糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准

1、糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第1页2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第2页3内 容Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊疗处理糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第3页4定 义Definition of DPN糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其它原因情况下，糖尿病患者出现周围神经功效障碍相关症状和(或)体征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Ne

2、uropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第4页5DPN概述渐进、隐匿过程病理改变与症状严重程度不一致危害 增加足部受伤危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性 神经病变)糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第5页6中华医学会糖尿病学分会在1991年1月12月对24,496例DM患者分析发觉神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8

3、%。DM诊疗10年内常有显著临床糖尿病周围神经病变发生，其患病与病程相关。神经功效检验发觉 60%-90% 患者有不一样程度神经病变，其中 30%-40%患者无症状。 在吸烟、年纪超出 40 岁以及血糖控制差患者中神经病变患病率更高。流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991- 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第6页7糖尿病周围神经病变分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多

4、发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性多发局灶性神经病变同时累及多个单神经神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段神经根病变引发一系列症状自主神经病变 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第7页8糖尿病周围神经病变病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPN发病原因和

5、发病机制还未完全说明主要为代谢紊乱所造成氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等本身免疫原因、维生素缺乏、遗传和环境原因等也可能相关糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第8页9Sheets MJ, King JL. JAMA 288(20) 2579-2588引发糖尿病并发症信号传导通路醛糖还原酶路径心肌病变 血栓形成白细胞黏附性增强基底介质增厚细胞生长与凋亡失调血管收缩能力改变血流紊乱细胞内高渗异常血管增生细胞功效异常与受损蛋白质功效改变基因表示改变激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性(比如：反应中间产物)蛋白激酶C路径氧化反应中间产物路径糖基化终末产物路径糖尿病周围神经病变临床诊疗规

6、范标准第9页10糖尿病周围神经病变病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第10页11病理生理改变结构改变功效异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离传导速率感觉阈值轴突转运感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集 血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第11页12周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振

7、动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功效AA/ACCA糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第12页13糖尿病周围神经病诊疗1.糖尿病病史2.周围神经病症状和体征3.简单临床检验4.神经电生理检测结果5.皮肤神经活检糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第13页14糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第14页15糖尿病周围神经病变诊疗Diagn

8、osis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展迟缓主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检验示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功效基础完好。局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第15页16糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabeti

9、c Peripheral Neuropathy症状及体征非对称性多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度连续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后到达平台期。 糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第16页17糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功

10、效异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其它自主神经症状：如体温调整和出汗异常，表现为出汗降低或不出汗，从而造成手足干燥开裂，轻易继发感染。另外，因为毛细血管缺乏本身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。 糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第17页18糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检验筛查方法痛觉：测定足部

11、对针刺所引发疼痛不一样反应温度觉：依据不一样温度改变来测定足部对温度改变感觉敏感性。压力觉：常见Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。以双足拇趾及第、第跖骨头掌面为检验部位(避开胼胝及溃疡部位)，将单丝置于检察部位压弯，连续1-2秒，在病人闭眼情况下，回答是否感觉到单丝刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉 温度觉糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第18页19检验前注意事项房间温度控制在30左右，平静且放松检验开始前患者在房间内无严寒感觉检验时请避开胼胝或溃疡处请尽可能使患者

12、说出其最真实感觉10g单纤维丝检验糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第19页20结果评判一保护性感觉正常每个部位能正确感知3次中2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中2次以上 附注：此为年国际糖尿病联盟之评判标准，而且单足3点中有1点缺失即可评判为缺失10g单纤维丝检验糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第20页21结果评判二保护性感觉正常10次检验中患者能感到8次以上保护性感觉减弱10次检验中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失10次检验中患者感到0次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上标准，建立在双足采取10点检验基础上10g单纤维丝检验糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第21页22

13、糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检验筛查方法振动觉：常见128Hz音叉进行检验。将振动128Hz音叉末端置于双足拇趾后面骨隆突处各测试3次，在病人闭眼情况下，问询能否感觉到音叉振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：依据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反应下肢深感觉功效情况。 糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第22页23糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检验神经电生理及形态学检

14、验神经电生理检验神经传导功效检验(NCV)适合用于经上述检验后高度怀疑DPN但还未确诊患者，可评定周围有髓鞘粗纤维神经传导电信号能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检验结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检验皮肤活检：为创伤性检验，多在临床研究中采取。神经活检：为创伤性检验，多在临床研究中采取。NCV糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第23页24糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检验其它诊疗和评定方法QST定量感觉检验 QST检验仪器含有各种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉

15、可评定有髓粗神经纤维功效，痛温觉可评定薄髓或无髓小细神经纤维功效 VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险主要指标糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第24页25糖尿病周围神经病变诊疗Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检验其它诊疗和评定方法神经功效评分：较详细全方面，如密歇根评分法包含一份由患者完成15个问题组成症状问卷和一份简单由医生完成足部体检量表，多用于DPN流行病学调查。脊神经根冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根冠位MRIT1加权像薄层（23mm）扫描检验

16、，有利于判别诊疗与确诊。糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第25页26糖尿病周围神经病变诊疗标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明确糖尿病病史；在诊疗糖尿病时或之后出现神经病变；临床症状和体征与DPN表现相符；以下5项检验中假如有2项或2项以上异常则诊疗为DPN： 温度觉异常；尼龙丝检验，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第26页27诊 断排除性诊疗VitB12缺

17、乏症甲减酒精中毒尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（CIDP）局部原因：肿瘤压迫、炎症糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第27页28糖尿病自主神经病变诊疗 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心脏自主神经病变当前尚无统一诊疗标准检验项目包含心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(连续握拳3min测血压)、体位性血压改变测定、24h动态血压监测、频谱分析等。其它糖尿病自主神经病变当前尚无统一诊疗标准，主要依据对应临床症状和特点及功效检验进行临床诊疗，多为排他性诊疗。糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第28

18、页29糖尿病周围神经病变预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定时进行筛查及病情评价全部患者应该在诊疗为糖尿病后最少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症患者，应该每隔3-6个月进行复查糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第29页30糖尿病周围神经病变治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对因治疗：主动控制高血糖是防治DPN最根本和最主要伎俩血糖控制神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如-硫辛酸改进微循环：如前列

19、腺素E2改进代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其它：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛治疗治疗次序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药品阿片类止痛药等糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第30页31糖尿病周围神经病变治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖2型糖尿病患者视网膜病变、肾脏病变以及可能神经病变经过降低血糖水平而有所改进，微血管并发症总发生率降低2 5 % ，感觉神经功效减退相对危险度( R R ) 降低4 0 %即使良好血糖控制也并不能完全改进神经功效严格血糖控制易引发严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最正确血糖控制速度非常必要糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第31页32糖尿病周围神经病变治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神经修复神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长过程，如轴突变性修复最长需要18个月经过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂合成，刺激轴突再生、促进神经修复 常见药如甲钴胺糖尿病周围神经病变临床诊疗规范标准第32页33糖尿病周围神经病变治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuro