消除艾梅乙工作专班制度汇编手册修订版艾滋病梅毒乙肝

PAGEPAGE2一、孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝首诊免费检测制度 3二、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及其所生儿童病例评审制度 3三、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童转介管理制度 4四、艾滋病、梅毒和乙肝感染阳性病例随访制度 4五、消除艾滋病梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导、培训制度 5六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目的物资管理制度 6七、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇分娩应急制度 6八、艾滋病感染孕产妇权益保护制度 8九、艾梅乙感染孕产妇安全助产制度 8十、项目信息收集、管理与质控制度 10十一、项目信息安全制度 10十二、人民医院消除三病母婴传播营造无医疗歧视制度 11十三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播维权工作制度（试行） 13十四、HIV感染孕产妇及家庭关怀与支持制度（试行） 13十五、市妇幼保健院反艾滋病歧视制度（试行） 15十六、促进HIV感染者和社会组织参与消除艾梅乙母婴传播工作制度（试行） 16十七、家庭暴力报告制度 17十八、侵害未成年人案件强制报告制度 18十九、实验室质量与安全管理制度 21二十、实验室生物安全管理制度 22二十一、试剂耗材管理制度 28二十二、仪器设备管理制度 30二十三、信息网络管理制度 32二十四、隐私信息保护制度 35二十五、医疗废弃物管理制度 36一、孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝首诊免费检测制度1、所有提供孕产期保健服务的医疗保健机构要为首诊孕产妇提供一次免费的艾滋病、梅毒和乙肝检测服务。2、在孕期门诊、婚检门诊、孕前门诊、生殖科门诊以及新生儿科、产科住院部等公共场所落实项目政策宣传。4、落实检测关口前移，提倡孕期及孕早期检测，将婚前医学检查、优生健康检查等重点人群进行艾滋病、梅毒和乙肝免费检测。5、加强HIV初筛实验建设，提供HIV快速检测条件。对孕期未接受艾滋病检测的临产孕妇，应由助产机构产科医师开具化验单急诊送检，检验科同时采用两种不同的快速检测试剂进行检测，及时将检测结果反馈至产科。6、检验科要建立阳性结果报告制度。建立孕产妇免费检测登记，指定专人将结果直接反馈给相关科室，以便医生对其进一步诊治，避免漏诊和延误阻断时间。7、首诊医疗保健机构应为艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童提供干预服务，不能推诿病人。二、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及其所生儿童病例评审制度1、医务科组织开展感染病例的评审，不断改进服务措施。（/死产）的暴漏儿童个案开展评审。3、评审时间：对感染艾滋病孕产妇病例及感染艾滋病、梅毒和乙肝儿童病例发生一例评审一例，每季度一次。4、评审内容：院内组织妇产科、儿科、感染科、检验科、项目信息员、孕产保健及儿童保健等相关科室人员参加，应结合病史、危险因素接触史，明确感染原因、传播途径，找出感染的可能影响因素，从项目管理、知识技能、人员设备等各方面提出教训和改进意见。5、感染艾滋病、梅毒和乙肝病例评审工作要严格执行保密的原则、少数服从多数的原则、评审结论不作为医疗事故鉴定依据的原则。三、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童转介管理制度1、医务人员在转介时填写《人民医院阳性个案转介卡》，在转介服务中严格遵守保密原则，不得暴露转介对象的个人信息。2、分娩后出院的感染孕产妇和感染孕产妇所生的新生儿出院后转入我院所属辖区妇幼保健机构。婚前、孕前保健中的未孕艾滋病感染妇女、艾滋病感染孕产妇人工终止妊娠后转入居住地，由辖区内疾病预防控制机构进行管理。3、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇及所生儿童在治疗期间，如发生本机构不能处理的疾病等，上报至辖区内妇幼保健机构，原则应由专人陪同护送，及时转介到具备处理能力的医疗卫生机构。