aha双联抗血小板药物指南第二部分

1、ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板药品连续时间指南更新（二） ACC/AHA GuidelineFocused Update on Duration ofDual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease 第1页八. PCI术后择期非心脏手术时间管理第2页PCISIHDDESBMS0 mo3 mo6 mo12 moClass b:Discontinuation after 3 mo may be reasonableHigh bleeding risks or significant overt bleedin

2、gClass :At least 6 mo(clipidogrel)ACSClass :At least 1mo(clipidogrel)No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:6 mo may be reasonableClass b:1 mo may be reasonableClass :At least 12 mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)No high risk of bleeding and no significant overt

3、bleeding on DAPTClass b:1y may be reasonableHigh bleeding risks or significant overt bleedingClass b:Discontinuation after 6 mo may be reasonable冠心病患者PCI术后接收DAPT治疗P2Y12抑制剂使用流程四. PCI 第3页四. PCI SIHD患者PCI术后DAPT治疗维持时间提议CORLOE提议ASIHD患者裸金属支架(BMS)植入术后DAPT治疗，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）最少维持一个月。B-R SRSIHD患者药品洗脱支架(DES)植入

4、术后DAPT治疗，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）最少维持六个月。B-NRDAPT治疗患者中，推荐阿司匹林每日剂量81mg(范围是75mg-100mg)1.SIHD（稳定性缺血性心脏病）患者PCI术后DAPT治疗维持时间 第4页四. PCI 1.SIHD（稳定性缺血性心脏病）患者PCI术后DAPT治疗维持时间 SIHD患者PCI术后DAPT治疗维持时间提议CORLOE提议bA SRSIHD患者BMS或DES植入术后维持DAPT治疗，假如已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，而且没有出血高风险（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），BMS患者一个月后继续接收含氯吡格雷DAPT治

5、疗、DES患者六个月后继续接收含氯吡格雷DAPT治疗可能是合理。bC-LDSIHD患者DES植入术后DAPT治疗，假如出现了严重出血高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症高风险状态（如颅内大手术）或发生了显著严重出血，三个月后停用P2Y12抑制剂可能是合理。第5页四. PCI 2. ACS（急性冠脉综合征）患者PCI术后DAPT治疗维持时间 ACS患者PCI术后DAPT治疗维持时间提议 CORLOE提议B-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者BMS或DES植入术后接收DAPT治疗，P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗最少维持12个月B-NRDAPT治疗患者中

6、，推荐阿司匹林每日剂量81mg(范围是75mg-100mg)第6页ACS患者PCI术后DAPT治疗维持时间提议 CORLOE提议aB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接收DAPT治疗，使用替格瑞洛优先于氯吡格雷来维持P2Y12抑制剂治疗是合理。aB-RACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接收DAPT治疗，假如没有出血并发症高风险，没有卒中或TIA病史，使用普拉格雷而非氯吡格雷来维持P2Y12抑制剂治疗是合理。bA SRACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接收DAPT治疗，假如已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，而且没有

7、出血高风险（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），12个月后继续使用DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）可能是合理。bC-LDACS（NSTE-ACS或STEMI）患者冠脉支架植入术后接收DAPT治疗，假如出现了严重出血高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症高风险状态（如颅内大手术）或发生了显著严重出血，6个月后停用P2Y12抑制剂可能是合理。：有害B-R普拉格雷不应该用于有卒中或者TIA病史患者。第7页SIHD患者BMS植入术后DAPT连续时间？BMS支架植入后患者支架栓塞风险在植入后最初数天或者数周内最大。这个期间中止DAPT治疗，尤其是在患者手术期间，造成

8、患者发生致命性支架栓塞，这个几率医患双方都无法接收。所以，BMS植入患者通常提议DAPT治疗最少维持一个月。现在临床实践中，BMS通惯用于DAPT治疗不能超出一个月患者，如有活动性出血、不能坚持内科治疗或计划手术。四. PCI 3. SIHD和ACS患者PCI术后DAPT治疗维持时间分析 第8页SIHD患者DES植入术后DAPT连续时间？植入第一代DES患者DAPT治疗提议最短维持时间是12个月。植入第二代DESSIHD患者中，DAPT最低提议维持时间已经从12个月降低到了6个月。5个RCT：择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI；对比了较短时间DAPT（

