癌痛诊治专家共识

1、癌痛诊治专家共识癌痛诊治专家共识第1页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第2页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第3页定义扩展延伸组织损伤或潜在组织损伤引发不愉快多维感觉和情感体验，或对这种损伤相关描述一个与实际或者潜在组织损伤，或者与这种损伤描述相关一个令人不愉快感觉和情感体验

2、，包含了感觉、情感、认知和社会成份痛苦体验组织损伤和心理认知和社会功效癌痛诊治专家共识第4页癌痛管理目标：4A优化镇痛 (optimize Analgesia)优化日常生活 (optimize Activities of daily living)使药品不良反应最小化 (minimize Adverse effects)防止不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking)癌痛诊治专家共识第5页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊

3、治专家共识第6页癌痛评定标准：常规主动、常规评定，入院8小时内完成滴定过程中根据具体方案在规定时间进行疼痛评估出现爆发痛及时进行评估患者病情稳定常规的评估，至少2次/月癌痛诊治专家共识第7页癌痛评定标准：量化数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法ID Pain 量表：神经病理性疼痛癌痛诊治专家共识第8页癌痛评定标准：全方面疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，主要器官功效情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史影响疼痛改进癌痛干预治疗抑郁情况缓解社会经济地位高低伴随疾病多少癌痛诊治专家共识第9页癌痛评定标准：动态患者癌痛过程全程管理制订个体化用药方案和癌痛评预计划依据需要及时调

4、整癌痛诊治专家共识第10页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第11页癌痛及早治疗标准目的评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活质量的影响结论改善患者生活质量，提高治疗满意度Lancet V383:1721-30癌痛诊治专家共识第12页治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方面都有改进ControlInterventionControlIntervention3 months4 monthsCamilla Zimm

5、ermann, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet V383:1721-30早期姑息治疗获益癌痛诊治专家共识第13页癌痛及早治疗标准意大利，32家中心，1450例回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例 癌痛诊治专家共识第14页早期镇痛治疗获益*各组比较P值均0.05早期主动姑息治疗组能显著降低严重疼痛发生率阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛增加强阿片类药品使用癌痛诊治专家共

6、识第15页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第16页药品治疗：非阿片类药品不主张联合使用两种非阿片类药品对乙酰氨基酚：关注肝毒性长期使用或达到日限制量时，应考虑更换为阿片类药联合用药时，只增加阿片类的剂量癌痛诊治专家共识第17页药品治疗：阿片类药品中度和重度癌痛治疗的基础用药首选口服按时用药不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等处理爆发痛癌痛诊治专家共识第18页药品治疗：弱阿片类药品-曲马多机制弱-阿片受体激动剂，含有个别去甲肾上腺素和5

7、-羟色胺再摄取抑制功效注意事项最大剂量为400mg/d极量疗效也次于强阿片类药品增加癫痫发作风险增加5-羟色胺综合征风险癌痛诊治专家共识第19页药品治疗：弱阿片类药品镇痛效能无显著优势易出现耐药剂量天花板效应年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药品治疗癌痛指南低剂量强阿片类药品替换可待因或曲马多年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南低剂量强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类替换药品癌痛诊治专家共识第20页药品治疗：小剂量强阿片类药品首次正式证实低剂量吗啡可替换弱阿片类治疗中度癌痛癌痛诊治专家共识第21页药品治疗：第二阶梯阿片类药品药品特点可待因仅属于第二阶梯药品，单药或联合对乙酰氨基酚使

8、用，（每日剂量360mg）曲马多仅属于第二阶梯药品，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量400mg）氢可酮仅属于第二阶梯药品，在一些国家可作为可待因替换品羟考酮低剂量时（每日剂量20mg）属于第二阶梯药品吗啡低剂量时（每日剂量30mg）属于第二阶梯药品氢吗啡酮低剂量时（每日剂量4mg）属于第二阶梯药品癌痛诊治专家共识第22页药品治疗：阿片类药品-滴定A羟考酮滴定步骤简单，能够更加快完成滴定、在更短滴定周期内完成滴定B羟考酮缓释片组1 h、4 h内、24 h疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组C主要不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性更加好癌痛诊治专家共识第23页

9、药品治疗：阿片类药品-缓释制剂滴定癌痛诊治专家共识第24页药品治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案癌痛诊治专家共识第25页药品治疗：阿片类药品-药品选择阿片类药物耐受阿片类药物未耐受 不推荐用于阿片类药未耐受的患者 应避免使用的部位和周边暴露在热源下 不能剪开或刺破芬太尼透皮贴剂每日最少接收60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其它等量阿片类药品到达一周或更长时间视为耐受癌痛诊治专家共识第26页药品治疗：阿片类药品-维持治疗和停药 爆发痛的处理短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等效剂量 减量方法逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分

10、比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药癌痛诊治专家共识第27页药品治疗：阿片类药品-剂量换算药品非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg 非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5曲马多150mg吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5羟考酮15-20mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.52:1芬太尼透皮贴剂25g/h(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂g/h，q72h剂量=1/2 口服吗啡mg/d剂量对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1癌痛诊治专家共识第28页药品治疗：阿片类药品

11、不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛仍缺乏有力的循证医学证据 对于合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险剂量调整困难不良反应来源难以判断指南不做推荐癌痛诊治专家共识第29页药品治疗：阿片类药品-不良反应处理便秘最为常见连续存在，应重新评定原因和严重程度缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药品：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽癌痛诊治专家共识第30页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第31页神经病理性疼痛强阿片类

12、药物治疗神经病理性疼痛基本药物曲马多有双相镇痛作用，有一定的疗效NSAIDs及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛作用有限癌痛诊治专家共识第32页神经病理性疼痛：辅助镇痛药品降低不良反应或者增加疗效常见于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛低剂量起始，个体化给药4-8天内见效常见辅助药品包含：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等癌痛诊治专家共识第33页辅助镇痛药品：抗惊厥类药品用于神经损伤所致撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛加巴喷丁初始剂量100-300mg/日增加至900-3600mg/日分2-3次给药每3天剂量增加50%-100%普瑞巴林初始剂量75mg，bid逐渐增加剂量，Max

13、 600mg/日增加患者的自杀理念和企图癌痛诊治专家共识第34页辅助镇痛药品：抗抑郁药品三环抗抑郁药品选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)度洛西汀初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg文拉法辛初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg阿米替林小剂量开始初始剂量12.5mg，每周增加25mg，一般不超过75mg/d癌痛诊治专家共识第35页辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素地塞米松有利于在短时间内快速缓解疼痛价值还未明确，详细起始剂量、治疗时间也未明确推荐剂量4-8mg/d优选在早晨给药癌痛诊治专家共识第36页内容概要癌

14、痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第37页门诊患者管理门诊癌痛管理非创伤缓/控释药品为首选 提升患者 依从性住院管理与居家管理桥梁强阿片类药品使用是关键 定时 随访指导患者正确服药癌痛诊治专家共识第38页门诊患者管理首次随访重视疼痛程度、性质、部位评定暴发痛处理再次随访重视疼痛评定药品不良反应预防及处理方法暴发痛处理勉励患者统计疼痛日志或随笔疼痛加重、暴发痛调整镇痛药品剂量或更换镇痛方案癌痛诊治专家共识第39页内容概要癌痛定义扩展延伸和癌痛管理目标癌痛评定 “常规、量化、全方面、动态” 标准细化癌痛及早治疗标准药品治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药品加强门诊癌痛患者管理癌痛多学科治疗癌痛诊治专家共识第40页多学科治疗 急性疼痛急症相关的疼痛，应多学科讨论治疗引起疼痛