肿瘤病理诊断

1、肿瘤病理诊断肿瘤病理诊断第1页主要内容第一节 概述第二节 肿瘤病理学诊疗分类第三节 肿瘤病理学诊疗常见技术及应用第四节 肿瘤病理学诊疗临床应用范例肿瘤病理诊断第2页一、肿瘤病理学诊疗发展历程二、病理学诊疗在肿瘤诊疗中作用三、病理学诊疗不足 四、肿瘤命名及分类五、肿瘤病理分级和分期第一节 概 述肿瘤病理诊断第3页一、肿瘤病理学诊疗发展历程解剖学意大利解剖学家 18世纪中叶 器官（大致）病理学 德国病理学家 19世纪中叶 组织（细胞）病理学 德国物理学家 20世纪30年代 超微结构病理学 奥地利医学家 20世纪50年代 免疫病理学 分子生物学 20世纪70年代 分子病理学肿瘤病理诊断第4页伴随医学

2、技术发展，现在肿瘤病理学诊疗已趋向于MICM综合诊疗- 形态学（morphology,M） 病理诊疗基础和标准，是精华 免疫学（immunology,I） 病理诊疗及判别诊疗伎俩 细胞遗传学（cytogenetics,C） 病因学诊疗前提 分子生物学（Molecule biology，M） 病理诊疗发展方向 -肿瘤病理学发展肿瘤病理诊断第5页二、病理诊疗在肿瘤诊疗中作用主要作用有：明确疾病性质；判断肿瘤起源；对肿瘤进行组织学分类、分型；评价肿瘤恶性程度或分化程度；确定术后肿瘤病理分期；确定有没有肿瘤复发、转移；为个体化治疗及靶向药品选择提供依据；为肿瘤患者提供预后信息；肿瘤病理诊断第6页常规病

3、理诊疗流程肿瘤病理诊断第7页病理诊疗工作流程手术切除或活检标本接收、固定取材、包埋切片、染色、封片组织学阅片免疫组化/分子生物学综合诊疗外科或肿瘤医生医生/技术人员医生/技术人员技术人员病理医生医生和技术人员病理医生技术相关原因人员相关原因病理诊疗不足正确病理诊疗是病理医生和病理技术员集体劳动和智慧结晶影响病理诊疗原因肿瘤病理诊断第8页三、病理诊疗不足技术方面：标本固定正确及时；组织处理流程合理；制片质量到达要求；特染及免疫组化操作规范人员方面：标本获取（临床医生、病理医生）适当；病理医生经验和水平等使得病理诊疗有主观性和经验性疾病本身：疾病是发展改变，有疾病只有在一定阶段才显示含有诊疗意义特

4、征性改变，而镜下改变则是静止于某一时刻画面，只反应疾病某一阶段病理改变，有不足。检验本身：病理检验属于抽样检验（送检/取材/切片）有时不能代表整个病变（穿刺/镜检组织等），含有片面性准确病理诊疗需要详细病史和临床资料，有时还需结合免疫组化、超微结构、细胞遗传学和分子生物学特征等。暂时不能明确诊疗需要随访观察。肿瘤病理诊断第9页1、肿瘤概念致瘤原因克隆性增生肿瘤正常细胞局部组织、细胞在致瘤因子作用下，在基因水平上失去正常调控而致相对无限制增生，形成肿块特点：异常增生新生物，相对无限制性生长，失去成熟分化 能力，与机体需要不相适应良性肿瘤分化好，生长迟缓，不易复发，对机体影响小恶性肿瘤生长快速，浸

5、润生长，易复发和转移，对机体危害大四、肿瘤分类与命名肿瘤病理诊断第10页肿瘤分类：依据肿瘤特征及其对机体影响和危害：良性、交界性和恶性依据组织学分化方向：上皮、间叶依据病因、组织分化、病理形态和肿瘤发展阶段等分类依据临床、IHC表型和分子遗传学改变分类2、肿瘤分类及命名肿瘤病理诊断第11页 良、恶性肿瘤区分 肿瘤异型性（Atypia）概念：差异肿瘤组织 起源正常组织任何肿瘤组织不论在细胞形态上或组织结构上都与其起源正常组织有不一样程度差异，这种差异称肿瘤异型性其决定肿瘤性质，异型性大肿瘤恶性程度高异型性表现为-结构异型性；细胞异型性；核异型性-肿瘤分类及命名肿瘤病理诊断第12页-结构异型结构异