9、3-6个月）和12个月时间DAPT；数个META分析、一个ERC分析：都没有发觉较短时间DAPT支架栓塞风险增加第9页NSTE-ACS患者冠脉支架植入术后接收DAPT治疗最少12个月，此次更新中继续这个提议，而且外推到STEMI患者PCI术后治疗，主要考虑到NSTE-ACS和STEMI都是ACS谱中组成部分。CURE试验（氯吡格雷用于不稳定心绞痛中来预防复发）：患者PCI-CURE分析显示，NSTE-ACS患者中BMS植入术后接收长达12个月DAPT治疗，与阿司匹林单一治疗相比，降低了缺血性事件。ACS患者BMS或者DES植入术后DAPT连续时间？第10页PCI术后接收延长DAPT治疗至多出1

10、8-36个月（在最初6-12个月治疗后）？与SIHD患者相比，受益/风险百分比更有利于MI/ACS病史患者。初步数据显示，延长DAPT治疗受益/风险百分比可能更有利于高DAPT评分患者，延长DAPT治疗受益/风险百分比可能不利于低DAPT评分患者。冠脉支架植入术后患者，假如出现了严重出血高风险（如口服抗凝药治疗），处于发生严重出血并发症高风险状态（如颅内大手术）或发生了显著严重出血，受益/风险百分比可能支持短于推荐维持时间DAPT治疗。是否接收DAPT治疗以及连续时间决定需要慎重评定受益/风险比，现有和未来研究数据整合，以及考虑患者选择。第11页在药品洗脱生物可吸收聚合物支架和生物可吸收支架（

11、第三代和第四代支架）研究中，按照研究协议，DAPT连续最少6-12个月。在一个研究中，出血合并症高风险患者植入了新型无多聚体和无载体药品洗脱支架，按照研究协议，DAPT治疗仅仅维持了一个月。这些支架不包含在此次更新中讨论较短或较长DAPT维持时间研究中。因为此次更新写作之时，这些支架还都没有得到美国FDA认可。第三代或者第四代支架植入术后DAPT连续时间？第12页五.CABG 冠心病患者CABG术后接收DAPT治疗P2Y12抑制剂使用流程CABGSIHDS/P Recent ACS S/P Recent PCI 0 mo6 mo12 moClass b:12 mo may be reasona

12、ble(clipidogrel)Class :Resume P2Y12 inhibitor post-op to complete 12mo of DAPTClass :Resume P2Y12 inhibitor post-op and continue for recommended duration of DAPT therapy after PCI 第13页冠心病患者CABG术后DAPT治疗维持时间提议CORLOE提议IC-EO假如冠状动脉支架植入术后接收DAPT治疗患者随即进行了CABG手术，P2Y12抑制剂治疗应该在术后恢复，DAPT连续到提议维持时间。IC-LD患有ACS(NST

13、E-ACS 或 STEMI)患者、正在接收DAPT治疗，假如进行了CABG手术， P2Y12抑制剂治疗应该在术后恢复，完成ACS后DAPT 12个月治疗。IB-NR接收DAPT治疗患者，每日阿司匹林推荐剂量为81mg（范围75mg-100mg）IIBB-NR在SIHD患者中，CABG术后使用DAPT（术后早期使用氯吡格雷）12个月可能是合理，有益于移植血管保持通畅。冠心病患者冠脉搭桥术后DAPT治疗维持时间 五.CABG 第14页一. CURE研究：接收阿司匹林+氯吡格雷治疗、进行了CABG手术患者缺血性事件下降水平与整体研究群体下降水平是一致，尽管收益主要在术前观察到。二. 一家丹麦管理数据

14、库倾向评分：平均随访466144天内使用阿司匹林+氯吡格雷患者，死亡率比仅使用阿司匹林治疗患者显著降低,不过没有降低复发性心肌梗死发生率。 冠脉搭桥术后使用阿司匹林能够改进移植血管通畅情况，尤其是在术后第一年，而且能够降低MACE。 三. 几个随机和非随机试验，以及一个对体外循环冠脉搭桥患者post hoc 亚试验分析：CABG术后1月到1年期间接收抗血小板药品单一治疗和双联抗血小板治疗患者在移植血管通畅性上没有任何差异。四. 唯一一个证实DAPT益处随机对照试验：冠脉搭桥术后3月，使用氯吡格雷+阿司匹林（100mg）患者在移植血管通畅性上显著高于单纯使用阿司匹林患者。第15页五. 聚集了5项

