危重患者病情观察及护理

1、危重患者病情观察及护理危重患者病情观察及护理第1页一、病情观察概念病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中利用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来取得病人信息过程。观察病人是对病人病情进行周密调查研究，方便帮助医生确诊，给予及时治疗及制订适当护理办法。观察是连续因为病情改变是动态，发展，要求护士有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。危重患者病情观察及护理第2页二、病情观察意义及护理人员应具备条件为疾病诊疗，治疗和护理提供科学依据有利于判断疾病发展趋向和转归，在病人诊疗和护理过程中做到心中有数。能够及时了解治疗效果和用药反应。及时发觉危重病人病情改变征象，方便采取有效办法及时处理，预防病情

2、恶化，挽救病人生命。要求护士：具备广博知识，严谨工作作风，高度责任心，训练有素观察力。危重患者病情观察及护理第3页三、病情观察方法视诊：观察病人全身状态，如年纪，性别，营养情况、意识情况、面部表情、姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环情况，分泌物，排泄物性状，数量，以及病人症状和体征等。听诊：经过耳朵能够直接听到病人发出声音，如听到咳嗽，能够经过咳嗽声音，声调，连续时间，猛烈程度等分析病人疾病状态。借助听诊器还能够听到病人心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。触诊：用触觉来了解体表温度，湿度，弹性，及脏器外形，大小，软硬度，移动度和波动度等。叩诊：经过手指叩击或手掌拍击被检验部位体表，能够

3、了解被检验部位脏器大小，形状位置及密度，如确定肺下界，心界大小，有没有腹水及腹水量等。危重患者病情观察及护理第4页病情观察方法嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道分泌物，排泄物等各种异常气味，能够帮助判断病人疾病情况。间接观察法：经过与病人及其家眷交谈和阅读病历资料及检验汇报等了解病人病情。危重患者病情观察及护理第5页危重病人病情观察关键点（1）体温观察关键点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为3637摄氏度若体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度，提醒病情严重危重患者病情观察及护理第6页危重病人病情观察关键点（2）脉搏观察关键点：观察脉搏频率，节律和强弱。正常值（成人）6010

4、0次/分如脉搏少于60次/分或过于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有改变。危重患者病情观察及护理第7页危重病人病情观察关键点（3）呼吸观察关键点：呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14-28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超出40次/分或少于8次/分，都是病情严重征象。危重患者病情观察及护理第8页危重病人病情观察关键点（4）血压正常收缩压100毫米汞柱或平均动脉压（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）70毫米汞柱一旦血压低于此值，即应考虑休克可能性；而舒张压假如超出90毫米汞柱则称为高血压。危重患者病情观察及护理第9页危

5、重病人病情观察关键点（5）神志正常神志清楚、对答如流嗜睡：是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快入睡。意识含糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完全或个别障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不宜唤醒，靠近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。危重患者病情观察及护理第10页危重病人病情观察关键点谵妄状态：在意识清楚度降低同时，常出现大量错觉，幻觉，有内容含有恐怖性，病人常产生担心，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，了解困难，有时出现片段妄想。病人定

6、向力全部或个别丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。昏迷：是最重一个意识障碍。依据评分标准：浅度昏迷、中度昏迷和深昏迷危重患者病情观察及护理第11页危重病人病情观察关键点(6)瞳孔正常直径2-5毫米，双侧正大等圆，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。危重患者病情观察及护理第12页危重病人病情观察关键点（7）尿量正常30毫升/小时假如小于25毫升/小时称为尿少，小于5毫升/小时称为尿闭，提醒发生脱水，休克或者急性肾功效衰竭。危重患者病情观察及护理第13页危重病人病情观察关键点（8）休克指数休克指数

7、=心率/收缩压比值1为休克1.5为严重休克，失血30%-50%2为重度休克，失血50%危重患者病情观察及护理第14页危重病人病情观察关键点（9）皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧皮肤粘膜黄染可能为肝细胞、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生DIC（全身弥漫性血管内凝血）危重患者病情观察及护理第15页危重病人病情观察关键点(10)心理状态观察对病人心理状态观察应从病人对健康了解，对疾病认识，处理和处理问题能力，对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言何非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生

8、恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应危重患者病情观察及护理第16页危重病人护理关键点严密观察病情：依据需要每15-30分钟观察并统计1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔改变。保持呼吸道通畅：勉励病人进行有效深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。确保病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床档或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。危重患者病情观察及护理第17页危重病人护理关键点加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛护理补充营养及水分：为确保危重病人营养及水分摄入，维持体液平衡应设法促进病人饮食，不能进食者，可采取鼻饲法进食完全胃肠外营养。维持二便通畅：如有尿储留可用无菌法导尿，预防泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。危重患者病情观察及护理第18页危重病人护理关键点保持各种管道通畅：应妥善固定，安全放置，预防出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不能有逆流，以防感染。保持病人最正确心理状态：危重病人会出现各种各样心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。所以，必须采取有效心理办法，确保病人很好心理状态。危重患者病情观察及护理第19页小结危重患者需要护理人员给予尤其观察，及时抢救与精心护理。病情观察是前提，抢救配合是关键