6、型：肿瘤失去正常结构，细胞排列紊乱，数目增多，无极性-肿瘤分类及命名肿瘤病理诊断第13页肿瘤组织异型性-细胞异型 细胞异型性：肿瘤细胞大小、形态不一致，可见瘤巨细胞。 分化好瘤细胞异型性小，分化差异型性大-肿瘤分类及命名肿瘤病理诊断第14页肿瘤组织异型性-核异型性 大 、多、怪、粗、深、病理性核分裂-肿瘤分类及命名核异型性：核大深染，染色质粗糙，核浆比增大，核仁大， 多核及病理性核分裂像。 良性肿瘤异型性小，恶性肿瘤异型性大肿瘤病理诊断第15页 良、恶性肿瘤区分良性肿瘤恶性肿瘤细胞分化及异型核分裂生长方式与周围组织关系包膜及边界生长速度继发改变复发与转移对机体影响分化好、异型性小无/少外生性，

7、膨胀性推挤性常有包膜，界清较慢出血坏死及钙化少见无/极少较少分化差、异型性大多/病理性核分裂侵袭性（浸润性）破坏性无包膜、界不清快/短期快速生长出血坏死/溃烂常见常见较大，甚至危及生命-肿瘤分类与命名肿瘤病理诊断第16页 良性肿瘤普通称为“瘤”部位+组织起源+“瘤” 如：背部脂肪瘤 部位+形态+“瘤” 如：皮肤乳头状瘤 部位+形态+组织起源+“瘤” 如：卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 交界性肿瘤肿瘤命名：定义:介于良性与恶性之间一类肿瘤命名：在原有良性名称前加“交界性” 肿瘤命名 标准：肿瘤性质、组织起源、发生部位及特殊形态-肿瘤分类与命名肿瘤病理诊断第17页 恶性肿瘤命名 上皮组织起源-癌（carc

8、inoma） 部位+组织起源+癌 如：皮肤鳞状细胞癌 间叶组织起源-肉瘤(sarcoma) 部位+组织起源+肉瘤 如：皮下纤维肉瘤 幼稚组织起源-母细胞瘤 部位+（组织起源）+母细胞瘤 如：肾母细胞瘤，腹膜后神经母细胞瘤 其它沿用或习惯名称 如:恶性畸胎瘤/Ewings tumor/精原细胞瘤转移性肿瘤命名： 转移部位+转移性+组织起源 如：肝转移性腺癌 -肿瘤分类与命名肿瘤病理诊断第18页 1、分级（Grading）：目标：确定肿瘤恶性程度，为临床治疗和预后判断提供依据标准：按肿瘤分化程度、异型性、核分裂数和类型等方法：多采取3级分级法， 也有4级法或2级法五、肿瘤病理分级和分期腺癌分级 ：

9、 高分化 中分化 低分化肿瘤病理诊断第19页-肿瘤分级与分期 2.分期（staging)目标：评定肿瘤扩散程度，制订治疗方案、评价疗效、 判断预后及医师之间信息交流 方法：TNM分期法【美国癌症联合会（AJCC）制订】标准：肿瘤部位；肿瘤大小以及数目； 淋巴结受侵情况；远处转移。 T:（tumor）原发瘤大小、浸润深度、范围、邻近器官 累及（1-4） N:（lymph node）有没有局部淋巴结转移（0-3） M:（metastasis）有没有远处转移（0-1）不一样肿瘤TNM分期详细标准，由各专业会议协定 不一样TNM组合，代表不一样期别肿瘤病理诊断第20页第二节 肿瘤病理学诊疗分类肿瘤组织