15、随机对照试验和6项观察性研究中患者最大meta分析：与阿司匹林单药治疗相比，DAPT治疗与移植血管栓塞降低和术后30天患者死亡率降低相关；与抗血小板药品单一治疗相比，DAPT能显著降低1年时移植静脉闭塞、但对移植动脉通畅性没有显著改进；外科手术后使用DAPT大出血情况愈加频繁。六. 一个单中心观察研究和一项随机对照试验：DAPT能够改进非体外循环CABG患者术后移植血管通畅情况。对于CABG术后、ACS患者中新一代P2Y12抑制剂治疗有效性分析，只有post-hoc分析数据可用。七. TRITON-TIMI 38研究:对CABG术后病人回顾性分析中，使用普拉格雷患者术后30天死亡率显著低于使用

16、氯吡格雷患者，但术后出血几率更大。八：PLATO一项接收CABG患者回顾性分析:分别接收替格瑞洛与氯吡格雷患者终点事件大致一致，但替格瑞洛能够降低心血管事件死亡率。第16页六. SIHD患者SIHD患者接收DAPT治疗P2Y12抑制剂使用流程SIHDPrior MI,currently on DAPT S/P CABGBMS0 moNo Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABGDES1 mo3 mo6 mo12 moClass ：No BenefitClass b:Furthur continuation may be reasonableClass

17、 b:12 mo may be reasonable(clipidogrel)Class :At least 1mo(clipidogrel)No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:1 mo may be reasonableClass :At least 6 mo(clipidogrel)No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:6 mo may be reasonableHigh

18、 bleeding risks or significant overt bleedingClass b:Discontinuation after 3 mo may be reasonable第17页稳定性缺血性心脏病患者DAPT治疗维持时间 SIHD患者DAPT治疗维持时间提议 CORLOE提议IABMS植入术后接收DAPT治疗SIHD患者，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）应该最少连续一个月。IB-R SRDES植入术后接收DAPT治疗SIHD患者，P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷）应该最少连续六个月。IB-NR接收DAPT治疗患者，每日阿司匹林推荐剂量为81mg（范围75mg-100mg）

19、六. SIHD患者第18页SIHD患者DAPT治疗维持时间提议 CORLOE提议IIbA SR1-3年前心梗病史、正在接收DAPT治疗SIHD患者，假如已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，而且没有出血高风险（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），继续使用DAPT可能是合理。IIbA SRBMS/DES植入术后、正在接收DAPT治疗SIHD患者，假如已经耐受了DAPT治疗、没有出血并发症，而且没有出血高风险（DAPT治疗期间出血病史，凝血疾病，使用口服抗凝药），BMS植入术后一个月后继续DAPT治疗可能是合理，DES植入术后六个月后继续DAPT治疗可能是合理。IIbC-LDD

20、ES植入术后、正在接收DAPT治疗SIHD患者，假如发展出了出血高风险（如接收口服抗凝药治疗），处于严重出血并发症高风险状态（如颅内大手术），或出现了显著致命性出血，P2Y12抑制剂治疗3个月后即终止可能是合理。IIbB-NRSIHD患者中，CABG术后DAPT治疗（术后早期即开始）12个月可能是合理，来提升移植血管通畅性。：有害B-RSIHD患者没有ACS病史、冠脉支架植入病史、近期CABG手术史（12个月内），DAPT治疗没有益处。第19页CHARISMA试验：已经有粥样硬化或临床动脉粥样硬化疾病高风险患者被随机分为DAPT组（使用氯吡格雷）或阿司匹林单一治疗组；中位随访28个月DAPT治

21、疗组没有缺血事件显著降低，不过严重出血绝对增加了0.4%。心梗病史患者post hoc分析中，DAPT治疗组中复合终点事件（包含心血管死亡、MI、或卒中事件）绝对降低1.7%，不过没有心梗病史冠脉疾病患者中没有观察到益处。PEGASUS-TIMI 54试验：MI后1-3年、有其它高风险特点稳定患者随机分配到DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg天天两次）或连续阿司匹林单一治疗组；平均33个月DAPT治疗造成缺血事件绝对降低1.2%-1.3%，大出血增加1.2%-1.5%。亚组分析中，缺血事件最大降低出现在此次研究前P2Y12抑制剂治疗从没中止过或者中止时间30天患者中（MACE绝对降低1.9%

