吞咽障碍患者康复护理

1、吞咽障碍患者康复护理吞咽障碍患者康复护理第1页主 要 内 容概述1正常吞咽过程2 吞咽障碍临床评价标准3安全进食技巧45个案分享吞咽障碍患者康复护理第2页能吃是福 吞咽障碍患者康复护理第3页吞咽是最复杂躯体反射之一，天天平均进行有效吞咽约600余次。吞咽障碍患者康复护理第4页一、概述 吞咽是最复杂躯体反射之一，需要有良好口腔、咽、喉和食管功效协调.吞咽障碍可造成脱水、营养不良、吸入性肺炎(可重复发生)，甚至窒息而死亡。吞咽障碍患者康复护理第5页 正常吞咽生理过程1.口腔准备期：食物在此阶段经唇舌齿颊颚等部位协调动作咀嚼磨碎形成食团。2.口腔期：舌头將食团向后方推送引发吞咽反射。3.咽部期：吞咽

2、反射引发将食团推进食道上方。4.食道期：食团经过食道上方进入胃内。吞咽障碍患者康复护理第6页正常吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽障碍患者康复护理第7页吞咽障碍定义 因为下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功效受损，不能安全有效把食物由口送到胃取得营养和水分进食困难。 吞咽障碍患者康复护理第8页ICU耳鼻喉科神经外科泌尿科肝胆科消化科心内科呼吸科神经内科康复医学科吞咽障碍无处不在！吞咽障碍患者康复护理第9页吞咽障碍发病率脑卒中患者发生率高达30-45%(急性期51%） 颅脑损伤为27%脑瘫为40%帕金森为50-70%重症肌无力为15-63%脑卒中吞咽障碍患者吸入性

3、肺炎高达 48.60%吞咽障碍患者康复护理第10页病因口咽部疾病：咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等食管疾病：食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌等神经肌肉病：脑血管意外、脑外伤 、脑瘫、周围神经病、帕金森病、各种各样肌病（肌肉萎缩性侧索硬等）精神性疾病：癔症等吞咽障碍患者康复护理第11页吞咽障碍常见表现口腔期流涎、唇闭合无力鼓腮不能、伸舌受限、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭，不能将食物送入咽部，不能吐出口内或咽内分泌物普通影响流质吞咽，或纤维较多食物（牛肉等）半流质和粘稠性食物较易控制，对该期患者较适合吞咽障碍患者康复护理第12页吞咽障碍常见表现咽期最常见症状：呛咳伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽

4、开启延迟、咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑，呕吐反射减退或消失重复吞咽；用力吞咽病人主诉吞咽食物堵塞，并能指出颈上部堵塞部位该期患者进食流质困难，进食半流质较易控制吞咽障碍患者康复护理第13页吞咽障碍常见表现非进食时:流口水声音浑浊被自己口水或分泌物引致咳嗽咳嗽帶有痰声需要吸痰吞咽障碍患者康复护理第14页吞咽障碍常见表现进食时:相当份量食物或饮料由口腔溢出吞咽延迟吞咽动作吃力或乏力全无吞咽反应每口食物要吞屡次吞咽障碍患者康复护理第15页吞咽障碍常见表现进食时:吞咽时喉部升降幅度減少被食物或饮料引致咳嗽清喉咙哽喉吞咽障碍患者康复护理第16页吞咽障碍常见表现进食时:咀嚼能力欠佳食物或饮料从口或鼻倒流逃

5、避进食一些食物或饮料拒绝进食投诉吞咽困难吞咽障碍患者康复护理第17页吞咽障碍常见表现进食后:呼吸困难或气喘声音变得浑浊咳嗽并帶有痰声口腔留有残余食物多痰吞咽障碍患者康复护理第18页吞咽障碍常见表现缄默性误咽（无症状性吸入）食物或液体进入声带水平以下气道而不出现咳嗽或任何外部体征（原因：喉部及声门下感觉消失）特点:患者主诉吞咽困难相对少，咳嗽无力、发音困难临床上：如病人表现为口咽个别泌物增多，咳嗽（或清喉）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发烧，重复支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有没有缄默性误咽 只能经过影像荧光检验确诊吞咽障碍患者康复护理第19页吞咽功效性检验吞咽X线荧光透视检验（VFSS)-金标