10、病理学诊疗： 指活检或切除组织，经过组织处理、浸蜡包埋、切片 镜下观察作出诊疗。 最理想诊疗方法。肿瘤细胞病理学诊疗： 依据脱落细胞学、穿刺细胞学以及外周血涂片检验 而作出诊疗。 可靠性不能等同于组织病理学诊疗。肿瘤病理诊断第21页获取标本方法标本处理肿瘤大致形态观察制片类型和适用范围病理诊疗汇报书病理会诊一、肿瘤组织病理学诊疗肿瘤病理诊断第22页1、获取标本方法-标本类型穿刺活检（core needle biopsy） 钳取活检（bite biopsy） 切开活检（incisional biopsy）切除活检（excisional biopsy） 2、标本处理-标本固定 标本固定是病理诊疗前

11、提和基础。 离体后半小时内固定 固定液：10中性缓冲福尔马林 固定液体积：组织/固定液为1/5-10 固定时间：648小时（穿透能力1mm/h） 较大标本还应剖开后再固定-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第23页3、标本大致观察 部位：不一样肿瘤有其特定好发部位 数目：多少不一大小：取决与肿瘤性质、生长时间和部位，有些肿 瘤体积是判断良恶性主要指标（如GIST）颜色：取决与肿瘤组织细胞及其代谢产物颜色- 脂肪瘤、血管瘤、黑色素瘤、绿色瘤 如变性、出血、坏死可改变原有颜色质地：取决与肿瘤组织及间质成份多少-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第24页肿瘤形状及生长方式：对识别肿瘤良恶性意义重大 良性：膨

12、胀性、境界清楚生长慢；恶性：浸润性、生长快-肿瘤组织病理学检验肿瘤生长方式、发生部位、组织起源和肿瘤良恶性亲密相关 肿瘤病理诊断第25页4、病理切片类型和适用范围常规石蜡切片： 是最常见制片方法。普通需要2天完成。 优点：取材全方面，质量稳定，结构清楚。 适合用于各种标本组织学检验。快速石蜡切片： 经过加热或微波方法降低组织处理时间， 适合用于小标本快速诊疗。 不宜进行免疫组化和分子病理等深入检验。-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第26页冷冻切片：新鲜组织，用恒冷切片机制作切片，30分钟完成汇报。常见于术中手术方案选择。 只能作为参考性意见，最终以常规石蜡切为准。 适应证：确定病变性质，决定手

13、术方案肿瘤/非肿瘤，良性/恶性/交界性肿瘤；了解肿瘤播散情况，是否侵犯邻近组织，有没有区域淋巴结转移。确定手术切缘有没有肿瘤浸润。确定切除组织印片：将可疑病变组织与玻片接触，制成印片染色后观察，属细胞学诊疗，常与冷冻切片同用，提升术中诊疗确实诊率，也可作为无法进行冷冻切片时应急办法。-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第27页5、病理诊疗汇报 病理学诊疗汇报书（病理诊疗汇报）是关于疾病诊疗主要医学文书应由含有执业资格注册主治医师以上（含主治医师）病理医师签发低年资病理科住院医、进修医师和非病理学专业医师不得签署病理学诊疗汇报书当包括医、患间医疗争议时，相关病理学诊疗汇报含有法律意义-临床技术操作规

14、范病理学分册 第一章第四条-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第28页病理汇报基础内容（1）患者基础信息：（2）肉眼和显微镜所见：（3）其它相关检验结果：（4）附注、补充说明或讨论：（5）提议：-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第29页 病理汇报解读因为病理诊疗有主观性、经验性、片面性和不足等原因，依据病理医生对病理诊疗把握程度病理诊疗分以下几个形式：（1）明确或基础明确诊疗：基础明确病理诊疗是指病变性质已明确，病理确诊或基础确诊病例，临床可按其进行诊治，假如有误病理医生应负责。 （2）不能完全必定或有所保留诊疗：指因为各种原因，不易判定病变性质，尤其对那些仅具备个别诊疗标准病变常以此诊疗形式表述，

