ercp治疗与护理专题知识讲座

1、ercp治疗与护理专题知识讲座ercp治疗与护理专题知识讲座第1页胆胰疾病内镜治疗腹腔镜手术胆道镜技术内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)ercp治疗与护理专题知识讲座第2页治疗性ERCP技术经内镜胆管引流术鼻胆管引流术(ENBD)逆行内置管引流术(ERBD)金属支架引流术(EMBE)内镜下乳头括约肌切开术(ES)内镜下括约肌气囊扩张术(EBD)胆胰管狭窄扩张术 ercp治疗与护理专题知识讲座第3页经内镜胆管引流术外引流-内镜鼻胆管引流(ENBD)内引流-逆行内支架引流术(ERBD) 金属支架引流术(EMBE)ercp治疗与护理专题知识讲座第4页内镜鼻胆管引流术（ENBD）1975年川井等试行EN

2、BD取得成功1977年Wurbs用于化脓性胆管炎治疗多年来广泛用于胆管梗阻暂时 或应急性治疗还可用于胆管内药品灌注ercp治疗与护理专题知识讲座第5页鼻胆管类型ercp治疗与护理专题知识讲座第6页ENBD 适应证胆道减压引流良、恶性胆道梗阻急性化脓性胆管炎预防结石嵌顿或ERCP术后胆管炎胆源性胰腺炎创伤性或医源性胆瘘胆道药品灌注胆管炎抗生素治疗胆管胆囊结石溶石治疗硬化性胆管炎激素治疗胆道出血止血剂灌注其它用途胆道功效测定肿瘤腔内放疗体外震波碎石(EWSL)ercp治疗与护理专题知识讲座第7页ENBD 禁忌症ERCP禁忌者个别胃肠道、胆道重建术后重度食道静脉曲张者ercp治疗与护理专题知识讲座第

3、8页 胆总管结石合并胆管炎行ENBDercp治疗与护理专题知识讲座第9页 肝门部胆管癌 放置鼻胆管引流ercp治疗与护理专题知识讲座第10页肝叶切除术后胆漏行ENBDercp治疗与护理专题知识讲座第11页 胆总管囊肿行鼻胆管引流ercp治疗与护理专题知识讲座第12页ENBD 术前准备器材准备 - 严格灭菌消毒十二指肠镜(活检钳道2.8mm)引导钢丝鼻胆管（各种规格）胆道扩张管造影导管20ml注射器ercp治疗与护理专题知识讲座第13页术前准备药品准备镇静药: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制肠蠕动药: 解痉灵、东莨宕碱、阿托品等去泡剂：二甲基硅油止血药：1:10000肾上腺素、凝血酶、立止血等造

4、影剂：60%泛影葡胺、优维显等，均1：1稀释抗生素：庆大霉素、头孢拉定、甲硝唑等消毒剂：75%乙醇少许ercp治疗与护理专题知识讲座第14页术前准备患者准备常规化验：三大常规、肝肾功效、生化、血淀粉酶等常规检验：B超、胸片、心电图、心肺功效术前访视家眷签署同意书碘过敏试验术前应空腹6-12小时ercp治疗与护理专题知识讲座第15页术前准备术前用药术前30分钟口服去泡剂10-15ml术前5-10分钟咽部麻醉肌注解痉灵40mg，安定10mg，哌替啶50mg心电、脉搏、氧饱和度监护鼻导管给氧(2-4升/分)ercp治疗与护理专题知识讲座第16页ENBD 操作关键点胆胰管造影(ERCP)插入导丝，选择

5、适当引流部位留置导丝，退出导管经导丝送入鼻胆管至引流部位退出内镜，将鼻胆管从口中引出将鼻胆管引出鼻孔验证引流通畅后胶布固定ercp治疗与护理专题知识讲座第17页ENBD术中配合关键点熟悉操作步骤，了解操作意图与操作者动作协调，防止导丝、导管脱出选择胆系丰富胆管引流依据引流部位选择适当鼻胆管注意观察生命体征ercp治疗与护理专题知识讲座第18页ENBD术后护理心理护理，消除病人恐惧心理保持咽部卫生稳妥固定并定时检验，预防鼻胆管脱出详细统计引流量及性状必要时抗生素溶液冲洗鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通ercp治疗与护理专题知识讲座第19页ENBD 优点适应证广、成功率高操作简便、条件要求低抗胆管炎

