食管疾病纵隔疾病

食管癌

esophagealcarcinoma

食管癌是全球最常见的十大恶性肿瘤之一，全世界每年新发病人数超过30万。我国的食管癌发病率居世界之首，在癌症死亡率中居第二位，平均5年生存率为10%左右，接受根治性手术者的5年生存率为20%。一、流行病学流行病学epidemiology全世界每年大约有20余万人死于食管癌，我国每年死亡达15万余人。我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位。在我国，食管癌有显著的地域差异，高发区发病率可达150/10万以上，低发区只有3/10万。我国发病率以河南为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广州等省均为高发区。男性发病率多于女性，大约为1.6

：1山区发病率高于丘陵，丘陵高于平原。农村高于城市，大约为3：140岁以上多见，50-69岁最多，大约占60%，40岁以下约占10%。食管癌的现状

statusquoofesophagealcarcinoma

发病率呈下降趋势

腺癌的发病率升高,鳞癌发病率有下降趋势我国及亚太地区仍以食道中段鳞癌为主，占90%以上发病年龄趋于年轻化二、病因学etiology病因有许多深入的调查研究及实验室观察，但目前尚无公认的结论。食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件，如存在强致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遗传性易感性等。但是各国各地研究结果很不一致，反映了食管癌的病因是多种多样的。（三）食管慢性疾患和饮食习惯腐蚀性食管灼伤和狭窄、贲门失弛症、食管憩室或返流性食管炎中食管癌发病率高，可能由于食管内食物滞留而至长期慢性炎症、溃疡、或慢性刺激，进而食管过度增生导致癌变。（四）微量元素

microelement

缺铁性贫血、蛋白缺乏症或土壤内缺乏某些元素，如钼、铜、硼、锌、镁和铁等，都可能与食管癌间接有关。钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。尚有报道硒、镉等微量元素与诱发食管癌有关。（五）遗传因素geneticfactor

25%--60%的食管癌有家族史。在高发区内，有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之。三、食管的解剖分段

anatomy颈段:食管入口至胸骨柄缘;胸段:

上段-胸骨上口至气管分叉;

中段-气管分叉至贲门口全长的上一半;

下段-气管分叉至贲门口全长的下一半;食管的狭窄部咽和食管的交界处，距中切牙15cm;气管分叉水平，左主气管跨越前方，相当于胸骨角或第4与第5胸椎椎间盘水平；距中切牙25cm;食管通过膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙37—40cm。四、病理1、发生部位：中段癌最常见，约占半数，其次是下段癌，上段癌最少。中段癌因比邻气管及主动脉弓，故切除率较低，其次是上段癌。下段因食管较松动，与临近器官不紧密，故切除率高，预后也最好。食管癌起源于黏膜上皮，故鳞癌最多，占95%。病理2、早期食管癌的大体病理形态：

由于高发区开展普查，发现许多早期癌（原位癌）。在临床上无症状或轻微症状故称其为亚临床期。

A隐伏型：黏膜轻度充血，粗糙，侵及上皮全层。

B糜烂型：浅表糜烂局限于黏膜固有层

C斑块型：轻度僵硬，半数以上侵及黏膜肌层或黏膜下层。

D乳头型：高起向腔内突出，病理3、按病理形态，临床食管癌可分为5型：髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型腔内型髓质型：最常见占60%，管状肥厚，侵及食管壁全层及全周，向食管腔内外生长，恶性度高，切除率低，预后差。蕈伞型：约占15%，向管腔内突出，边缘明显，形如蘑菇状。溃疡型:约占10%形成凹陷的溃疡，深入肌层。缩窄型：约占10%，环形生长造成管腔狭窄。腔内型：约占2-5%，呈息肉样向腔内突出。

4、扩散和转移A食管壁内扩散：癌细胞可沿黏膜下层淋巴管上下扩散，纤维扩散范围大于肉眼所见。B直接扩散：肿瘤穿透肌层及外膜，侵及临近器官。C淋巴转移：是最主要的转移途径。中下段多转移到气管旁、肺门、腹主动脉、胃左动脉旁淋巴结；上段多转移在锁骨上窝及颈部淋巴结。D血行转移：主要在肺、肝、肾、肋骨、脊柱。血行转移少见且发生较晚。五、临床表现clinicalsituation早期症状不明显，仅有不同程度的吞咽不适感(梗噎、烧灼、针刺样痛且异物感）五、临床表现clinicalsituation中晚期的典型症状