15、在诊疗前加上不一样含义修饰词，此时临床医生应依据自己掌握实际情况结合病理诊疗，作出诊疗和治疗；或者再深入检验或观察。（3）描述性诊疗：送检组织不能满足诊疗要求，病理医生只能进行描述。这么诊疗多数对临床帮助很小，还需要深入检验确诊。-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第30页病理会诊 病理学诊疗十分主要，常有讨论和会诊需求。 病理会诊可在病理诊疗汇报书签发前和签发后。 病理会诊包含 个人会诊（personal consultation）是因为未能明确病理诊疗或病理医师意见不统一，患者或临床医师要求会诊； 医院会诊（institutional consultation）是病人转院治疗时，需要新单位病理

16、医师复查原有病理切片并给出汇报。 会诊咨询意见仅供初诊病理医师参考-肿瘤组织病理学检验肿瘤病理诊断第31页二、肿瘤细胞病理学检验1、常见方法、涂片制作及应用脱落细胞学检验：适合用于宫颈刮片、痰、各种内镜 刷片、胸水、腹水、尿液、乳头溢液等。 细针穿刺细胞学检验：适合用于内镜检验不能到达、 又不能进行脱落细胞检验一些器官或肿瘤。 浅表肿瘤直接穿刺，深部肿瘤超声或X线引导下穿刺。标本制作：取材后马上涂片，厚薄均匀，涂片干燥前马上置于95%乙醇或乙醇乙醚混合液固定15分钟染色方法有巴氏（Papanicoloau）法，瑞氏（Wright）法、吉姆萨（Giemsa）法和HE法等 肿瘤病理诊断第32页2、

17、细胞病理学诊疗基础内容：同组织病理，注明涂片制作及染色方法诊疗汇报基础分类（1）直接表述性诊疗：依据形态学观察实际情况，作出诊疗。包含必定性诊疗、意向性诊疗、描述性诊疗、无法作出细胞学诊疗（2）The Bethesda System（简称TBS）汇报系统：用于宫颈细胞学诊疗或甲状腺细针穿刺细胞学诊（3）间接分级性诊疗： 三级法：分阳性、可疑和阴性。 巴氏法：分为恶性、高度可疑恶性、可疑恶性、 非经典性和阴性五级。-肿瘤细胞病理学检验肿瘤病理诊断第33页3、细胞病理学汇报解读 细胞病理学诊疗作为诊疗病理学主要分支，在疾病诊治上含有与组织病理学相同主要地位和作用，不允许出现差错和对检验结果任意解读

18、。 WHO提议使用直接表述性诊疗汇报模式，弃用巴氏五级法和三级法等数字式分级诊疗方式。 对于特殊类别检验则推荐使用对应汇报系统，比如宫颈细胞学和甲状腺细针穿刺细胞学使用各自TBS汇报系统。-肿瘤细胞病理学检验肿瘤病理诊断第34页4、细胞病理学检验优点和不足优点：取材方便，损伤小；所需设备简单；操作、 制片和检验过程快速；易于推广和重复检验。 对难以获取组织进行病理诊疗病例，细胞学诊疗含有主要价值。是一个理想肿瘤筛查及普查方法不足：假阴性：受取材等原因影响，普通有10左右假阴性 所以，细胞学检验阴性不代表没有肿瘤。假阳性：在非恶性肿瘤患者标本中查见恶性细胞。假 阳性率1%。所以细胞学诊疗应亲密结

19、合临床可靠性较组织病理学诊疗差，不能显示肿瘤确切部位-肿瘤细胞病理学检验肿瘤病理诊断第35页一、组织化学技术及应用二、免疫组织化学技术及应用三、细胞遗传学和分子生物学技术四、流式细胞术五、电子显微镜技术六、图像分析技术七、生物信息学第三节 肿瘤病理学诊疗常见技术及应用肿瘤病理诊断第36页-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 一、组织化学技术及应用组织化学（histochemistry）技术又称特殊染色 是应用一些能与细胞内化学成份特异结合显色试剂 原位显示病变细胞特殊化学成份（蛋白、核酸、糖类和脂类等）。常见特染有：PAS染色、网状纤维染色、淀粉染色、 抗酸染色、脂肪染色、黏液染色、六胺银染色等。用

