原发性肝癌鉴别诊断与治疗

1、原发性肝癌鉴别诊断与治疗原发性肝癌鉴别诊断与治疗第1页病因和发病机制临床表现试验室和其它检验诊疗标准判别诊疗 治疗 思索题讲授主要内容原发性肝癌鉴别诊断与治疗第2页定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生癌，为我国常见恶性肿瘤之一。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第3页流行病学特点死亡率：年死亡率占肿瘤死亡率第二位。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数45%。男女之比为25：1。发病年纪：可发于任何年纪，以4050岁居多。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第4页病因和发病机制可能与各种原因综合作用相关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、

2、饮用水污染5、遗传原因6、其它 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第5页一、病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA能够整合到宿主肝细胞DNA中，HBVX基因可改变肝细胞基因表示。丙型肝炎病毒（HCV）感染当前已成为原发性肝癌主要原因之一。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第6页二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占5090，病检发觉肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后大结节性肝硬化。多年发觉丙型病毒性肝炎发展成肝硬化百分比并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引发再生或不经典增生。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化基

3、础上。普通认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第7页三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈致癌作用。 流行病学调查发觉在粮油、食品受AFB1污染严重地域，肝癌发病率也较高，提醒AFB1可能是一些地域肝癌高发原因。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因表示而发生肝癌AFB1与HBV感染有协同作用。 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第8页四、饮用水污染 肝癌高发区 肝癌发病率：饮池塘水居民饮井水居民池塘中生长蓝绿藻产生藻类毒素可污染水源，与肝癌相关。 原

4、发性肝癌鉴别诊断与治疗第9页五、遗传原因 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传输相关，但尚待证实；另有研究结果提醒，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC危险性增加；HCC与血色素从容症联络，仅仅存在于那些患此病且能长久生存，以致发生肝硬化病人原发性肝癌鉴别诊断与治疗第10页六、其它可疑致癌物质 如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为造成原发性胆管细胞癌原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是主要危险原因。幽门螺杆菌感染可能是危险原因之一原发性肝癌鉴别诊断与治疗第11页 病 理分 型 （一

5、） 大致形态分型 （1） 巨 块 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型 （二） 细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第12页块状型 最多见。 癌块直径在5cm以上。可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小卫星灶。这类癌组织易发生液化、坏死和出血，引发肝破裂、腹腔内出血等并发症。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第13页原发性肝癌鉴别诊断与治疗第14页结节型 为大小和数目不等癌结节，普通直径不超出5cm左右。结节多数在肝右叶，与四面组织分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：单个癌结节直径5cm。小癌边界清楚

6、，常有显著包膜。新分类方法微小-小-大-巨大原发性肝癌鉴别诊断与治疗第15页原发性肝癌鉴别诊断与治疗第16页弥漫型 有米粒至黄豆大小癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区分，肝大不显著，甚至反可缩小。患者往往因肝功效衰竭死亡。此型最少见。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第17页转 移 途 径肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很轻易侵犯门静脉分支形成癌栓。肝外转移血行转移 转移至肺几达半数，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、肾、脑。淋巴转移 转移至肝门淋巴结最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。种植转移 少见，从肝脱落癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引发血性腹水、胸水。如种

7、植在盆腔，可在卵巢形成较大肿块。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第18页临 床 表 现（早期）起病隐匿，早期无经典症状，经AFP普查检出早期病例可无任何症状和体征，称为-亚临床肝癌。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第19页临 床 表 现（中晚期）肝区疼痛（多为连续性肿痛或钝痛；右肩放射痛；癌结节破裂时，剧痛，急腹症表现）肝大 （肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音）黄疸肝硬化征象 肝功效减退表现。门 静脉高压表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液全身性表现（进行性消瘦、发烧、食欲不振等）转移灶症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊伴癌综合征 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第20页临 床 表 现

8、（中晚期）伴癌综合征 系指原发性肝癌(phc)患者因为癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引发内分泌或代谢异常一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。常见：自发性低血糖；红细胞增多症罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第21页并发症肝性脑病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功效障碍。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂：占死因10%。原发性肝癌鉴别诊断与治疗第22页试验室和其它检验1、肿瘤标识物检测2、影像学

9、 超声显像 CT MRI X线肝血管造影3、肝穿刺活检原发性肝癌鉴别诊断与治疗第23页甲胎蛋白（AFP）肝癌特异性最强标识物和诊疗肝癌主要指标，用于普查、诊疗、判断疗效、预测复发在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤基础上, AFP诊疗肝细胞癌标准为: (1) AFP大于400ug/L连续4周 (2) AFP在200ug/L以上中等水平连续8周 (3) AFP由低浓度逐步升高不降原发性肝癌鉴别诊断与治疗第24页甲胎蛋白（AFP）AFP异质体：有助提升诊疗率、且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚影响AFP呈低浓度阳性连续达2月或更久，而ALT正常，考虑亚临床肝癌可能肝细胞癌AFP阳性率为70%90%绝大

