pbl查房外伤性心脏破裂的急救护理

1、PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀 Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ PPT课件下载：/kejian/ 外伤性心脏破裂抢救护理 汇报者：徐 鹏 湖州市中心医院 小组组员：徐鹏、吴燕、谢云、秦雷、陈欣雅、梁钟琴第1页小组组员介绍徐 鹏吴燕陈欣雅梁钟琴谢 云秦 雷第2页1、怎样快速解除心脏压塞症状？2、MDT团体在该类患者救治中怎样配合？怎样推进抢救进程？.生死时速第3页查房目标1、能识记心脏破裂病因，临

2、床表现，了解心脏破裂病理生理过程。2、学会多发伤患者病情评定方法，掌握心脏破裂患者各阶段抢救和重点病情观察，掌握各阶段存在主要护理问题及护理办法。3、为心脏破裂急诊手术患者制订最正确护理方案和最优护理流程，为抢救赢得时间。第4页简明病史现病史：患者，陈X，男，22岁，9月18日因“车祸致胸部撞击方向盘后出现胸部疼痛，伴胸闷气促1小时”由120入院。既往史：平素体健，否定慢性病史、传染病史。否定手术、外伤史，否定输血、中毒史，否定食物、药品过敏史，预防接种史不详，有吸烟史4-5年，每日1/3包，偶饮酒。第5页体格检验胸部疼痛评5分，胸廓无畸形，两侧胸廓对称，气管居中，胸部叩诊呈清音，双侧呼吸音清

3、，心音低。T35 HR151次/分 R30次/分 BP74/43mmHg SPO298%意识处于嗜睡状态，后逐步含糊，双侧瞳孔等大、光反可，皮肤苍白、湿冷。第6页辅助检验血常规：WBC 16.5109 /L N 10.9109/LHb 166g/L 血气分析：PH 7.273PCO2 24.7 mmHg PaO2 184.8 mmHg BE -10.1 mmol/L K 2.2 mmol/L Lac 8.7mmol/L心肌标志物、心电图：MYO 258.1ng/ml TNI 0.114ug/ml DDIM:4.49mg/L心电图：T波改变血生化电解质：K 2.3mmol/LCr（-）BS15.

4、9mmol/L 第7页辅助检验头胸腹 CT心脏彩超1.心包积液，前上纵隔少许积气可能，右肺中叶渗出，右肺尖少许纤维灶及肺大泡。2.肝周、右侧髂窝少许积液，盆腔少许积液，直肠及乙状结肠扩张，脾上极可疑低密度影”心包腔积液35mm。第8页Image Info www.wizdata.co.kr Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. 胸部钝挫伤心脏

5、压塞梗阻性休克拟诊疗第9页1什么是3什么原因造成5怎样治疗和护理2是不是4是什么分期和分型6预后怎样PBL六步法PBL教学模式-六步法第10页 心脏破裂伤是胸外伤急危重症之一，约占胸部外伤2 41。外伤性心脏破裂病情来势凶险，不及时手术处理患者几乎均在送达医院前死亡 ，主要死因为大量出血和急性心包填塞。国外文件报道无其它严重合并伤心脏压塞患者生存率为 472， 能送达医院患者病死率仍高达 15 30 3。早期快速诊疗并及时施行手术是救治成功关键 ，周密围手术期护理是成功救治主要步骤。1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.北京：人民卫生出版社，：1429.2 Wall MJ，Mattox KL ，W

6、olf DA .The cardiacpendulum:bluntrup-ture of the pericardium with strangulation of the hear tJ.Source JT rau Injury Infec Crit Care,59(1) :1361423 Demetriads D.Cardiac woundsJ.Ann Thoracic Surs, :203背景第11页心脏破裂多由尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则因为暴力撞击前胸，胸骨或肋骨断端移向心脏，引发心脏破裂。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见