6、准（Gold Standard)吞咽电视内窥镜检验测压检验喉部荧光核素扫描检验气钡双重食道造影检验吞咽障碍患者康复护理第20页吞咽障碍护理评定评定患者意识状态：患者意识水平是否适宜进餐评定患者饮食习惯：每日进餐次数、用餐时间长短、摄入食物种类评定进食安全性：患者有没有吞咽障碍表现：进食时有没有主诉吞咽困难、食物返流、呛咳评定有没有影响患者食欲原因：食物色香味，患者特殊心理情况、疾病、疼痛、情绪评定食物安全性：食物软硬度是否符合老年、婴幼儿、儿童等吞咽障碍患者康复护理第21页吞咽障碍护理评定教授提议: 床边饮水试验是筛查患者是否存在吞咽障碍最有效、最简单、最经济方法!吞咽障碍患者康复护理第22页

7、简易床边吞水试验 排除标准有没有意识状态不稳定意识低下有现存/可疑误吸现象需要频繁抽痰清理分泌物有困难流口水和被自己唾液所呛气管切开或是气管内管在位假如排除排准中有任何一项是“有”，则请咨询医生，要不要进行试验吞咽障碍患者康复护理第23页 让患者喝12勺水，如无问题，嘱患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其像日常一样喝下，统计饮水情况I.可一口喝完，无呛咳；II.分两次以上喝完，无呛咳；III.能一次喝完，但有呛咳；IV.分两次以上喝完，且有呛咳；V.经常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超出5秒，则可疑有吞咽障碍；情况 II也为可疑；III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用

8、一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。简易床边吞水试验洼田饮水试验吞咽障碍患者康复护理第24页怎样 安全进食呢？吞咽障碍患者康复护理第25页安全进食路径经口进食经胃管进食吞咽障碍患者康复护理第26页食物入口位置食物形态及性状一口量及进食速速度饮食器具选择进餐环境进食前后清洁口腔、排痰进食体位和进食时时间安全进食吞咽障碍患者康复护理第27页进食时最正确体位适合用于患者体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，给予调整进食能自理者，病情允许，帮助下床进食，且进食要坐直进食不便下床或不能自理者，应将床头摇高卧床不能坐起者帮助采取侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）并予适当支托吞咽障碍患者康复护理

9、第28页吞咽障碍患者康复护理第29页 错误 正确吞咽障碍患者康复护理第30页进食时提醒(sensory cues) 进食时提醒以促进患者吞咽，帮助患者降低吸入危险。主要有以下五种方法： 1语言示意 比如照料者在患者边进食边说“吞”提醒患者。 2手势示意 比如照料者指着自己嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。 3身体姿势示意(physical cues) 比如使用下巴和头支撑器以提醒患者保持正确身体姿势。 4文字示意 利用文字给患者和照料者提供不停提醒注意预防并发症。 5食物味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞咽反射，而热液体可提醒患者慢慢吸吮液体。吞咽障碍患者康复护理第31页食团在口中位置 进食时

10、应把食物放在口腔最能感觉食物位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这么有利于食物吞咽。这种做法不但适合个别或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍患者，也适合全部面舌肌肉力量弱患者。吞咽障碍患者康复护理第32页食物形态及性状依据患者饮食特点及吞咽障碍程度，选择易被患者接收食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食饮食习惯。对准备期差患者不能食肉或其它固体物，宜采取最易吞咽食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易涣散，轻易在口腔内移动，经过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。吞咽障碍患者康复护理第33页食物形态及性状食物形