6、疗效好便于观察、取样、冲洗、注药和再造影创伤小、并发症少ercp治疗与护理专题知识讲座第20页ENBD 缺点少数病人咽、胃部不适引流管需护理严重食道静脉曲张者不宜胆汁丢失暂时性引流，普通不宜超出1月ercp治疗与护理专题知识讲座第21页塑料内支架ercp治疗与护理专题知识讲座第22页内镜胆道内置管引流术(ERBD)内引流无胆汁丢失1979年Soehendra率先报道当前广泛用于恶性胆管梗阻姑息性引流ercp治疗与护理专题知识讲座第23页ERBD 适应证恶性胆道梗阻不能手术切除者术前减黄良性胆道梗阻胆管结石良性胆道狭窄硬化性胆管炎其它慢性胰腺炎胆瘘ercp治疗与护理专题知识讲座第24页ERBD

7、禁忌证ERCP禁忌者个别胃肠道、胆道重建术后肝门、内肿瘤侵犯胆管范围较广者ercp治疗与护理专题知识讲座第25页胆管癌行ERBD后胆汁引流通畅ercp治疗与护理专题知识讲座第26页胆总管巨大结石 放置塑料内置管ercp治疗与护理专题知识讲座第27页胰头癌行ERBDercp治疗与护理专题知识讲座第28页壶腹癌行ERBDercp治疗与护理专题知识讲座第29页肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管ercp治疗与护理专题知识讲座第30页肝门部胆管癌，同期放置三根内置管ercp治疗与护理专题知识讲座第31页ERBD 术前准备器材准备治疗型十二指肠镜(活检钳道3.2mm)引导钢丝(各种规格)胆道扩张管或扩张

8、气囊内置管及其输送器(口径须与内镜钳道匹配)药品及病员准备同ENBDercp治疗与护理专题知识讲座第32页ERBD 操作关键点胆胰管造影(ERCP)导丝超出梗阻段超选引流部位行狭窄段扩张安装内置管及输送器顺导丝插入内置管，分离输送器吸引验证引流效果ercp治疗与护理专题知识讲座第33页ERBD 术中配合关键点熟悉操作步骤，了解操作意图，与操作者动作协调注意导丝插入技巧准确测量梗阻上段至乳头外距离，选择适当内置管注意内置管与输送器安装及分离步骤术中严格无菌操作ercp治疗与护理专题知识讲座第34页ERBD术后护理术后3小时及第二天早晨复查淀粉酶观察黄疸、皮肤瘙痒、粪尿颜色改变每七天查一次肝功效、

9、胆红素水平观察血象、有没有胆管炎和脓毒血症长久小剂量服用抗生素和利胆剂如有黄疸及发烧复发及时更换内置管条件许可者每3-4月更换一次ercp治疗与护理专题知识讲座第35页ERBD优点无胆汁丢失，符合生理无咽部不适，生活质量高术后无需特殊护理相对永久引流ERBD缺点- 阻塞与移位ercp治疗与护理专题知识讲座第36页可膨式金属胆道支架ercp治疗与护理专题知识讲座第37页内镜胆管金属支架引流术1985年Carrosco动物试验成功1989年国外用于临床1994年我院率先在我国开展ercp治疗与护理专题知识讲座第38页EMBE适应证无法根治恶性胆管梗阻引流胆系较丰富(40%)无远处转移及主要器官功效

10、障碍，预计存活3月经济条件许可禁忌证-良性胆管疾病ercp治疗与护理专题知识讲座第39页胰头癌放置金属支架之内镜像ercp治疗与护理专题知识讲座第40页胰头癌行EMBEercp治疗与护理专题知识讲座第41页肝门部胆管癌放置金属支架ercp治疗与护理专题知识讲座第42页EMBE 操作关键点胰胆管造影(ERCP)导丝经过梗阻部位超选引流部位行梗阻段扩张金属支架释放前准备顺导丝送入支架机器输送器在透视和内镜控制下将支架缓缓释放ercp治疗与护理专题知识讲座第43页EMBE术中配合关键点熟悉支架输送器结构及其操作性能选择适当支架(扩张后梗阻两端不2cm)在输送器内芯和外管内注入适量盐水，充分润滑预防送

11、入过程中支架提前释放释放时固定内芯，后拉外管迟缓释放，准确定位，及时调整支架位置支架完全释放后，抽尽胆汁和造影剂ercp治疗与护理专题知识讲座第44页EMBE 术后护理同ERBD术后术后2天局部可有轻度胀痛注意术后早期胆管炎后期支架阻塞平均发生在术后10月(肿瘤长入支架网眼、超出支架端部和胆泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架ercp治疗与护理专题知识讲座第45页 EMBE 优点通畅性能好，不易阻塞支架口径大金属丝光洁度高胆道上皮覆盖定位准确，不易移位不影响侧枝引流创伤小，并发症小ercp治疗与护理专题知识讲座第46页 EMBE 缺点不易取出肿瘤向网眼内长入价格昂贵ercp治疗与护

