剂，防止空腹时测定，测定时环境需平静2.取半卧位或略向左侧斜1530度以防仰卧位低血压3.胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度3cm/min。胎心监护在临床的运用第44页4.因胎儿醒睡周期为20

11、40分钟，NST常规监护时间为20分钟，20分钟为反应型，可结束，无反应，需推进胎儿，改变体位，音响刺激，进食糖水等方法后继续测定20分钟，若到达标准，可结束试验。5.胎心基线160次/分达10分钟，需测定孕妇体温及脉搏。试验方法胎心监护在临床的运用第45页胎心基线率110160bpm胎心基线变异振幅625bpm每20分钟内有2次伴胎心率加速胎动加速幅度15bpm，加速连续时间15秒反应型胎心监护在临床的运用第46页反应型胎心监护在临床的运用第47页胎心基线率110160bpm胎心基线变异减弱或消失监测2040分钟内无胎动或胎动时无胎心率加速反应经刺激后，胎心基线率无显著加速无反应型胎心监护在

12、临床的运用第48页无反应型胎心监护在临床的运用第49页胎心基线水平异常（160bpm)基线变异振幅6bpm每20分钟内仅1次伴胎心加速胎动胎心加速幅度15bpm，连续时间99胎儿在试验后1周是安全。2.无反应型：约有20胎儿预后差，包含围产期死亡、低Apgar评分、产时胎儿窘迫，处理首先刺激胎儿后复查，另外依据胎龄行OCT试验，OCT阴性24小时后复查NST，OCT阳性考虑终止妊娠。3.可疑型：需依据详细情况决定13天后复查NST或直接行OCT试验意义及处理胎心监护在临床的运用第51页1.判断标准：监护时间内，出现胎心率减速，减速幅度15bpm，连续时间15秒2.原因：绝大多数为脐带位置异常，

13、个别为脐带一过性受压所引发。多发生于羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限高危孕妇。3.发生机理：胎儿脐带受压，血流受阻，胎儿血压升高，作用于颈动脉压力感受器，反射性引发胎心率减慢。4.意义及处理：改变体位，继续观察，但胎动后出现胎心率减速提醒胎儿预后不良，临产后50将发生胎儿宫内窘迫。胎心监护在临床的运用第52页1.临产后宫缩应激试验（CST）2.催产素激惹试验（OCT）宫缩负荷试验胎心监护在临床的运用第53页1.全部高危妊娠病人临产后均需监护2.产程中出现异常情况（羊水污染、胎心异常、产程异常）3.NST无反应型或可疑适应征胎心监护在临床的运用第54页1.前置胎盘或产前出血原因不明者2.胎膜早破

14、，不希望近期分娩者3.先兆早产或有早产史4.宫颈机能不全者5.多胎妊娠或羊水过多6.疤痕子宫7.胎儿宫内已经有缺氧者禁忌症胎心监护在临床的运用第55页1.早产2.胎膜早破3.强直性宫缩或不协调宫缩4.胎儿窘迫并发症胎心监护在临床的运用第56页 试验前12小时普通不用镇静剂，防止空腹时测定，测定时环境需平静试验前测血压，试验中每10分钟测一次取半卧位或略向左侧斜1530度以防仰卧位低血压胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度3cm/min。试验方法胎心监护在临床的运用第57页诱发宫缩前连续测定基线胎心率及子宫收缩1020分钟作为对照，如宫缩已到达要求要求则无需再刺激子宫。静

15、滴缩宫素方法同引产，诱发宫缩成功标志为每10分钟内出现3次宫缩，每次连续3060秒，诱发满意宫缩后需连续监测30分钟。停顿刺激后应监护至宫缩消失及胎心恢复至刺激前水平。试验过程中出现宫缩过强、延长减速时应停顿刺激，病人左侧卧位并吸氧。试验方法胎心监护在临床的运用第58页1.阴性：两个10分钟观察阶段内各有3次宫缩连续40秒，无晚期减速出现。（有没有加速不是必要条件）2.阳性：每10分钟内3次宫缩均伴有晚期减速或整个测定时中50宫缩伴有晚期减速。3.可疑：出现变异减速，或偶发晚期减速，或胎心基线水平异常，需在24小时内重复试验。判断标准胎心监护在临床的运用第59页4.不满意：45分钟内最大剂量缩宫素静滴仍未诱发满意宫缩，或因胎动过频、母体肥胖致胎心率统