无痛病房建设流程及核心

1、无痛病房建设流程及核心无痛病房建设流程及核心第1页佛山市第一人民医院骨科无痛病房初步计划安排时间段会议内容参会人员讲者第一阶段(人员培训)无痛病房介绍全体辉瑞围手术期镇痛意义全体辉瑞/主任无痛病房开启会全体主任/护长/院长？护士在无痛病房中主要作用护士护长第二阶段（第2周）合理选择镇痛药品全体主任，医生炎性与骨科患者长久康复全体主任，医生病例分享及阶段性小结讨论（可行性，改良？受益点）全体主任，护长，医生护理工作对骨科病人术后康复意义护士护长患者疼痛知识培训患者护长/辉瑞第三阶段（1个月后）尤其：总结并庆贺短期获益超前镇痛在围手术期应用全体主任，医生病例分享及阶段性小结讨论（受益点）全体主任，

2、医生患者疼痛知识培训患者辉瑞/护长第四阶段每个月总结一次总结及分享宣传：微信朋友圈/媒体/学术会议全体主任，医生，护士无痛病房建设流程及核心第2页规范化疼痛关爱病房建立7步法RPM与DM确定病房名单，经市场部审核造访主任，征得科主任同意与科主任和护士长依据疼痛关爱病房疼痛管理流程、表格和工具（详细内容参见下面幻灯中详细介绍），落实为科室可执行详细执行办法科主任挂帅，护士长配合成立筹备小组，确定疼痛关爱病房项目标责任医生1人、责任护士1人召开PIM会 介绍疼痛关爱病房项目（采取市场部提供PIM会幻灯），发放疼痛关爱病房疼痛管理表格和工具对执行情况，进行定时跟进和沟通1234562个月总结一次7无

3、痛病房建设流程及核心第3页评定疼痛包含诊疗、病史、药品史、体格检验和相关辅助检验结果、疼痛评分围手术期镇痛方案标准：(1) 参考原因：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗利益风险。(2) 疼痛治疗计划制订标准：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1) 药品调整，防止突然撤药； (2) 降低术前疼痛和焦虑治疗；(3) 作为多模式镇痛组成个别之一，术前镇痛； (4) 患者及家眷教育（包含行为疼痛控制技巧等）围手术期镇痛：评定手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛：（1）用药多路径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等； （2）药品选择多

4、模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂(术前3天应用塞来昔布，术后3天内应用帕瑞昔布，随即应用塞来昔布)或对乙酰氨基酚联合应用； （3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、路径及用药时间应个体化。关注特殊人群：（1）儿童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）认知、交流有障碍者。再次评定疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。无痛病房实施流程无痛病房建设流程及核心第4页疼痛关爱病房疼痛管理流程入院疼痛评定与教育入院后8小时内术前疼痛评定与患教术前1天围术期镇痛方案制订术前当日围术期镇痛方案实施/调整围术期术后疼痛评定与患教术后当日-出院出院后镇痛方案制订和出院患教出院当日123456护士+医生疼

5、痛评定 患者教育 执行镇痛医嘱 患者教育 患者教育 患者教育护士 填写疼痛关爱病房疼痛评定表 给患者发放康复手册 制订镇痛方案 制订出院后疼痛管理方案 依据查房和护士反馈内容调整镇痛方案 填写疼痛关爱病房术后康复评定表医生标有红色星号内容：代表疼痛管理流程中关键步骤，提议必做未标红色星号内容：请结合疼痛关爱病房实际情况，酌情选择开展无痛病房建设流程及核心第5页疼痛评定疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7即重度疼痛NSAIDs(如西乐葆) 非药品治疗1（心理疏导）弱阿片类药品+ NSAIDs(如西乐葆、特耐)非药品治疗等强阿片类药品+ NSAIDs(如西乐葆、特耐) /+-辅助药

6、品2 非药品治疗等重复评定，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提升生活质量注：非药品治疗：包含患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药品治疗对不一样类型疼痛有不一样治疗效果及注意事项，应依据疾病及其进展选择不一样治疗方法。辅助药品：包含镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等术后镇痛依据三阶梯镇痛模式制订镇痛方案（图2）无痛病房建设流程及核心第6页内容介绍无痛病房关键及围术期镇痛新理念无痛病房创建背景无痛病房疼痛管理办法疼痛评定流程 疼痛处理流程无痛病房建设流程及核心第7页“无痛病房”理念由来 年JCI公布疼痛管

7、理标准年1月1日开始执行年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛教授处理提议年9月开启骨科在线网站-疼痛专区年11月COA无痛病房专刊年树立样板，进行推广年已经有近100家医院开始建立医、护、患结合疼痛管理体系无痛病房建设流程及核心第8页关于“JCI”JCI (Joint Commission International，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理最高水平。也是世界卫生组织认可认证模式。无痛病房建设流程及核心第9页JCI关于疼痛管理提议年 疼痛管理提议：降低疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一个医疗过失强调进行病人宣传教育对医务工作者进行