4、梅毒感染孕产妇出院后需要继续治疗的转介感染科门诊或者辖区妇幼保健机构完成治疗疗程；艾滋病、梅毒感染孕产妇新生儿因病情需要转入新生儿科，产科需要填写转介卡将母亲孕期治疗、监测情况告知新生儿科。四、艾滋病、梅毒和乙肝感染阳性病例随访制度1、艾滋病感染孕产妇，病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数等需送疾控检482、对梅毒感染孕产妇及梅毒检测单阳孕产妇进行1个疗程的规范治疗后，每月需要进行1次非梅毒螺旋体血清学试验定量检测，必要时再次治疗。对先天梅毒明确诊断的儿童要及时给予治疗;对未能明确诊断的儿童，出院后需告知到辖区妇幼保健机构进行定期随访和监测。34122、3针乙肝疫苗接种，辖区进行后续管理。5e五、消除艾滋病梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导、培训制度1、医院应当结合婚前保健、孕前保健、孕产期保健、青少年保健等医疗保健服务内容，组织相应科室，进入社区、学校，开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的健康教育和咨询指导，提高大众和育龄妇女及其家庭，特别是孕产妇对预防母婴传播的认知，促进健康行为。2、医院制作预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的宣传栏、张贴宣传3、医院科室将项目规范服务质量纳入科室医疗质量分析会，落实持4、医院要定期开展院内项目知识全员培训，各科室执行科内项目知识拓展培训;积极分派各科室业务骨干参加省级、市级项目培训。六、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目的物资管理制度1、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资，不得挪作他用，免费发放的物资不得收费。2、医院要配备项目要求的检测干预服务设备、试剂、耗材、药品，3七、艾滋病、梅毒和乙肝感染孕产妇分娩应急制度1、摸清孕产妇检测情况：对孕晚期孕妇进行产前检查时，要详细询问病史，对具有高危行为的或孕期检查超过6个月的孕妇要再次进行HIV抗体、梅毒和乙肝相关检测，以免漏检。2、接诊孕产妇住院分娩时，必须询问艾滋病、梅毒和乙肝检测情），303），立即进行隔4、规范用药行为：为有效降低母婴传播率，如发现阳性孕产妇或临产妇，要及时提供健康咨询，按照《消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播技术规范》中规定的用药方案服务，使之知情选择，及时规范用药。5、切实做好消除职业暴露工作：在接生过程中遵循普遍性防护原6、加强产后护理及婴儿管理工作：产妇分娩后应加强护理工作，避免机会性感染，产后随访工作结束后，纳入综合防治系统；新生儿出生按要求提供阻断药物和消除性用药，做好新生儿随访工作，进行常规保健，于新生儿出生后按照要求进行感染状况检测。八、艾滋病感染孕产妇权益保护制度1、依据《艾滋病防治条例》，应保障感染者生育权、知情选择权、隐私保护、健康权益等。2、应尊重艾滋病自愿咨询和自愿检测制度，按消除艾滋病母婴传播工作实施方案的规定，对孕产妇提供艾滋病防治咨询和检测，对感染艾滋病病毒的孕产妇及其婴儿，提供消除艾滋病母婴传播的咨询、产前指导、阻断、治疗、产后访视、婴儿随访和检测等服务。3、在医疗保健活动过程中不得有歧视性语言、行为，不得歧视推诿艾滋病患者就医，尊重患者生育权等权益，尊重患者知情选择权，不得以艾滋病终止妊娠，不得以艾滋病为指征进行剖宫产。45、要建立健全患者投诉渠道，建立投诉登记台账。建立健全未成年人伤害报告制度和家庭暴力报告制度，并规范报告流程，建立台账登记。九、艾梅乙感染孕产妇安全助产制度1、医院开展形式多样的健康教育和宣传活动，提高青少年、育龄妇女特别是孕产妇及其家人对艾梅乙传播方式的认识，增强其“健康第一责任人”的意识，促进健康行为，减少艾梅乙社会面的传播。对艾梅乙感染者加强避孕指导和咨询，帮助孕产妇制订适宜的家庭生育计划，减少非意愿妊娠和疾病传播。2（2020）34、根据预防艾梅乙母婴传播干预服务措施，对需要干预的孕妇及时实施预防母婴传播的干预措施，并做好后续的监测。567、艾梅乙阳性孕产妇或艾梅乙快速检测结果可疑阳性的孕产妇入住产房时启用隔离待产室、隔离分娩室。89、医务人员严格遵照标准预防原则，切实做好预防职业暴露工作。PAGEPAGE1010、发生艾梅乙职业暴露时，严格按照“早发现、早处理、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则进行处理。十、项目信息收集、管理与质控制度1、医院组建由保健科、医务科牵头、各科室相关人员为信息员的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的信息管理小组。