术前讨论病历讨论记录

1、术前讨论病历讨论记录术前讨论病历讨论记录第1页术前讨论统计术前讨论病历讨论记录第2页术前讨论统计: 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。讨论内容: 包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。术前讨论病历讨论记录第3页术前讨论作用能够及时发觉诊疗不足地方和治疗中可能存在问题。往往在讨论中对手术选择，病人情况改变预见等也有深入认识。经过讨论能够发挥集体智慧，能够交流经验、相互学习，把大家经验和识知都落实到治疗中,提升临床

2、技术水平。经过讨论不但能够提升医生临床工作能力，而且能培养认真负责严厉对待医疗工作态度。术前讨论病历讨论记录第4页术前讨论病历讨论记录第5页术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含: 简明病情，术前诊疗，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。术前小结术前讨论病历讨论记录第6页术前小结简明病情介绍：患者因“发觉盆腔包块一年余”入院。查体：普通状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，妇科检验：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4月大小, 无压痛，双侧附件区无压痛, 未及显著包块。 B

3、超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤术前诊疗：中医：癥瘕气滞血瘀； 西医：子宫肌瘤手术指征： 1、病史：发觉盆腔包块一年余术前讨论病历讨论记录第7页 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4月大小, 无压痛，双侧附件区无压痛, 未及显著包块。 3、辅助检验：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤手术名称及方式：经腹行子宫次全切术麻醉方式：硬膜外麻醉注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后亲密观察生命体征改变及时处理。术前病人无不适主诉，生命体征平稳，心肺听诊正常。术前讨论病历讨论记录第8页新病历书写规范补充国家卫生部网站通知，要求从年3月1日起，在全国各医疗机

4、构施行修订完善后病历书写基础规范，于年颁布病历书写基础规范(试行)(卫医发190号)同时废止。 有创诊疗操作统计常规会诊意见统计手术安全核查统计麻醉术前访视统计麻醉术后访视统计病危（重）通知书术前讨论病历讨论记录第9页有创诊疗操作统计有创诊疗操作统计：是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）统计。应该在操作完成后即刻书写。 内容包含：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名术前讨论病历讨论记录第10页-2-17-23:30 诊刮统计 今日在无菌操作行诊疗性刮宫术，常规消毒外阴

5、、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈，取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出显著组织，探宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全方面搔刮整个宫腔，宫内壁规则，刮出增厚内膜组织约10g，手术顺利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情改变。 刘冬菊术前讨论病历讨论记录第11页常规会诊意见统计常规会诊意见统计：应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。 术前讨论病历讨论记录第12页手术安全核

6、查统计手术安全核查统计：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。术前讨论病历讨论记录第13页麻醉术前访视统计麻醉术前访视统计：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉

7、医嘱、麻醉医师签字并填写日期。术前讨论病历讨论记录第14页过去，在普通病人病历内难以见到麻醉前评定，一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以符合证据要求。麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规，但未列入有法律效力文件中。新规范填补了这一盲区，确保了麻醉资料在同一病历内完整性和真实性。术前讨论病历讨论记录第15页麻醉术后访视统计麻醉术后访视统计：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字

8、并填写日期。术前讨论病历讨论记录第16页 病危（重）通知书 病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。防止了过去很多医院只对病危患者下发通知书，对病重患者不发通知书，以至于病重患者死亡后，家眷因不知病情重、对死亡无思想准备而与院方发生纠纷事情。实际上，从家眷知情同意和病情预后角度看，病重完全应该通知家眷，以确保友好医患关系，防止医疗纠纷。术前讨论病历讨论记录第17页内容包含：患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。 术前讨论病历讨论记录第18页打

9、印病历内容及要求打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应该按照本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。术前讨论病历讨论记录第19页病 历 讨 论疑难病例讨论死亡病历讨论临床教学病历讨论术前讨论病历讨论记录第20页疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计：是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内

10、容包含：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、主持人小结意见等。术前讨论病历讨论记录第21页疑难重症是指患者因患某种或各种疾病，造成或可能造成多器官功效异常，危及患者生命病例。各临床科室遇有上述患者，即刻汇报科室行政主任及医务部，由医务部负责组织相关教授进行院内疑难重症病例讨论，必要时或应患者家眷请求吸收院外教授参加。术前讨论病历讨论记录第22页疑难重症病例教授讨论程序：由经治医师汇报病例，经治主任医师陈说当前治疗方案、治疗后出现病情改变以及当前临床辅助检验结果。参会教授需对患者病历、当前病情进行全方面分析，应用我国外学术理论、专业新进展及针对病情可行性诊治方案做深入讨论。术

11、前讨论病历讨论记录第23页术前讨论病历讨论记录第24页术前讨论病历讨论记录第25页术前讨论病历讨论记录第26页死亡病例讨论统计：是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。术前讨论病历讨论记录第27页术前讨论病历讨论记录第28页术前讨论病历讨论记录第29页临床教学病历讨论临床病例讨论作用：病例讨论是理论知识、临床实践和分析思索三者结合。经过病例讨论能够加强基础知识、基础技能掌握及利用, 建立和完善正确诊疗思维,提升临床诊疗水平和理