1、进行性咽下困难

2、粘液样痰：下咽的唾液和食道分泌物。

3、逐渐消瘦、脱水、无力。

4、持续胸痛或背痛

5、压迫喉反神经致声音嘶哑

6、压迫交感神经节致Horner综合症

7、侵及气管、支气管形成瘘

8、远处转移的临床表现六、诊断diagnose

对可疑病例，均应作食管吞钡X线双重对比造影。食管粘膜皱劈紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影。食管拉网检查脱落细胞我国创用带网气囊食管细胞采集器，早期病变阳性率可达90%--95%。临床已有症状或怀疑而又未明确者，则应用纤维食管镜检，直接钳取组织病检。计算机断层扫描（CT)

和超声内镜检查（EUS）

判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔淋巴结或腹内脏器转移等，对有效地估计外科手术可能性有很大帮助。食管癌的TNM分期食管癌的T分级标准：

TX：原发肿瘤不能测定

T0：无原发肿瘤的证据

Tis：粘膜内癌

T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官

食管癌的N分级标准Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：1-2枚区域淋巴结转移

N2：3-6枚区域淋巴结转移

N3：≥7枚区域淋巴结转移

食管癌的M分级标准：

Mx:远处转移不能测定

M0：无远处转移

M1：有远处转移

胸上段食管癌:

M1a

颈淋巴结转移

M1b

其它远处转移胸中段食管癌:

M1a

没有应用

M1b

非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a

腹腔动脉淋巴结转移

M1b

其它远处转移

七、鉴别诊断

differentialdiagnosis

早期无吞咽困难时：食管炎及食管上皮细胞重度增生食管憩室食管静脉曲张已有吞咽困难时：食管良性肿瘤贲门失弛症食管良性狭窄食管结核食管外压型改变八、食管癌的治疗

therapyofesophagealcarcinoma

正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化系统中最长。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程约需1—2年；早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞但X线食管粘膜造影正常或仅有轻度改变）变成晚期浸润癌约需2—3年，甚至更长。故早期食管癌治疗效果良好。即使是晚期病例，治疗得当，也可向好的方面转化。

八、食管癌的治疗

食管癌的治疗是一种多学科综合治疗的体现。它包括外科、内科、放疗科、内镜下治疗和支架、转移灶的介入、咖玛刀、射频治疗。手术、放疗和化疗的联合治疗是公认的食管癌最主要的联合治疗手段食管癌的分期决定治疗手段

:

早期

:手术切除仍是治愈的首选治疗局部进展期：手术、放疗、化疗联合是公认的治疗手段局部进展期食管癌有手术可能新辅助放化疗手术.

无手术可能化、放疗联合.

早期食管癌的治疗1.早期食管癌及癌前病变可采

用氩离子束凝固术或内镜下

粘膜切除术。术后五年生存率可达86%-100%2.手术切除。食管癌的手术治疗手术治疗是治疗食管癌的首选方法。术前应进行TNM分期。手术原则是：

肿瘤完全切除：

切除长度应距肿瘤上下缘5-7cm以上。

淋巴结清扫：

包括肿瘤周围的纤维组织及颈部胸顶上

纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内

胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围淋巴结食管癌的手术治疗

适应症：

①I、II期和部分III期（T3N1M0和部分T4N1M0）

②放疗后复发，无远处转移，一般情况能

耐受手术者；

③全身情况良好，有较好的心肺功能储备；

④切除可能性不大而全身情况较好者，可先

术前放化疗，待瘤体缩小后再行手术禁忌症counterindication

①、Ⅳ期及部分Ⅲ期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）②、心肺功能差或合并其他重要器官严重疾病，不能耐受手术者。手术径路左胸切口右胸和腹部切口颈-胸-腹三切口胸腹联合切口不开胸经食管裂孔钝性食管剥脱术胸腔镜食管癌切除术手术方式：

食管胃吻合法结肠移植代食管手术对晚期食管癌无法手术者，为改善生活质量，可行姑息性减状手术，如食管腔内置管术，胃造瘘术等。晚期食管癌：全身化疗加局部放疗缓解症状，改善生存质量是标准的治疗手段。近年来新药的介入，使近期有效率得到提高，但远期疗效不理想，也无标准治疗方案。术后并发症

postoperativecomplication（一）吻合口瘘原因复杂，一般与年龄、全身状况、吻合技术的熟练程度、吻合方式、移植器官的血运、术后消化道梗阻、呕吐、胃扩张、胸内感染有关。术后并发症（二）肺部并发症患者多为年老体弱者，部分合并慢性呼吸功能欠佳；术中呼吸肌的损伤，呼吸道的刺激，气管分叉处及肺部受到一定手术创伤，手术时间较长；术后胸胃部的扩张，切口疼痛等因素使术后呼吸功能受到限制，固术后肺部并发症较多，发生率为1.0%--2.7%。