22、-2.5%），此次研究前P2Y12抑制剂治疗已经中止超出一年患者中没有观察到受益。第20页基于心梗后患者中DAPT治疗全部研究，延长DAPT治疗至18-36个月造成缺血性并发症绝对降低约1%-3%，出血性并发症绝对增加约1%。DAPT治疗并不推荐用于没有支架植入史及ACS或MI病史SIHD患者中。有MI或冠脉支架植入病史SIHD患者中，是否接收DAPT治疗以及连续时间决定需要慎重评定受益/风险比、整合研究数据以及考虑患者选择。 第21页七.ACS患者 ACS患者接收DAPT治疗P2Y12抑制剂使用流程Recent ACS(NSTE-ACS or STEMI)CABGMedical Therap

23、yPCI (BMS or DES) 0 mo6 mo12 moLytic (STEMI)Class :After CABG,resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of DAPT(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)Class :At least 12 mo(clipidogrel,ticagrelor)Class :At least 14d and up to 12 mo(clipidogrel)Class :At least 12 mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)High bleedi

24、ng risks or significant overt bleedingClass b:Discontinuation after 6 mo may be reasonableNo high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:12 mo may be reasonable第22页1.单纯使用药品治疗ACS患者（没有接收纤溶或血管重建治疗）DAPT使用连续时间提议 单纯使用药品治疗ACS患者DAPT使用连续时间提议 CORLOE提议IB-R单纯使用药品治疗ACS患者（没有接收纤溶或血管再建治疗）

25、，P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）使用最少连续12个月。IB-NR应用DAPT患者，每日阿司匹林推荐剂量81mg（范围75mg-100mg）IIaB-R单纯药品治疗NSTE-ACS患者（没有接收纤溶或血管再建治疗）应用DAPT，P2Y12抑制剂使用中替格瑞洛优先于氯吡格雷。IIbA SR单纯药品治疗ACS患者（没有接收纤溶或血管再建治疗）假如能够耐受DAPT、没有出血并发症而且没有高出血风险（比如之前使用DAPT有出血史，凝血障碍，口服抗凝剂等），使用DAPT连续时间超出12个月可能是合理。七. ACS患者第23页2.接收溶栓治疗STEMI患者使用DAPT连续时间提议 接收溶栓治疗STE

26、MI患者使用DAPT连续时间提议 CORLOE提议IAC-EO假如STEMI患者使用溶栓治疗并结合DAPT，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）使用应最少连续14天（证据级别：A）而且理论上应使用最少12个月（证据级别：C-EO）IB-NR应用DAPT患者，每日阿司匹林推荐剂量81mg（范围75mg-100mg）IIbAsr接收溶栓治疗而且能耐受DAPTSTEMI患者，没有出血并发症而且没有高出血风险（比如之前使用DAPT有出血史，凝血障碍，口服抗凝剂等），使用DAPT连续时间超出12个月可能是合理。七. ACS患者第24页3.接收PCI治疗ACS患者使用DAPT连续时间提议 接收PCI治疗ACS患者

27、使用DAPT连续时间提议 CORLOE提议IB-RBMS或DES植入术后患者治疗使用DAPT，P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）使用最少连续12个月。IB-NR应用DAPT治疗患者，每日阿司匹林推荐剂量81mg（范围75mg-100mg）七. ACS患者第25页接收PCI治疗ACS患者使用DAPT连续时间提议 CORLOE提议IIaB-R冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗ACS患者，P2Y12抑制剂选择替格瑞洛可能会优于氯吡格雷。IIaB-R冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗ACS患者，在没有高风险出血并发症以及中风、TIA病史情况下，P2Y12抑制剂选择普拉格雷可能会优于氯吡格