2、各科室的项目信息员负责本科室艾梅乙信息资料的登记、收集整理、审核、上报。3、各科室的项目信息员于每月2日前将月报表，个案卡3日内及时上报至保健科。4、由医院信息管理小组组织人员，落实每周一次的院内信息质控，确保数据的准确性。5、质控过程如发现漏报，现场填写漏报个案卡，尽快补录个案信息。十一、项目信息安全制度1、树立防范意识，参加网络信息安全知识培训，加强监督管理，及时排查安全隐患。加强利用社会工具的管理，对计算机进行安全检查梳理。2、项目工作人员严格贯彻执行国家保密法规、遵守保密纪律、明确保密职责，保证项目工作顺利安全进行，在任何场所都不能交流艾滋病、梅毒、乙肝个人信息内容。3、所有参与项目的医务人员严格遵守职业道德，保护对象的隐私4、门诊接诊医生要树立严格的保密意识，严格保管艾滋病、梅毒和乙肝相关的产前咨询、门诊登记等原始资料。5、检测实验室所有人员在整个检测过程中严格遵守保密制度，与艾滋病、梅毒和乙肝检测有关的所有资料均应严格保密，包括检测送检单、检测记录的保管和报告单的发放。6、信息管理人员要树立保密意识，专人负责、专柜保管、确保信息7、应定期检查网络系统，发现或怀疑账号、密码已泄露或被盗用，应立即采取措施，更改密码，并向上级卫生行政主管部门报告。十二、人民医院消除三病母婴传播营造无医疗歧视制度（一）总体要求1、各科室应向所有有需要的人提供及时和高质量的保健服务，不论其性别、国籍、年龄、是否残疾、民族、性取向、宗教、语言、社会经济地位、艾滋病感染或其他健康状况或任何其他原因。2、在进行任何检测或确定任何治疗方案之前，必须获得患者的知情同意和知晓选择，做到患者不会被迫接受或要求任何服务。3、医务人员始终尊重患者的隐私和保密性，落实一患一诊。4、医务人员定期接受培训，并有足够的知识和技能来提供无污名化和歧视的服务。5、建立解决歧视和侵犯患者权利事件的机制，并确保问责制的建立。（二）工作措施1、营造无歧视的医疗环境仁，不得针对“艾梅乙”感染者进行不必要的过度防护。2、规范服务，保护感染者隐私/式、时间和地点。）3、建立服务监督、投诉和反馈机制4、开展培训，降低职业暴露风险和艾梅乙相关的职业暴露风险。十三、消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播维权工作制度（试行）1、医院应充分重视消除母婴传播人权保障、性别平等相关工作，各负其责，各司其职，开展促进性别平等、反家庭暴力、消除医疗歧视等宣传教育活动，避免发生违权行为。2、医院不得将艾滋病、梅毒和乙肝感染作为独立医学因素进行胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠；做好可能遭受家庭暴力感染者及其儿童的家暴风险评估工作；积极救治可能遭受家庭暴力的受害者，做好诊疗记录，及时向公安机关报案，配合调查。3、完善维权投诉处理机制，各专科门诊、科室外均设有投诉栏，可投诉至医务科、客服部，及时解决侵害服务对象合法权益有关问题。十四、HIV感染孕产妇及家庭关怀与支持制度（试行）治氛围，特制定本制度。1、医院联动社会组织负责本级HIV感染孕产妇及家庭关怀工作，建立HIV孕产妇及家庭关怀和救助信息互联互通制度，为感染孕产妇及家庭提供关怀服务。2、医院为感染孕产妇及其家庭提供消除母婴传播综合干预服务，通过多种形式和渠道，提供心理和社会支持，并做好服务信息登记和效果评估。对不便到医院随访的孕产妇及儿童，可入户进行随访。为感染孕产妇所生儿童提供高质量的儿童保健服务，监测感染症状和体征。强化生长发育监测、喂养指导、计划免疫等常规保健与随访服务。3、医院为HIV感染孕产妇及儿童免费提供抗病毒治疗服务。在接诊贫困HIV感染孕产妇及儿童时，应加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险和其他社会救助制度的有效衔接，切实减轻患者医疗负担，并做好服务信息登记和效果评估。4、医院为HIV感染孕产妇及家属提供心理支持，开展感染者心理危机干预，促进感染者自我认同和身心健康。对生活困难并符合社会救助条件的HIV感染孕产妇及其家属，和受艾滋病影响导致基本生活暂时出现严重困难的家庭，积极协调相关部门给予生活救助，并做好服务信息登记和效果评估。5、参与HIV感染孕产妇及家庭关怀支持工作的社会组织应按照服务要求开展相关工作，并做好服务信息收集、上报、汇总分析。6、医院加强与抗病毒治疗机构、社会组织沟通协作，建立绿色转介通道，帮助感染者建立与专科医院的联系。遵循感染者意愿的前提下协助社会组织参与关怀服务，有需要时可安排陪诊服务。7、医院开展艾滋病感染者关怀服务时，应做到知情同意，并严格遵守保密原则，杜绝暴露个人隐私。