术后并发症（三）乳糜胸chylopleura

创伤或手术所造成的胸导管损伤和乳糜渗漏到胸腔，即为乳糜胸。由于胸导管和食管胸段的解剖关系密切，管壁很薄手术时不易识别。特别是肿瘤外侵时容易损伤，引起乳糜胸。术后并发症

（四）膈疝diaphragmatocele

手术切开膈肌后，由于切口没有妥善的处理或其他原因，术后早期或晚期可出现隔疝。

术后并发症（五）单独性脓胸empyemaofthechest

区别于吻合口脓胸。多为行食管胃吻合或肠道吻合时感染，无合并吻合口瘘存在。多发生于术后1周左右时间，可形成游离性或包裹性脓胸。

术后并发症（六）吻合口主动脉瘘食管、贲门癌切除术后引起致死性内出血或大呕血的严重并发症。发病率少但病死率高。主要因吻合口缝合线纤维组织增生与高压波动的主动脉长期摩擦使血管壁受损而与吻合口穿通；次因吻合口脓胸感染物质波及主动脉，引起主动脉溃烂穿孔，以及胃或食管在吻合口部因胃酸刺激形成边缘性溃疡与主动脉穿通。术后并发症（七）反流性食管炎refluxesophagitis

术后由于贲门抗返流结构的消失，胸胃去神经作用使幽门呈痉挛状态胃液或肠液返流引起吻合口水肿、炎症或溃疡。（八）吻合口狭窄及梗死主要由于手术时吻合口缝合过小引起。

手术效果国内%国外%

切除率56.3-92.919-63

死亡率3.6-6.46-40

五年生存率8.0-305-23.5十年生存率5.2-243.4-15手术效果放射治疗术前放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。一般放疗结束后2-3周再行手术。

术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后3-6周开始放疗。单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌。化学治疗分为：姑息性化疗、

新辅助化疗（术前）、

辅助化疗（术后）。

化学治疗必须强调治疗方案的

规范化和个体化。综合治疗combinedtherapy（1）新辅助化疗又称诱导化疗或术前化疗（Inductionorpreoperativechemotherapy）目的在于：a.控制原发病灶，增加完全性手术切除的机会，也可减少术中肿瘤的播散；b.肿瘤血供完整允许有更有效的化疗药物的输送；c.早期地全身化疗可消灭微小的转移病灶；d.术前化疗允许更为客观的评价肿瘤反应情况，从而确定有效的化疗药物。

（2）食管癌术后化疗：食管癌的术后化疗

即辅助化疗研究较少，但现有资料显示可能明显提高术后生存率。

（3）食管癌的术前化疗和放疗:一般是选用一种或数种化疗药物附加术前放疗，3-4

周后手术切除。有些病人局部病灶可以完全消失。术前化疗加术前放疗目前有逐渐增加的趋势。

（4）术前放射治疗：该法可使肿瘤或转移的淋巴结缩小，癌肿周围小血管和淋巴管闭塞，可提高切除率，减少术中癌的播散率。贲门失弛症

achalasisofcardia

orcardiospasm

病理改变

贲门失弛症：是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20-50岁，女性稍多。病理改变本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留于食管内。食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力少数病仍可发生癌变。临床表现主要症状为咽下困难，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。影像特点

●

食管吞钡造影特点为食管体

部蠕动消失，食管下端及贲

门呈鸟嘴状，边缘整齐光滑

●

上端食管明显扩张，可有液面

●钡剂不能通过贲门。非手术疗法病程短且病情较轻，可用

解痉镇痛药。少吃多餐。扩张的方法有用机械、水囊

气囊等。可缓解症状。手术疗法通常采用经腹或经左胸作食管下段贲门肌层切开术（Heller手术），方法简单效果良好。切开肌层应彻底，直至粘膜膨出。肌层剥离范围约至食管周径的一半。但需注意防止切破粘膜或损伤迷走神经。也有在此手术基础上加作抗反流手术，如胃底固定术、幽门成形术等。纵隔疾病概述

纵隔为胸腔的一部分，位于胸腔中部，两侧胸膜腔之间。它的境界前面是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜，使其和胸膜腔分开。上部与颈部相连，下方延伸至膈肌。