28、雷。IIbA SR冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗ACS患者，在没有高风险出血并发症以及中风、TIA病史情况下，口服抗凝药品连续时间可能能够延长超出12个月。IIbC-LD冠脉支架植入术后、使用DAPT治疗ACS患者发生出血高风险（e.g口服抗凝药品治疗），存在高风险出血并发症或严重出血，在6个月后中止使用P2Y12抑制剂可能是合理。III-HarmB-R之前中风或TIA病史患者不能使用普拉格雷第26页4. CABG术后ACS患者中DAPT连续时间提议 CABG术后ACS患者中DAPT连续时间提议 CORLOE提议IC-LD正在进行DAPT治疗ACS患者假如接收了CABG手术，术后应该恢复P

29、2Y12抑制剂治疗来完成ACS后所需12个月DAPT治疗。七. ACS患者第27页5. ACS患者中DAPT连续时间讨论 七. ACS患者阿司匹林是ACS患者抗血小板治疗基础。深入抑制血小板、降低相关缺血风险，可经过阻断P2Y12受体实现。 一. CURE研究：NSET-ACS患者；增加使用氯吡格雷（到达一年）患者比单独使用阿司匹林患者缺血事件绝对值降低2.1%，大出血绝对增加了1%。在这项研究中大多数病人没有接收血管重建治疗，不过在接收血管重建治疗（PCI或CABG）患者中以及仅接收内科保守治疗患者中都观察到了益处。 二. PLATO、TRITON-TIMI38试验 NSTE-ACS患者DA

30、PT治疗连续时间最少需要12个月。第28页CURE试验以及PCI-CURE分析结论已经扩展到STEMI患者中，基于NSTE-ACS 和 STEMI都是ACS一部分，通常由动脉粥样斑块破裂造成。基于这个考虑以及PLATO、TRITON-TIMI38试验结论心肌梗死患者不论是接收冠状动脉支架植入治疗或内科保守治疗（没有血管重建或缺血再灌注治疗）DAPT使用连续时间不少于12个月。第29页一.CLARITY-TIMI 28（氯吡格雷作为28例心梗溶栓-再灌注治疗辅助治疗）试验：接收溶栓治疗STEMI患者；氯吡格雷（增加到阿司匹林单一治疗中）短期治疗（8天）可提升病变动脉TIMI-血流分数、降低心血管

31、死亡终点事件、再梗塞或者紧急血管重建需要。二.COMMIT试验（氯吡格雷和美托洛尔用于心梗患者试验）：93%STEMI患者没有接收PCI；大约两周氯吡格雷治疗（增加到阿司匹林162mg）造成28天时包含死亡、再梗塞或卒中在内终点事件绝对降低0.9%，死亡绝对降低0.6%。接收溶栓治疗亚组中观察到终点事件绝对降低1.1%。 溶栓治疗STEMI患者中，阿司匹林和氯吡格雷DAPT治疗最少维持14天，理想化是最少12个月。 第30页PCI术后择期非心脏手术时间管理CORLOE提议IB-NR择期非心脏手术应该推迟到BMS植入术后30天、最好在DES植入术后6个月后。IC-EO冠脉支架植入术后、应用DAP

32、T患者，假如必须接收手术、而且要求停顿P2Y12抑制剂治疗，提议尽可能连续应用阿司匹林，P2Y12抑制剂在术后尽早恢复。IIaC-EO当服用P2Y12抑制剂患者需要接收手术时，临床医生之间讨论手术和停用抗血小板药品相对风险是有益处。IIbC-EO假如DES植入术后、应用DAPT患者需要接收非心脏手术、手术要求停用P2Y12抑制剂，而且延迟手术风险比支架栓塞预期风险要高，那么能够考虑DES植入术后3个月行手术。III-HarmB-R假如患者择期非心脏手术需要停用P2Y12抑制剂，那么BMS植入术后30天内、DES植入术后3个月内不能接收这类手术。八. PCI术后择期非心脏手术时间管理第31页冠脉支架植入术后需要行择期非心脏手术患者需要考虑：（1）支架栓塞风险（尤其是需要中止DAPT治疗时）（2）延迟所需择期手术后果（3）假如DAPT继续使用，术中和围术期出血风险增加、这种出血结局。DAPT显著降低支架栓塞风险，支架植入后数周内停用DAPT是支架栓塞最强危险原因之一，风险率、死亡率与支架植入后停用时间成反比。与手术时机无关另一个考虑是，手术本身与促炎