10、个别胆管细胞癌AFP正常，个别CEA或CA199升高原发性肝癌鉴别诊断与治疗第25页影像学B超肝癌筛查首先检验方法可显示直径为1cm以上肿瘤有利于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查原发性肝癌鉴别诊断与治疗第26页肝内多个结节原发性肝癌鉴别诊断与治疗第27页肝内多个结节原发性肝癌鉴别诊断与治疗第28页弥漫性肝癌原发性肝癌鉴别诊断与治疗第29页小肝癌（箭头）返回原发性肝癌鉴别诊断与治疗第30页影像学CT可显示直径为2cm以上肿瘤为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前常规检验螺旋CT增强扫描：可深入提升肝癌诊疗准确性和早期诊疗率结合肝动脉造影（CTA) ，对1cm以下肿瘤检出率可达80%以上

11、，所以是当前诊疗小肝癌和微小肝癌最正确方法原发性肝癌鉴别诊断与治疗第31页肝细胞癌返回原发性肝癌鉴别诊断与治疗第32页影像学MRIMRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值原发性肝癌鉴别诊断与治疗第33页磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小不足病变，经病理证实为原发性肝癌返回原发性肝癌鉴别诊断与治疗第34页影像学肝血管造影能显示直径1cm以上癌结节，阳性率达87%手术前造影可明确肿瘤部位、预计切除范围数字减影肝动脉造影（DSA）：可清楚显示直径1.5cm小肝癌原发性肝癌鉴别诊断与治疗第35页肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，显示肝门水平肝

12、动脉狭窄（箭头）原发性肝癌鉴别诊断与治疗第36页肝穿刺活检有一定不足和危险性阳性者可确诊超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提升了安全性和准确性腹腔镜剖腹探查原发性肝癌鉴别诊断与治疗第37页原发性肝癌鉴别诊断与治疗第38页诊 断含有经典临床表现病例不难诊疗，但往往已到晚期。对凡有肝病史中年、尤其是男性患者，如有不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作上述其它检验，争取早期诊疗。对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标识物阳性，35岁以上）应进行肝癌普查，可显著提升检出率。对高危人群检测AFP结合超声显像检验每年12次是发觉早期肝癌基础办法。AFP连续低浓度增高但

13、转氨酶正常，往往是亚临床肝癌主要表现。 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第39页诊疗标准非侵入性诊疗标准 1、影像学标准 符合2种影像学检验都有2cm肝癌特征性占位病变 2、影像学标准1个（ 2cm肝癌特征性占位病变） AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌）组织学诊疗标准 活检阳性原发性肝癌鉴别诊断与治疗第40页判别诊疗继发性肝癌肝硬化活动性肝病肝脓肿肝局部脂肪浸润 肝硬化早期；糖尿病邻近肝区肝外肿瘤其它肝脏良恶性肿瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包虫病等原发性肝癌鉴别诊断与治疗第41页判别诊疗-11、继发性肝癌：肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原

14、发癌证据。2、肝硬化：二者可同时存在。重复检测AFP，亲密观察病情，能够正确诊疗。3、活动性肝病（急、慢性肝炎，肝硬化活动期）动态观察AFP和ALT，假如AFP和ALT平行或同时升高，或ALT高出正常数倍，提醒活动性肝病。假如二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第42页判别诊疗-24、肝脓肿：普通有炎症临床表现，肝脏肿大，压痛显著，质软，白细胞计 数高，B超可探得肝内液平段，穿刺抽出脓液，抗病原体治疗有效。5、肝局部脂肪浸润： 肝硬化早期；糖尿病，肝动脉造影和肝穿刺活检有助判别6、邻近肝区肝外肿瘤：肾、肾上腺、胰、结肠肿瘤，AFP阴性。7

15、、肝内其它良恶性占位性病变：肝血管病、多囊肝、包虫病、肝腺瘤、局灶性结节性增生、炎性假瘤等。 原发性肝癌鉴别诊断与治疗第43页治疗手术治疗局部治疗放射治疗化学抗肿瘤药品治疗生物和免疫治疗综合治疗原发性肝癌鉴别诊断与治疗第44页手术治疗是当前根治原发性肝癌最好方法手术适应证为： （1）诊疗明确，预计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者 （2）肝功效代偿良好，凝血酶原时间不低于正常50% （3）无显著黄疸、腹水或远处转移者 （4）心、肺和肾功效良好，能耐受手术者 （5）术后复发，病变局限于肝一侧者 （6）经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变显著缩小，预计有可能手术切除者原发性肝癌鉴别诊断与治疗第45页局部治疗肝动脉插管化疗加栓塞（TACE） 非手术治疗首先方案4至6周重复一次 普通2至5次无水酒精注射法（PEI）物理疗法： 局部高温疗法：微波热疗、射频消融、高功率聚焦超声治疗 液氮冷冻疗法 直流电疗法原发性肝癌鉴别诊断与治疗第46页TACE示意图导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌导管腹主动脉腹腔干肝癌股动脉导管腹主动脉腹腔干肝癌原发性肝癌鉴别诊断与治疗第47页放射治疗原发性肝癌对放疗不敏感原发性肝癌鉴别诊断与治疗第48页化学抗肿瘤药品治疗联合应用各种药品全身治疗也无必定疗效肝动脉栓塞化疗（TACE）对肝癌有很好