概述

其中有许多重要器官和结构，如心脏、大血管、气管、食管等。由于和颈浅筋间隙相通，因此在颈部感染有可能伸展到纵隔。此外，在胚胎发生异常可于纵隔内任何部位出现迷走组织或形成囊肿，甲状腺或甲状旁腺起源的肿瘤可移位到纵隔。罕见的是左后纵隔肿块可能为胸内肾脏。纵隔分界上下分界：以胸骨角平面为分界线，胸骨角平面以上为上纵隔，该平面以下为下纵隔。在上纵隔有气管、食管、胸腺、大血管、胸导管、迷走神经、左喉返神经、膈神经及交感神经干。纵隔分界

前后分界：以心包所占空间为界，

分为前后纵隔，心包前者为前纵隔，心包后者为后纵隔，心包位于中纵隔。中部有心包、心脏、升主动脉、

肺血管、上腔静脉下端、总支气管

和膈神经，后部有降主动脉、奇静脉、胸导管、食管和淋巴结。常见的纵隔肿瘤及囊肿

神经源性肿瘤皮样囊肿与畸胎瘤胸内甲状腺胸腺瘤支气管及食管囊肿心包囊肿纵隔淋巴类肿瘤

临床表现

一般而言，纵隔肿瘤阳性体征不多。良性肿瘤由于生长缓慢，向胸腔方向生长。相反，恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，故肿瘤较小时已经出现症状。临床表现常见症状：胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。压迫神经系统：如压迫交感神经干时，出现Horner综合征；压迫喉返神经出现声音嘶哑。临床表现刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高。压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合征。临床表现压迫食管：可引起吞咽困难。咳出头发样细毛或豆腐渣样

皮脂为肺内的畸胎瘤。伴重症肌无力为胸腺瘤。辅助检查1.胸部影像学检查，是诊断纵隔肿瘤的

重要手段。胸部X线及CT检查可显示肿

瘤的部位、密度、外形、边缘清晰光

滑度、有无钙化及骨影等。X线透视检

查可观察肿块是否随吞咽运动。2.超声扫描有助于鉴别实质性、血管性

或囊性肿瘤。3.放射性核素131碘扫描可协助诊断胸骨

后甲状腺肿。辅助检查4.颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。5.气管镜、食管镜、纵隔镜等检查有助于鉴别诊断，但应用较少。治疗

除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌证，均应外科治疗。神经源性肿瘤

神经源性肿瘤，为纵隔瘤中最常见的一种，据国内外多组报告，病例约占15-30%，常发生于肋间神经或脊神经根部。因此，绝大多数位于后纵隔脊柱旁沟内。神经源性肿瘤

在组织学上，根据组织起源，通常将神经源性肿瘤分为两类：①起源于外周神经细胞的：有神经鞘瘤、神经纤维瘤，恶性神经鞘瘤；②起源于植物（自主）神经细胞的：如神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤及

节细胞神经母细胞瘤。临床表现和诊断大多无症状，常在体检时发现，少数有咳嗽、胸疼，剧烈疼痛

多为恶性表现。少数副神经节瘤引起发作性高血压；神经细胞瘤引起腹胀及水样泻。影像学检查：后纵隔有密度均匀边缘光滑的圆形或椭圆形肿块。治疗均应手术切除，体积较小的良性神经源性肿瘤可在胸腔镜下手术。恶性神经源性肿瘤可在手术后放射治疗畸胎类肿瘤

畸胎瘤和畸胎皮样囊肿统称为畸胎类肿瘤，按国内外统计，在纵隔肿瘤中，仅次于神经源性肿瘤，居第二位。多位于前纵隔，心底部大血管前。皮样囊肿常以外胚层为主，囊内含有皮脂腺、毛发及胆固醇结晶。畸胎瘤畸胎瘤多为实质性，内含大小不同，数目不等的囊肿。可来自各胚层，除皮脂腺、毛发外，还可见骨、软骨及牙齿。囊内多为褐黄色液体。混有皮脂和胆固醇结节。此类肿瘤一般均为良性，但有10%最后发生恶性变。临床表现和诊断常位于前纵隔，主要症状为胸骨后闷胀、胸痛及气短。若肿瘤穿入支气管或肺，可咳出皮脂样物和毛发影像学表现：前纵隔内圆形或椭圆形块影，密度不均匀，可有钙化，若肿瘤内有牙齿和成熟的骨组织可确诊。治疗主要为手术治疗若肿瘤穿破肺，应同时做病肺切除若肿瘤侵犯重要脏器可姑息切除若系恶性畸胎瘤，术后应行放、化疗胸内甲状腺