11、态应依据摄食吞咽障碍程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽流质饮食,如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。伴随吞咽功效改进及体能恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。 吞咽障碍患者康复护理第34页 普通餐 糊饭餐吞咽障碍患者康复护理第35页摄食一口量从少（约5ml)到多开始，循序进行，依据病人进食、咀嚼、吞咽速度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，预防呛咳、误咽，且以充分时间休息。过多：食物极难经过咽喉，残留加大误咽危险。过少：难以诱发吞咽反射，轻易发生误咽。吞咽障碍患者康复护理第36页进食速度 食团大小和进食速度对一

12、些患者能否顺利吞咽有一定影响。一些延迟开启咽部期吞咽或咽缩肌无力患者常需23次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物轻易滞留于咽部并发生误吸，所以，咽缩肌无力患者慎用或禁用大食团。另外，依据患者吞咽功效情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢。注意观察病人进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色改变，一旦出现哽咽，马上停顿进食，上身向前倾，咳出食物，及时救治，防止窒息发生。吞咽障碍患者康复护理第37页进食环境通常，进食和吞咽是一个常规日常活动，并不需要更多思索。然而，存在吞咽问题患者则需要加以注意方便促进吞咽和预防误吸。所以，吞咽困难

13、患者在平静环境下进食，防止分心是非常主要。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。吞咽障碍患者康复护理第38页进食工具选择选取5ml汤匙，且难以粘上食物工具 为佳吞咽障碍患者康复护理第39页进食前后清洁口腔、排痰正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽个别泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及去除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功效障碍患者唾液无法进入食管，通常轻易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部食物轻易随呼吸进入呼吸道，造成进食后潜在性肺部感染。所以，进食前后口腔与咽部清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项主要办法。吞咽障碍患

14、者康复护理第40页去除残留物吞咽方式空吞咽与交互吞咽当咽部已经有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，轻易引发误咽。所以，每次进食吞咽后，应重复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少许水(1ml2ml)，这么现有利于刺激诱发吞咽反射，又能到达除去咽部残留食物目标，称为“交互吞咽”。吞咽障碍患者康复护理第41页去除残留物吞咽方式侧方吞咽。咽部两侧梨状隐窝是最轻易残留食物地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内残留食物。吞咽障碍患者康复护理第42页去除残留物吞咽方式点头样吞咽 会厌谷是另一处轻易残留食物部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，

15、继之，颈部尽可能前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。吞咽障碍患者康复护理第43页其它技巧应用-1憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部食物残渣。可再做一次空吞咽。吞咽障碍患者康复护理第44页其它技巧应用-2有患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推进，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引发吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中

16、于吞咽，而不是咀嚼。吞咽障碍患者康复护理第45页其它技巧应用-3面瘫患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有利于进行咽下运动。流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3次，一次约10分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。吞咽障碍患者康复护理第46页其它技巧应用-4每咽下一口应清理口腔一次。在帮助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（普通不用吸管，以免液体误入气管）。假如患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采取少食多餐方法来处理。 如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食

17、物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。吞咽障碍患者康复护理第47页安全鼻饲技巧 鼻饲管置管 鼻饲体位 鼻饲量、时间 口腔分泌物清理吞咽障碍患者康复护理第48页鼻饲管置管步骤置体位清洁鼻腔润滑插管测量验证固定吞咽障碍患者康复护理第49页验 证 连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液 置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃 内注入ml空气，听到气过水声将胃管末端置于盛水治疗碗内，无气泡逸出。吞咽障碍患者康复护理第50页鼻饲时体位床头角30-35是安全顺利鼻饲体位，此体位能够防止呛嗽、呕吐等情况发生，降低和预防吸入性肺炎。鼻饲后30min内维持原体位，不要搬动和翻动病人。吞咽障碍患者康复护理第51页鼻饲