十五、市妇幼保健院反艾滋病歧视制度（试行）根据《艾滋病防治条例》、《省消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2023-2025年）》、《市消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划实施方案》的要求，各级医疗保健机构切实保障感染妇女儿童的知情权、隐私权和就医权等，消除歧视，特制定本制度。1、医院完善相关反歧视制度。列明有关艾滋病医疗歧视行为和正确做法，诊疗环境中避免使用可能造成感染孕产妇和儿童信息泄露或引起歧视的文字，营造无歧视的医疗环境。2、医院开展反歧视反羞辱专题学习。加强医疗机构内医技人员和后勤保障人员等现状调查和专题培训，切实提高服务能力，并提供心理支持。3童提供综合干预服务。45、建立高效服务投诉处理机制。指定部门及专人负责受理感染者和病人对诊疗期间服务行为的投诉。利用宣传媒体、宣传栏等渠道，广泛宣传投诉受理内容以及投诉电话，设立投诉信箱，方便感染者和病人投诉。并邀请社会组织和感染者对服务过程中的歧视情况进行监督，做好投诉受理、回访，并建立台账做好记录。6、做好转介服务。对诊疗服务中发现的HIV感染孕产妇和儿童，在不具备相关诊疗条件时，首诊医疗保健机构要及时将其转介至定点医院。7、分析典型案例。加强查处违反《艾滋病防治条例》等相关规定的行为，并适时向社会公布结果。加强案例分析，指导医疗保健机构避免发生同类事件。十六、促进HIV感染者和社会组织参与消除艾梅乙母婴传播工作制度（试行）1、积极与本市（区）社会组织建立合作，使社会组织参与我院消除艾梅乙母婴传播工作。院内每年组织专家对社会组织服务内容进行技术指导、培训，尤其针对涉及人权和性别平等方面的内容，以及开展心理、性十七、家庭暴力报告制度1、报告部门：首次接诊的相关科室3、上报流程4、其他事项：十八、侵害未成年人案件强制报告制度1、组织管理组长:副组长:2、报告内容3、上报流程PAGEPAGE204、落实措施实验室制度篇：十九、实验室质量与安全管理制度目的加强检验质量管理,规范检验过程各环节的质量控制程序,旨在提高检验质量，防止差错发生。适用于检验科全过程质量与安全控制管理。SOP）/（或）立试剂配制SOP加强POCT二十、实验室生物安全管理制度目的适用于提供临床检验服务的区域，包括实验室外部所有提供检验服务的区域。入口处应有更衣条件，可设存衣或挂衣装置，应将个人衣物与实验室工作服分开放置，避免污染。HIV人员应取得指定机构培训的上岗证。14（可戴N95）。（）1在结束工作后，地面应用500mg/L含氯消毒液拖地1次，台面应用1000mg/L含氯消毒液擦拭1次、如有溢洒污染即时消毒，用有效氯2000mg/L30min500mg/L30min（）15000-10000mg/L30-60PCR122000mg/L/1752000mg/L30min。（甲）24h。分开放置，避免混淆，血、尿标本分开放置。实验室废物应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定，对实验室医疗废物实施分类管理。（）、（）（）应3/4HIV疑SARS（20（）（）（）毒）（）（）处置。3.10生物安全培训2二十一、试剂耗材管理制度目的为规范本科试剂、耗材管理，进一步加强试剂及耗材的入库、储存及使用等工作，特制定本制度。适用于本科所有检验试剂、耗材的管理。（放置时应遵循先入先出的顺序。（）/PAGEPAGE393.18.31评估项目有质控品测试、试剂空白测定。3.18.3.2可接受标准：符合原厂说明预期结果二十二、仪器设备管理制度目的加强检验科设备管理，保证各类仪器正常运行，以保障日常检验工作的顺利完成。范围适用于本科所有的仪器设备管理3.1.6科主任对全科的仪器设备使用管理进行监督和检查。标准（），3.2.14主管仪器人员须经常检查仪器配件试剂消耗情况，及时请购配件及试剂，以免影响正常工作。/二十三、信息网络管理制度目的通过对实验室标本处理、实验数据（采集、传输、储存、处理、发布）、人力资源、试剂购置的使用等事务信息数据的管理，从而在整体上提高实验室信息系统综合效能，充分发挥信息在检验工作的作用，保证实验室信息系统数据/信息的完整性、安全性，特制定该制度。范围实验室信息管理系统LIS、医学装备管理软件等，及配套使用的计算机网络（瑞美实验室信息管理系统LIS）:（由本院信息科负责）严格控制内网电脑的网络连接和U记录，数据库扩充、更改记录，日志清除异常记录。2LIS所有检验结果传输至lis（）管，如有泄密，应及时更改否则如发生纠纷和损失，将追究当事人责任。二十四、隐私信息保护制度目的明确规定了本科保护受检者个人信息的范围、职责和管理规范，以维护受检者合法权益。范围印机、各住院病区his/单。）////（））二十五、医疗废弃物管理制度目的加强医疗废弃物的安全管理，防止疾病传