8、培训进行系统量化评定和再评定、监测和统计依据评定结果选择合理治疗依据治疗结果调整改疗方案出院后随访沟通全方面认识术后疼痛管理Donald M. Phillips. JAMA, July 26, ,Vol 284, No. 4无痛病房建设流程及核心第10页不容乐观术后疼痛现实状况82%患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中86%为中到极重度疼痛不一样程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛全部疼痛Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg ;97:534-4086%无痛病房建设流程及核心第11页术后疼痛是患者最关心问题1.W

9、areld CA, Anesthesiology 1995;83:109042.Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain流行病学调查57%患者认为术后疼痛是他们术前最为关注问题189%认为手术后将出现中度-重度疼痛2仅仅36%相信止疼药会解除疼痛2无痛病房建设流程及核心第12页患者对疼痛认知不足 有待提升39.3%患者对疼痛治疗方法不了解或不太了解40.2%患者疼痛时会自己尽可能忍耐63.7%患者希望从医生那取得疼痛知识83.1%患者认为家眷了解疼痛护理知识对出院后功效锻炼有很大帮助或有帮助 上海交通大学从属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 .10

10、骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况调查显示：无痛病房建设流程及核心第13页内容介绍无痛病房关键及围术期镇痛新理念无痛病房创建背景无痛病房疼痛管理办法疼痛评定流程 疼痛处理流程无痛病房建设流程及核心第14页最新镇痛理念最标准镇痛方案最全方面镇痛服务最好镇痛效果无痛病房疼痛管理新模式无痛病房建设流程及核心第15页无痛病房关键个体化、多模式、超前镇痛方案完善疼痛评定体系患者教育 (展板、患教手册)医护紧密配合规范化疼痛管理流程 疼痛评定每日按时评定疼痛统计疼痛评分3分通知医生处理治疗个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性病人教育教育患者和家人，能评定疼痛，及时汇报，配合治疗“无痛病房”就是疼痛规

11、范化管理病房，经过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛范围内无痛病房建设流程及核心第16页疼痛管理模式更新越来越多医疗工作者参加到疼痛管理过程中麻醉医师手术科室医生护士急性疼痛管理组 (APS)无痛病房要处理这种术后镇痛不完善问题，关键在于建立有效术后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。 无痛病房建设流程及核心第17页疼痛处理 五标准健康宣传教育合理评定疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，；78-81.无痛病房建设流程及核心第18页骨科疼痛处理标准和目标1.重视健康宣传教育；2.选择合理评定；3.尽早治疗疼痛；4.提倡多模式镇痛；5.

12、重视个体化镇痛。1.解除或者缓解疼痛；2.改进功效；3.降低药品不良反应；4.提升生活质量。五大标准四大目标无痛病房建设流程及核心第19页疼痛管理方法和办法这种镇痛方式当前逐步被淘汰缺点镇痛效果不确定镇痛方法不规范药品配伍不科学药量控制难度较大按需镇痛临床镇痛方式改变定时镇痛优点镇痛效果确定降低给药剂量降低副作用缺点疼痛尤其猛烈者可能还需要辅助使用其它镇痛方法无痛病房建设流程及核心第20页建立“无痛病房”获益建立无痛病房获益 降低疼痛，提升生活质量更加好康复锻炼，改进手术预后医患关系友好，提升满意度提升手术顺应性患者层面科室建设层面提升整体镇痛水平成为管理创新突破口增加科室凝聚力提升科室在行业

13、内著名度无痛病房建设流程及核心第21页内容介绍无痛病房关键及围术期镇痛新理念无痛病房创建背景无痛病房疼痛管理办法疼痛评定流程 疼痛处理流程无痛病房建设流程及核心第22页目 标1234524小时内需要解救药品3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功效锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理目标降低术后并发症6无痛病房建设流程及核心第23页医生与护士协作对病人进行疼痛评定。进行评定医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评定方法，并定时加强对临床新疼痛理念和知识学习，以适应临床工作需要医生依据疼痛评定结果和病人情况，决定疼痛治疗办法医生应对进行疼痛治疗病人定时进行评定，及时调整

14、改疗方案。经疼痛治疗仍无法控制，应请疼痛教授(麻醉科、疼痛科等)会诊无痛病房管理流程总则(一)无痛病房建设流程及核心第24页无痛病房管理流程总则(二)疼痛评定结果和疼痛治疗办法及结果等统计在病历中在疼痛治疗前，医生与患者及其家眷进行充分沟通。在制订疼痛治疗方案时充分考虑病人和家眷要求医护人员应对患者及家眷进行疼痛相关知识介绍，使患者及家眷配合并参加疼痛治疗过程无痛病房建设流程及核心第25页疼痛评定流程患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评定，今后每日对患者进行最少2次评定(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或依据医嘱进行评定，并统计在疼痛评定表中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时