12、论水平，培养医学生创新能力。术前讨论病历讨论记录第30页 对参加讨论学生要求复习准备讨论病例相关理论知识。查找相关疾病有代表性文件及当前进展。讲话提要及针对病例最少一个相关问题。正在住院病例由主管病床学生负责汇报病例摘要（应有比较完整临床资料如病史、体格检验、专科检验、辅助检验及诊疗经过等）。术前讨论病历讨论记录第31页病例讨论内容要求应包含疾病诊疗过程每个步骤，如：该病例临床特点、发病机制、诊疗依据、诊疗与判别诊疗、当前诊疗计划、深入治疗处理、可能预后等。问题提出：能够是一个很详细现实状况问题，也能够针对病例一个有意义假设问题。术前讨论病历讨论记录第32页病例讨论举例术前讨论病历讨论记录第3

13、3页 病例 病例摘要：病人，23岁。因“人工流产术后11天，下腹疼痛、发烧3天”于入院。病人11日前因孕6周在个体诊所行人工流产术(详细情况缺资料)，术后出血3天停顿，进食温热食品后于第6天开始又有阴道少许出血，伴右下腹隐痛，期间服用先锋霉素抗炎，但症状无显著改进。3天来腹痛逐步加重并发烧，腹泻3次/日，现全腹疼痛显著，发烧，腹泻。末次月经为1999年7月13日，平素月经规则。既往无特殊病史。未婚，有性生活史。 术前讨论病历讨论记录第34页 体检：体温38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、血压98/62 mmHg。痛苦面容，发育正常，营养中等，心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其它情况未发

14、觉异常。腹肌担心，全腹压痛及反跳痛显著，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，闭孔肌试验及腰大肌试验可疑阳性。 妇科检验：外阴正常，阴道内脓血样分泌物，臭秽，宫颈充血，举痛及摆痛显著，子宫后倾，大小正常，有压痛，活动度差，子宫右后下方可扪及边界不清包块，触痛显著。 术前讨论病历讨论记录第35页试验室检验：血常规：血红蛋白1g/L、红细胞3.91012/L、白细胞19.3109/L、中性0.93、淋巴0.37、单核0. 02、血小板154109/L。血型A型。尿常规：白细胞500/L、红细胞250 /L。尿妊娠试验阳性。 术前讨论病历讨论记录第36页学生1：人工流产中详细情况？（不详）学生2：明确病人是否

15、有消化道疾病史(如慢性阑尾炎、消化道溃疡、胆囊炎等)？（无）学生3：病人流产后是否有性交史？（无）学生4：腹痛腹泻性质及伴随症状，如恶心呕吐、呕吐物性质、阴道流血情况等。学生5：3天来治疗情况（静滴PG及甲硝唑3天）带教老师：为何要补充这些问题？（没有同学提出病人脉象、舌象！）讨论1 需要补充哪些临床资料?术前讨论病历讨论记录第37页发病时间：流产后发病可能诱因：流产、饮食临床症状：发烧、腹痛、恶心、呕吐、阴道少许出血体征：腹膜刺激征、妇科检验有阳性征辅助检验：血尿常规都有感染象、HCG（+）讨论2 病人临床特点？术前讨论病历讨论记录第38页急性盆腔炎急性阑尾炎消化道溃疡急性胃肠炎盆腔脓肿异位

16、妊娠不全流产合并感染均针对自己诊疗提出依据讨论3 初步诊疗及依据？术前讨论病历讨论记录第39页老师分析总结： 病发于人工流产术后，而且有感染征象；腹膜刺激征显著；妇检发觉右附件有包抉；血常规提醒感染严重。入院诊疗：1盆腔脓肿？2急性盆腔炎？3人流不全合并感染？ 术前讨论病历讨论记录第40页 学生：继续抗感染，用罗氏芬。B超检验、HCG定量、腹部平片剖腹探查腹部穿刺内外科会诊病重通知（无一位同学提出中医治疗问题！）讨论4 怎样处理？术前讨论病历讨论记录第41页 老师分析点评： 抗炎治疗已达72小时，病情虽无深入恶化，但脓肿较大，提议马上行手术治疗。对病人及家眷讲明病情，取得配合。术后继续抗感染，

17、有细菌培养结果则选取敏感抗生素，同时加强中医辨证治疗（内服、灌肠等）。术中情况：右输卵管卵巢脓肿11cm10cm9.5cm，子宫表面及个别结肠表面都有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分离后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发觉有积脓。行右附件切除术，术程顺利。术前讨论病历讨论记录第42页学生：需要，右下腹。老师：不要采取腹壁口，而是采取经子宫直肠窝-阴道后穹窿胶管引流，若病灶严重可用双管，为何?讨论5 腹腔是否放引流？部位选择？术前讨论病历讨论记录第43页带教老师总结： 盆腔脓肿由急性盆腔炎发展而来，是妇科常见急腹症之一，包含输卵管积脓、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿、结缔组织间隙脓肿及急性盆腔腹膜炎脓液积聚在子宫直肠窝形成包裹性脓肿。若脓肿破裂，脓液向腹腔扩散，可引发严重急性腹膜炎甚至败血症，严重者危及生命。