20、途：帮助诊疗。如抗酸杆菌、真菌检测等在诊疗结核、真菌感染方面有较主要意义；PAS可显示腺泡状软组织肉瘤细胞质内结晶。肿瘤病理诊断第37页血管周细胞瘤网染腺泡状软组织肉瘤 PAS染色特殊染色-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第38页二、免疫组织化学技术及应用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）技术是利用抗原-抗体特异性结合原理，用已知抗体或抗原检测和定位组织中待测物质一个技术。1、优点：特异性强、敏感性高、定位准确，将形态、功效和代谢亲密结合一起。是病理诊疗中最主要、必不可少常规技术。2、抗体选择： 多克隆抗体：敏感性高，但非特异性交叉反应较多 单克隆抗体：

21、抗原特异性强，但敏感性较低 当前使用兔源性单克隆抗体敏感性高-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第39页3、检测方法：链霉亲和素生物素（LSAB）法；葡聚糖 聚合物（LDP）法；两步LDP法（En Vision法），4、不足：没有绝对特异抗体，一个抗原可在各种肿瘤中表示；相当数量肿瘤缺乏特异抗原表示；个别肿瘤因分化极低不表示相关抗原；有时不一样抗体滴度有不一样阳性结果；内源性生物素可造成假阳性；不一样试验室间结果不一定完全一致；定性检验，还不能进行定量分析 试验室质量控制和规范化正确技术操作是免疫组化结果可靠前提及保障-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第40页5、免疫组化应用

22、辅助肿瘤分类；内分泌肿瘤功效检测，确定诊疗及功效分类；辅助判定病变性质；发觉微小转移灶，寻找转移性肿瘤原发灶；辅助肿瘤分期：判断肿瘤是原位还是浸润，有没有血管、淋巴管侵犯与肿瘤分期亲密相关；指导治疗和预后：与预后相关标识：类固醇激素受体：ER、PR、AR等表示预后好；肿瘤基因标识：癌基因HER-2表示预后差；细胞增殖标识：如Ki-67、PCNA等高表示提醒肿瘤生长快。靶向治疗标识：HER-2、CD20、CD117、EGFR、Kras、BRAF基因等-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第41页PRER52岁 F 纵隔淋巴结肿大-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第42页老年女性肺

23、部包块-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第43页三、细胞遗传学和分子生物学技术细胞遗传学与分子病理学诊疗在增加肿瘤诊疗准确性、指导肿瘤治疗及预后评定中含有主要意义。1、核型分析（karyotype analysis）细胞遗传学常见分析方法，用形态学方法研究染色体数目及结构异常，是肿瘤诊疗一个辅助方法。需要新鲜组织2、荧光原位杂交（FISH）用荧光素标识已知DNA探针与组织切片上肿瘤组织杂交，在荧光显微镜下观察，显示与其对应染色体某个区段或整条染色体。适合用于染色体易位、缺失和扩增检测，对肿瘤确诊和治疗有主要意义。新鲜组织/石蜡切片。缺点：荧光易淬灭，不能长久保留。3、比色原位杂交（C

24、ISH）用酶代替荧光检测，在保持肿瘤结构和细胞学特点下分析染色体改变。最常见于基因扩增。 优点：不需要荧光显微镜、摄影设备和分析软件，且价格更低廉，组织切片能长久保留。 缺点：敏感性不如FISH法。-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第44页4、比较基因组杂交（CGH）将消减杂交、荧光原位杂交相结合，检测DNA序列拷贝数变异并将其定位在染色体上方法。优点：仅需微量肿瘤细胞DNA，一次试验就可对整个基因组中全部遗传物质异常进行分析。可用新鲜标本、石蜡包埋标本甚至福尔马林固定标本。缺点：对缺失检出需由其它方法加以证实，对结构重排不能检出。灵敏度和分辨率有待提升5、Southern印迹杂交（