15、，护士及时进行评定，汇报医生，并统计入疼痛评定表中医生依据护士评定结果，于患者入院后在体格检验时对患者进行详细疼痛评定，包含疼痛部位、性质、程度、发生频率、连续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。今后每日查房时对患者进行疼痛评定无痛病房建设流程及核心第26页疼痛评定流程对于评定疼痛评分3分患者，护士将评定结果汇报医生，由医生决定处理办法对于疼痛评定5分患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评定一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评定进行镇痛治疗患者，在治疗后护士应进行追踪评定(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，统计评定结果无痛病房建设流程及核心第27页疼痛评定

16、方法中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 ;28(1):78-81主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评定对于交流困难患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表示患者，利用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评定无痛病房建设流程及核心第28页疼痛评定注意事项在给患者进行疼痛评定是应注意： 以评定流程为准则，不但要评定患者静息状态，而且还应综合评定深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时疼痛强度，以及康复训练是疼痛强度和对睡眠影响程度等无痛病房建设流程及核心第29页护士将入院患者疼痛评定均统计于疼痛评

17、定表中表头个别于患者入院时首次疼痛评定时填写此表将作为医生制订镇痛方案基础依据无痛病房建设流程及核心第30页疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理：有效围手术期疼痛处理应包含术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生负担术前镇痛：个别患者因为原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药品对出血影响(如阿司匹林)，应换用其它药品或停顿使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不一样手术疼痛强度及疼痛连续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采取口服药品镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其它给药方式无痛病房建设流程及核心第31页疼痛处理流程医生依据患者手术类型和疼痛评定结果制订围手术期镇痛方

18、案，并连续评定患者疼痛，依据评定结果进行疼痛治疗方案调整医生为患者制订康复锻炼镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼 (包含院内和出院后)在治疗患者疼痛同时亲密关注患者心理情况，因手术疼痛可造成患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发觉患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇静安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊无痛病房建设流程及核心第32页疼痛处理流程处理方案概述：镇痛治疗方案包含：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药品、剂量、使用方法)，可能发生不良反应及处理方法，追踪评定等心理疏导包含：医患之间建立特定友好关系，听取患者详尽叙述，解答患者疑问，创造

19、轻松气氛，经过耐心疏导减轻患者心理负担无痛病房建设流程及核心第33页疼痛治疗模式疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如塞来昔布) 非药品治疗*（心理疏导）等弱阿片类药品+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)非药品治疗等强阿片类药品 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布) /+-辅助药品非药品治疗等重复评定，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提升生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 ;28(1):78-81*非药品治疗：包含患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非

20、药品治疗对不一样类型疼痛有不一样治疗效果及注意事项，应依据疾病及其进展选择不一样治疗方法辅助药品:包含镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评定无痛病房建设流程及核心第34页疼痛管理方法和办法这种镇痛方式当前逐步被淘汰缺点镇痛效果不确定镇痛方法不规范药品配伍不科学药量控制难度较大按需镇痛临床镇痛方式改变定时镇痛优点镇痛效果确定降低给药剂量降低副作用缺点疼痛尤其猛烈者可能还需要辅助使用其它镇痛方法无痛病房建设流程及核心第35页选择性COX-2抑制剂在围术期应用方案术前3天，塞来昔布 200mg，BID po；术前1小时/手术结束缝皮前,静注 帕瑞昔布 40mg术后3天，帕瑞昔布 40mg

21、BID 静注继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po 3-6周契合镇痛新模式，推进镇痛新理念从容应对围手术期镇痛需求无痛病房建设流程及核心第36页辉瑞提供完善流程和工具无痛病房患教展板患者教育卡（床边）无痛病房海报疼痛管理规范疼痛评定统计表疼痛评定尺无痛病房建设流程及核心第37页7-13分钟时出现可感知止痛作用，并于2小时内到达最大效果快久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM产品说明书特快起效，耐久镇痛无痛病房建设流程及核心第38页给药后时间(h)强效镇痛，单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg帕瑞昔布钠40mg IV(n=42)

22、吗啡4mg IV(n=42)抚慰剂(n=39)*P0.05 vs 吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 810120 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. ;31: 336-343 膝关节置换， 单次静注平均疼痛强度降低值无痛病房建设流程及核心第39页不影响血小板聚集020406080100基线给药前30min2 h4 h6 h第8天*帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)抚慰剂(n=15)酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P0.001酮洛酸vs抚慰剂Rober

23、t J. Noveck, et al. Clin Drug Invest ; 21 (7): 465-476*P=NS帕瑞昔布钠vs抚慰剂无痛病房建设流程及核心第40页胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs内窥镜可见胃十二指肠溃疡及粘膜损伤发生率 帕瑞昔布钠 40mg bid IV (n = 41)Placebo(n = 41) 酮洛芬30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、抚慰剂 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol ;38:575-580 P =NS帕瑞昔布钠vs抚慰剂 无痛病房建设流程及核心第41页塞来昔布有效抑制术后炎症反应辜晓岚，徐建国 临床麻醉学杂志.;22(1):19-21塞来昔布显著降低血清中PGE2浓度血清中PGE2浓度(pg/mL)塞来昔布组抚慰剂组P=NSP0.01一项随机、对照研究，80例骨科下肢手术患者被随机分为