18、量、时间每2小时鼻饲一次每次量不超出200ml每日流质总量不超出1500ml吞咽障碍患者康复护理第52页口腔分泌物清理做好每日口腔清洁，口腔护理2次/日及时去除口腔分泌物，必要时床旁备吸痰器，PRN 吸痰吞咽障碍患者康复护理第53页患者江云俤，女，58岁，以“车祸致吞咽障碍伴右侧肢体活动不利5月余。”家眷轮椅送入院。入院诊疗:1.脑外伤后综合征 2.右（侧）下肢深静脉血栓形成 3.高血压 4.锁骨骨折(左侧)。患者吞咽障碍伴右侧肢体活动不利，言语含糊，体力体能下降，右手不可持物，右上肢无自主活动，右下肢可抬离床面，不可独立翻身起坐，坐位不能，偶有咳嗽咳痰，饮水呛咳，偶有头晕头痛，精神疲惫，鼻饲

19、饮食，睡眠欠佳，NRS评分：0分，霍普金斯：高度危险，Braden评分：11分 高度危险，BMI:营养塞查阴性，心理状态：轻易情绪波动。康复功效评定：康复功效评分：45分，属中度依赖，患者在修饰完全独立 5分、进食完全依赖、控制大便完全独立 10分、控制小便完全独立 10分、床椅转移需个别帮助 10分、如厕需个别帮助 5分、穿衣完全依赖、平地行走需极大帮助 5分、洗澡完全依赖、上下楼梯完全依赖。个案分享 吞咽障碍患者康复护理第54页个案分享与吞咽相关临床表现： 神志清楚，言语含糊，有屡次吸入性肺炎，无听了解障碍及认知障碍。吞咽障碍患者康复护理第55页个案分享与吞咽相关口颜面功效评定：口唇：开合

20、正常，无牙。颊运动：有流涎 ，双侧不能鼓腮。舌运动：伸舌正常、舔嘴唇左侧充分、舔嘴唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分。软腭运动：上抬无力 咽反射：迟钝 喉运动发音（发长 “a”）：气息音显著、无力声轻微、粗糙申显著、喉上抬不充分。 吞咽障碍患者康复护理第56页个案分享吞咽功效评定 ： 简易床边饮水试验：不经过 吞咽障碍患者康复护理第57页护理诊疗潜在并发症：误吸危险吞咽障碍有受伤危险自理能力下降躯体移动障碍潜在并发症：肺部感染有皮肤完整性受损危险计划外拔管知识缺乏.吞咽障碍患者康复护理第58页鼻饲护理带管一周，进行基础训练及初步摄食训练；带管进行训练后，若吞咽顺利，再次吞咽评级后给予拔管；规范操

21、作：鼻饲量150200ml/次；鼻饲前摇高床头与地面呈3045度，维持3060min;鼻饲前吸净痰液，鼻饲后1h内防止翻身、吸痰。吞咽障碍患者康复护理第59页吞咽训练方法1.基础训练2. 吞咽训练3. 进食训练吞咽障碍患者康复护理第60页吞咽训练目标增加进食乐趣增强康复信心降低吸入性肺炎发生降低鼻饲机会增强营养增强用口进食能力及安全性吞咽障碍患者康复护理第61页1.基础训练-1吞咽障碍患者康复护理第62页1.基础训练-2吞咽障碍患者康复护理第63页1.基础训练-3吞咽障碍患者康复护理第64页2.吞咽训练-1门德尔松（Mendelsohn）手法： 喉部可上抬患者：先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。 喉上抬无力患者： 按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒,以促进吞咽。吞咽障碍患者康复护理第65页2.吞咽训练-2咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作.严寒刺激能有效强化吞咽反射。吞咽障碍患者康复护理第66页3.进食训练-1(1) 进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约20度，颈部稍向前弯曲。半坐位：3060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。吞咽障碍患者康复护理第67页3.进食训练-2(2)