25、Southern blot hybridization）是进行基因组DNA特定序列定位通用方法。在DNA图谱分析及PCR产物分析等方面有主要价值。优点：检测抗原受体基因全部重排。缺点：操作复杂、费时6、聚合酶链反应（PCR）是指在DNA聚合酶催化下，以母链DNA为模板，体外复制出与母链模板DNA互补子链DNA过程。假如提取肿瘤细胞中mRNA，经反转录酶作用，合成cDNA，再以此为模板进行聚合酶链反应，称为反转录PCR(RT-PCR)。优点：技术操作简便、快速、敏感性高，已作为常规分子生物学检测方法，广泛应用于肿瘤诊疗、治疗及预后判断。-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第45页7、生物

26、芯片技术（biochip）：是多年发展起来高新技术，按生物芯片上样品储存不一样类型信息，可分为：基因芯片：在临床上可用于肿瘤诊疗、筛查及抗肿瘤药品选择；蛋白质芯片：在临床上可用于肿瘤诊疗、筛查及抗肿瘤药品选择；组织芯片：是将数十个至数百个小组织片排列在载体上而成组织微阵列。是一个高通量、大样本以及快速分子水平分析工具。8、DNA单链构象多态性技术 （SSCP）是一个基于单链DNA构象差异来检测点突变方法。广泛用于肿瘤诊疗和研究9、DNA测序技术（DNA sequencing）能可靠地检测出发生点突变DNA核苷酸。第二代测序技术经过捕捉新合成末端标识来确定DNA序列。比新一代测序平台通量更高、速

27、度更加快。能够开展全基因表示图谱分析，临床医师能够经过全基因组图谱，了解肿瘤患者整体遗传信息，对诊疗、治疗和用药提供指导性意见。-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第46页 四、流式细胞术（flow cytometry） 用流式细胞仪进行快速细胞定量分析和分类新技术优点：速度快，准确性和灵敏性高，可同时测定68个参数。缺点：新鲜组织细胞悬液。应用： 分析肿瘤细胞增殖周期，评定肿瘤生物学行为； 分析细胞增殖与凋亡； 分析细胞分化、辅助良恶性判别； 肿瘤相关基因定量分析，为预后判断提供依据； 多药耐药基因产物定量，为化疗药品选择提供依据； 肿瘤疗效监测，残余肿瘤细胞检测判定肿瘤有没有复发。

28、-肿瘤病理学诊疗常见技术及应用 肿瘤病理诊断第47页五、电子显微镜技术（electron microscopy）是病理诊疗和研究基础技术。能清楚显示细胞微细结构。用于疾病病因和发病机制研究，及诊疗和判别诊疗。六、图像分析技术（image analysis）利用图像分析仪或图像分析系统，客观地测量组织特征。主要用于核形态参数测定（包含细胞核直径、周长、面积和体积）、DNA倍体测定和定量分析，有时还可辅助肿瘤病理学分级和预后判断。七、生物信息学（bioinformatics）是由人类基因组计划发展而产生一门新兴交叉学科。包括生物学、数学和计算机科学，包含癌症基因组学、癌症转录组学、蛋白质组学、常见癌症数据库资源（包含癌症基因组计划和美国人类基因组资源）等 -病理学诊疗常见技术及应用肿瘤病理诊断第48页第四节 病理学诊疗临床应用范例 MICM多学科病理诊疗在恶性肿瘤中应用一、乳腺癌组织形态学特征组织学类型：组织学分级及核分级：脉管浸润情况：局部淋巴结及全身各脏器转移情况pTNM分期 传统形态病理学诊疗没有纳入可影响患者预后及治疗方案选择生物学指标，存在一定不足。肿瘤病理诊断第49页肿瘤病理诊断第50页二、乳腺癌免疫病理学检测1.雌、孕激素受体检测：75%乳腺癌细胞表示ER、PR 免疫组化是检测ER、PR最正确方法 判定结