胸内甲状腺瘤的来源：（1）胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤。

（2）原为颈甲状腺瘤，以后下坠入

胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔。胸内甲状腺

胸内甲状腺肿瘤的症状：（1）气管受压症状。如刺激性咳嗽、呼吸困难等，于仰卧位时表现明显（2）胸内闷胀感或胸背部疼痛（3）少数病例有甲亢症状

胸内甲状腺

诊断的主要根据：①部分患者颈部曾有过肿块出现历史；②由于肿块存在，而致气管移位；③在透视下可见肿块随吞咽动作上下移动；④应用放射性碘检查伴纵隔扫描有助于确定胸内甲状腺肿瘤的诊断。胸腺瘤

胸腺瘤是常见的前纵隔肿瘤，少数病例是位于后纵隔或胸内其它部位。其发生率在纵隔肿瘤中居第三位。胸腺瘤

按组织学结构，分为四种类型：1、A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。

2、AB型胸腺瘤:混合型胸腺瘤。

3、B型胸腺瘤：B1型：淋巴细胞的胸腺瘤B2型：皮质型胸腺瘤

B3型：上皮型胸腺瘤4、C型胸腺瘤：即胸腺癌其中A、AB型为良性，B、C型为恶性。胸腺瘤胸腺瘤呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界线清楚。多为良性，包膜完整。临床上视为有潜在恶性，易浸润周围组织器官。约15%合并重症肌无力。胸腺瘤X线及CT检查：可见前上纵隔内块影，在斜位照片上显示更为清楚，分别为类圆形块状影或舌形影。其特点是均有向上延伸之条索影伸向胸膜顶部。

术中证实常与粘连牵拉有关。

胸腺瘤治疗

胸腺瘤的治疗与纵隔大多数肿瘤一样首选的治疗手段是早期手术切除肿瘤，良性者效果满意，恶性者应尽量行彻底切除，术后并给予放射治疗，甚至在出现胸膜转移，或者其它局部侵犯体征时，并应争取彻底切除。病理分期Ⅰ

期(非浸润期)：包膜完整，肿瘤未侵

犯包膜。Ⅱ期(浸润期)：肿瘤已浸润包膜，侵犯

纵隔脂肪或纵隔胸膜。Ⅲ期:侵及心包、大血管或肺Ⅳ期:胸膜和心包转移；或者远处转移。Ⅰ期为良性胸腺瘤，

Ⅱ期以上为恶性。疗效文献报告，Ⅰ期、Ⅱ期病人

复发率较低，约占4%，而3期

病人手术死亡率高达27%，且

复发率高达38%、术后5年生存率约占40%。支气管囊肿

常见于气管分叉或主支气管附近，位于前纵隔，向一侧胸腔突出，囊肿内膜为假复层纤毛柱状上皮，外层有平滑肌及软骨，囊内含粘液。如无并发症，一般无症状。小儿有时可产生呼吸道、食管压迫症状。如囊肿破入支气管，可继发感染。

支气管囊肿X线检查：囊肿呈现园形或椭园形阴影，轮廓光滑，密度均匀一致，与气管或支气管不易分离，吞咽时可见块影随气管上下移动，囊肿可受气管或支气管挤压成扁平状如囊肿与支气管相通，囊内可出现液平。治疗：手术切除。

食管囊肿病理特点：①囊肿内层粘膜多为胃粘膜，且具有分泌胃酸功能。部分为肠粘膜，而食管粘膜为少见。胃酸可引起囊壁溃疡、穿孔、呕血，如侵蚀支气管可引起咯血、肺部感染和呼吸困难等症状；②囊肿外壁由平滑肌组成，多数病例囊肿肌层与食管肌层融合在一起，但囊肿与食管之间不相通。食管囊肿X线检查：可见后纵隔与食管相连密切的阴影，吞咽时可见上下移动，阴影密度均匀，轮廓清楚，可突向食管腔内。治疗：需用后外侧开胸切口手术切除但必须注意避免损伤食管

心包囊肿心包囊肿是发生于心包附近的囊肿，其最常见部位为右侧心膈角处，但亦有发生较高位置，甚至延伸至上纵隔。一般认为起源于原始心包发育不全，心包腔不能融合或胚胎胸膜异常，皱襞或系由胚胎时组成心包的芽胞遗留下来的组织所形成，常附着于心包外壁。为良性病变，极少引起压迫症状。

心包囊肿

心包囊肿的特点：

①壁薄，几乎透明

②囊内含有液体，有的则与

心包相交通；

③囊壁内为一层内皮细胞组织

患者很少有症状心