7、。第一步 什么是？第12页第一步 什么是？第13页发病机制010203心脏破裂严重程度与心脏受损部位、性质、程度、暴力大小和速度相关。当心脏破裂、心包裂口连续开放且流出道通畅时，出血外溢，可从胸壁伤口涌出或流入胸膜腔，病人快速发生低血容量性休克。当心包无裂口或裂口较小，流出道不太通畅时，出血不易排出而积聚于心包腔内心包缺乏弹性，只要心包腔内急性少许出血就可使心包腔内压力急剧升高并压迫心脏，妨碍心室舒张，造成心脏压塞症。伴随回心血量和心排量降低，静脉压升高、动脉压下降，即可发生急性循环障碍。第14页心脏破裂胸壁伤口出血：开放性胸部损伤造成心脏破裂，可见胸壁伤口不停涌出鲜血休克：病人面色苍白、脉搏

8、细速、呼吸浅快、血压降低、皮肤湿冷 颈静脉怒张心脏压塞：Beck三联征：收缩压下降、静脉压上1.47KPa(15cmH2O)和心音遥远心律失常心力衰竭临床表现第15页血气胸第二步 是不是？第16页血气胸1病史：急性胸部创伤病史2症状体征：胸闷、胸痛、气促、发绀、咯血；肋间饱满，呼吸运动受限，气管纵隔偏向健侧，伤侧胸部叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。3辅助检验：X线检查伤侧肺野为液体阴影所掩盖，纵隔向健侧移位，可见液体平面。 患者1小时余前因车祸时胸部撞击方向盘后出现胸部疼痛有胸闷、胸痛、气促、但无显著出血、咯血气管居中，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，听诊双肺呼吸音清未及显著干湿罗音X线显

9、示：两肺未见显著实质性病变本病例不是血气胸第二步 是不是？第17页肝脾破裂第二步 是不是？第18页1病史：腹部、胸部急性创伤，以上腹部为主2症状、体征：腹部疼痛、腹胀、失血性休克。体征：腹膜刺激症、移动性浊音肝脾破裂3辅助检验：X线：肝脾破裂后血液积聚在上腹腔，X线可见膈肌升高。B超:腹腔积液、肝脾增大；诊疗性腹穿：抽出不凝固血性液体。 无腹部疼痛病史病人腹部平软，压痛及反跳痛不合作，未及包块，肝脾肋下未及移动性浊音阴性肝周、右侧髂窝少许积液，盆腔少许积液，直肠及乙状结肠扩张，脾上极可疑低密度影”本病例不是肝脾破裂？第二步 是不是？第19页外伤性脑出血第二步 是不是？第20页外伤性脑出血1病史

10、：头部外伤史2症状、体征：意识障碍、头痛、呕吐、眼部症状、语言运动障碍3辅助检验：CT、MRI检验：病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。无头部外伤史病人虽意识含糊但无头痛、呕吐、眼部症状，亦无言语运动障碍未见显著异常本病例不是外伤性脑出血第二步 是不是？第21页此病人1病史：急性胸部创伤2症状体征：胸痛、休克、心率快、呼吸快；心脏听诊：心音低而遥远3辅助检验：心超及胸部CT均提醒心包积液诊疗 心脏破裂 心脏压塞第22页第三步 是什么原因造成？外伤性非外伤性尖刀锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致。1、性别与年纪。心脏破裂常发生于高龄女性，女性发

11、生率是男性4倍。多发生于60岁以上老年患者，可能与老年心室壁心肌较薄和脆性增加相关。2、急性透壁性心肌梗死。3、心梗急性期并发高血压。该患者是：外伤引发心脏破裂第23页第四步 是什么性质？胸部锐器伤 ，尤其其是心脏体表投影区贯通性损伤，伴有进行性失血性休克症状者。重度胸部闭合性损伤 ，伴有循环障碍，颈静脉怒张或有Beck三联征者（心音遥远、收缩压下降、静脉压升高），快速，150-200ml。心脏处于一个相对“正常”状态，入院时循环平稳，但心超或胸部CT提醒心包腔内积血。此型更应提升警觉，以免延误手术时机造成患者死亡，迟缓，可达1-2L。急性失血休克性急性心脏压塞型亚急性、慢性心脏压塞型该患者是