12、理专题知识讲座第47页括约肌切开取石ercp治疗与护理专题知识讲座第48页内镜下乳头扩约肌切开术(ES)1973年Kawai等率先报道1980年周岱云在我国率先报道当前已广泛用于胆管结石治疗已取代乳头成形手术ercp治疗与护理专题知识讲座第49页ES适应证胆总管结石胆囊已摘除胆囊在位拟暂不处理胆囊或行LC急性梗阻性化脓胆管炎胆源性急性胰腺炎缩窄性乳头炎胆道蛔虫症胆肠吻合术后胆总管盲端综合征早期壶腹肿瘤Oddi括约肌功效障碍个别其它治疗操作前ercp治疗与护理专题知识讲座第50页ES 禁忌证生命体征不稳，ERCP禁忌者严惩心、肺、肝、肾功效不全凝血障碍或出血性疾病者严重门脉高压者胆管下端狭窄超出

13、肠壁段者ercp治疗与护理专题知识讲座第51页胆囊切除术后胆管残留结石行ES取石ercp治疗与护理专题知识讲座第52页 机械碎石器结构ercp治疗与护理专题知识讲座第53页 机械碎石器碎石过程ercp治疗与护理专题知识讲座第54页 胆总管结石行机械碎石后取出ercp治疗与护理专题知识讲座第55页肝内外胆管多发结石行ES后经四次操作取尽结石ercp治疗与护理专题知识讲座第56页ES术前准备器械准备术前准备患者心理准备ercp治疗与护理专题知识讲座第57页ES操作关键点准确造影，确定是否行ES乳头插管困难者预先留置绝缘导丝调整切开刀丝深度、角度和担心度由外至内逐步切开操作结束后局部喷洒或注射止血e

14、rcp治疗与护理专题知识讲座第58页ES术中配合确保电凝器、切开刀和电极板接触良好防止切开刀插入过深及导丝张力过大调整切开方向，最正确切线为11点方向调整导丝张力，确保由外而内逐层切开防止损坏内镜设备操作中注意病人生命体征观察准备止血药品及器械备用ercp治疗与护理专题知识讲座第59页ES 并发证出血-多于24h内发生，个别老年病人可有迟发出血胰腺炎-多为轻度，48h内保守治愈肠穿孔-胃手术后病人多见胆管炎-往往切开不充分，取石不完全ercp治疗与护理专题知识讲座第60页ES术后护理卧床休息禁食12-48h，视病情逐步恢复饮食亲密观察生命体征改变，必要时查血常规观察腹部情况，术后3h和次晨查血

15、淀粉酶观察粪便颜色，必要时查潜血试验3次/日观察颈部有没有皮下气体，必要时透视检验ercp治疗与护理专题知识讲座第61页胆道镜技术ercp治疗与护理专题知识讲座第62页胆道镜技术经皮胆道镜经T管窦道经PTCD窦道经口胆道镜-母子镜常见是术后经T管窦道胆道镜诊疗ercp治疗与护理专题知识讲座第63页胆道镜诊疗作用直视胆管内部结构，判别结石、肿瘤、气泡、蛔虫等可进入12指肠及肝内3-4级胆管，克服手术盲区对胆管内病灶可病理检验核实T管造影准确性结合腔内超声可帮助诊疗胆管外病变ercp治疗与护理专题知识讲座第64页胆道镜治疗作用去除肝外胆管残留结石(残石率降至2%以下)去除肝内胆管结石，提升手术疗效

16、扩张胆管狭窄帮助放置胆道引流管胰胆肿瘤腔内放疗ercp治疗与护理专题知识讲座第65页胆道镜诊疗适应症术后胆道残余结石T管造影示胆道占位需取病理确诊胆道出血胆道异物胆道狭窄ercp治疗与护理专题知识讲座第66页胆道镜诊疗禁忌证显著出、凝血时间异常者显著心肺供能不全者胆道外原因所致发烧者ercp治疗与护理专题知识讲座第67页胆道术后残留结石，胆道镜下取石ercp治疗与护理专题知识讲座第68页术前准备术后4周可行胆道镜检验术后6周以后行胆道镜取石肌注少许镇静剂内镜及器械无菌消毒准备无菌生理盐水准备无菌T管准备液电碎石机(EHL)ercp治疗与护理专题知识讲座第69页操作关键点T管造影，确定胆道镜需行诊治疗常规腹部消毒铺巾，拔出T管经瘘道插入内镜，边注水边检验次序探查肝内外胆管取石篮套取结石较大结石可行液电碎石若有胆管狭窄可酌情扩张诊疗完成视情况是否放置T管引流ercp治疗与护理专题知识讲座第70页术中配合关键点进