12、：急性心脏压塞型第24页 心脏破裂应马上施行手术抢救。急性心脏压塞往往病情危急，可先作心包腔穿刺减压缓解，同时输血补液，争取剖胸抢救时间。普通经左前胸第4肋间进胸，切开心包，去除积血，探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。冠状动脉小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其它主支须在体外循环下行缝扎术加冠状动脉旁路手术。第五步 怎样治疗和护理？该患者入院后予快速补液，同时予多巴胺升压、氨甲环酸 止血治疗，心胸外科会诊，予床边心包穿刺引流术，引流出血性液体100ml，后主动完善术前准备，医护陪同送手术室行剖胸探查术-右心室破裂修补术，术毕，送CCM。第25页第五步 怎样治疗和护理？

13、该患者术前存在哪些护理问题：心输出量降低；组织灌注量不足；急性意识改变；疼痛；第26页初步评定深入评定抢救护理办法术前准备Text in hereText in here心理护理即ABCDE评定：A颈椎制动和气道维持B检验呼吸和通气颈C检验循环、控制出血、建立循环D神经系统情况意识水平，意识、瞳孔E暴露和环境控制深入评定：头颈 胸腹骨盆四肢 脊柱发觉危急生命情况，马上抢救处理第五步 怎样治疗和护理？1.维持有效循环血量，改进组织灌注（1）抢救：对怀疑有心脏压塞者，快速配合医生行心包腔穿刺减压，并做好开胸术前准备（2）补充血量，维持正常心排量：快速建立两条以上静脉通路，在监测中心静脉压前提下补液

14、、输血，维持有效血容量和水电解质及酸碱平衡。（3）亲密观察病情 生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、血氧饱和度、尿量、胸部活动、有没有缺氧或心脏压塞等表现，连续心电监护，并定时进行血常规和生化检验。经抢救和抗休克处理后，若病情仍无改进且出现胸腔内活动性出血者，马上做好剖胸止血准备。2.缓解疼痛 抚慰病人，解除担心不安情绪，必要时遵医嘱给予麻醉镇痛药。3.抗感染、预防并发症患者患者病情 术前谈话 术前用药 备皮 手术衣 手腕带 试验室检验血常规 电解质 肾功效 血糖 凝血酶原时间 输血五项 血型交叉配血 备血 检验摄片CT MRI 彩超MRI 彩超其它电话通知手术室 住院手续 住院病例 家眷及联络

15、方式 备注 因为心脏破裂伤发生突然 ,来势凶猛 ，对突然 致伤打击患者无思想准备且缺乏相关医学知识 ，表现为担心、恐惧、压抑 ， 而且求生欲望尤其强烈 ，我们依据患者不一样心理特点有针对性给予心理疏导，与患者建立 良好护患关系。第27页与检验或收治科室联络确切时间 向病人及家眷解释转运目标依据病情准备抢救仪器及药品：药品抢救箱、简易呼吸皮囊、监护仪、除颤仪妥善固定病人全部管路用平车或连床一起转运医生或护士各1名陪同严密观察，注意途中安全及时送入手术室第五步 怎样治疗和护理？第28页 抢救床、心电监护仪、便携式呼吸机、微泵、简易呼吸皮囊、便携氧气瓶、便携式负压吸引器，依据病情带除颤仪第五步 怎样

16、治疗和护理？第29页发生心脏骤停，手术死亡率100%文件查阅胸部钝性伤致心脏破裂患者总体死亡率约为50%-100%快速转运早期诊疗主动施术围手术期护理 与时间赛跑，时间就是生命第六步 预后怎样？第30页该患者痊愈出院！Image Info www.wizdata.co.kr Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. 第六步 预后怎样？第31页参考

17、文件1 WHO.Global health estimates summary tables：deaths by cause,age and sexJ.Violence Injury,-.2Manson J,Thiemermann C,Brohi K.Ttauma alarmins as activators of damage-induced inflammatnJ.Br J Surg,99:12-203杨丽丽，方强，急重症护理学（第一版）.M.杭州：浙江科学技术出版社，.4刘大为.实用重症医学.M.北京：人民卫生出版社，.5沈洪，刘中民.急诊与灾难医学（第二版），M.北京：人民卫生出版社，6Frederic S.Bongard Darry y.Sue.Current Diagnosis and Treatment Critical Care