围术期心功能不全

1、围术期心功能不全围术期心功能不全第1页心功效不全定义 心功效不全指在各种致病原因作用下心脏收缩或/和舒张功效发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功效减弱，以至不能满足机体代谢需要病理过程或综合征。 围术期心功能不全第2页心功效不全定义 心功效不全分类：按发展进程可分为急性心功效不全和慢性心功效不全；按发作部位可分为左心功效不全和右心功效不全以及全心衰；按发生原理可分为收缩功效不全性心衰和舒张功效不全性心衰。围术期心功能不全第3页二、病因（一）基础病因（二）诱发原因围术期心功能不全第4页基础病因1.前负荷过重心室舒张回流血量过多，如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使

2、左心室舒张期负荷过重，造成左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，造成右心衰竭。贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，因为回心血量增多，加重左、右心室舒张期负荷，而造成全心衰竭。 围术期心功能不全第5页基础病因2.后负荷过重如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可造成左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可造成右心衰竭。围术期心功能不全第6页基础病因3.心肌收缩力减弱常见如因为冠状动脉粥样硬化所引发心肌缺血或坏死，各种原因心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明心肌病，严重贫血性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等，心肌收

3、缩力均可有显著减弱，造成心力衰竭。围术期心功能不全第7页基础病因4.心室收缩不协调冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调，如室壁瘤。5.心室顺应性减低如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室顺应性显著减低时，可影响心室舒张而影响心脏功效。 围术期心功能不全第8页诱发原因1.感染2.过重体力劳动或情绪激动3.心律失常4.妊娠分娩5.输液过快或过量6.严重贫血或大出血围术期心功能不全第9页临床表现 心力衰竭临床表现与何侧心室或心房受累有亲密关系。左心衰竭临床特点主要是因为左心房和（或）左心室衰竭引发肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭临床特点是因为右心房和（或）右心室衰竭引发体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发

4、生左心衰竭后，右心也常相继发生功效损害，有则是因肺源性心脏病所致，出现肺栓塞所引发。最终造成全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。 围术期心功能不全第10页（一）左心衰竭1.呼吸困难是左心衰竭最早和最常见症状。劳力性呼吸困难端坐呼吸（阵发性夜间呼吸困难）心脏性哮喘2.咳嗽和咯血3.其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸（由浅到深再至浅，经暂停后复始），嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。围术期心功能不全第11页（一）左心衰竭4.体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，

5、常出现交替脉。 围术期心功能不全第12页(二)右心衰竭1.上腹部胀满2.颈静脉怒张3.水肿4.紫绀5.神经系统症状神经过敏，失眠，嗜睡等围术期心功能不全第13页(二)右心衰竭6.体征右心室扩充引发三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风样收缩期杂音。由左心衰竭引发肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭出现而减轻。 围术期心功能不全第14页（三）全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭临床表现，也能够以左或右心衰竭临床表现为主。 围术期心功能不全第15页诊疗和处理（一）慢性心功效不全（二）急性左心功效不全（三）急性右心功效不全围术期心功能不全第16页（一）慢性心功效不全处理 术前诊疗明确慢性心

6、功效不全病人术中应注意： 1.监测 心电图、有创动脉压、中心静脉压、SPO2、肺动脉导管等。围术期心功能不全第17页（一）慢性心功效不全处理2.选择适当麻醉方法3.注意容量调控，防止增加心脏前后负荷同时保持足够有效循环血量。围术期心功能不全第18页（一）慢性心功效不全处理4.治疗标准：改进心肌氧供加强心肌收缩力降低心脏前、后负荷围术期心功能不全第19页慢性心功效不全改进心肌氧供确保充分供氧增加冠脉灌注降低心肌氧耗围术期心功能不全第20页慢性心功效不全改进心肌氧供增加冠脉灌注 硝酸甘油 当前仍是血管扩张剂中治疗心肌缺血首选药品。术前它常见来治疗不稳定心绞痛、二尖瓣返流引发缺血，限制心肌梗塞扩充以

7、及纠正节段性室壁运动异常。围术期心功能不全第21页慢性心功效不全改进心肌氧供 术中常见来治疗ST段改变，麻醉难以控制高血压，心室功效不全及冠状血管痉挛。术后则常与-受体兴奋剂适用以改进冠状血管灌注或与心肌正性肌力药品适用以改进左室功效。围术期心功能不全第22页慢性心功效不全降低心肌氧耗降低心肌氧耗 心动过速、快速型心律失常、高血压、容量超负荷、左室舒张末压（LVEDP）升高均造成心肌氧耗增加。围术期心功能不全第23页慢性心功效不全降低心肌氧耗 心动过速、快速型心律失常 : 加深麻醉；恢复血容量；纠正电介质酸碱平衡紊乱。在此基础上慎用抗心律失常药。围术期心功能不全第24页慢性心功效不全降低心肌氧

8、耗常见抗心率失常药：胺碘酮 可作用于钠、钾和钙通道，以及对-受体和-受体有阻滞作用，可用于房性和室性心律失常。 利多卡因 对频发室早、室速、室颤都有效，包含急性心肌梗塞、洋地黄中毒、手术引发者，并可提升室颤阈，室颤电击不能复律者可用利多卡因后再电击，可能复律。去乙酰毛花甙丙（ 西地兰） 对于房颤快速心室率病人是首选药品。围术期心功能不全第25页慢性心功效不全降低心肌氧耗 高血压 ： 加深麻醉；控制容量； 扩血管药品。 容量过荷、LVEDP升高：控制容量；扩血管药品。围术期心功能不全第26页（一）慢性心功效不全处理 正性肌力药可增强心肌收缩力。按作用机制可分为： 不依赖cAMP类 依赖cAMP类

9、 围术期心功能不全第27页慢性心功效不全正性肌力药不依赖cAMP类：洋地黄类 甲状腺激素 钙致敏剂 围术期心功能不全第28页不依赖cAMP类 洋地黄类 去乙酰毛花甙丙（ Cedilanid西地兰 ） 毒毛旋花甙K （Strophanthin K） 洋地黄类制剂能改进心肌工作能力而不增加心肌耗氧量。抑制NaKATP酶，使细胞内Na增加，间接使细胞内Ca增加，细胞内Ca可与肌钙蛋白C结合，增加心肌收缩力。但对低心排综合症紧急治疗无效。 围术期心功能不全第29页不依赖cAMP类洋地黄禁忌证有洋地黄中毒心力衰竭，预激综合征伴有心房颤动或扑动者，肥厚梗阻型心肌病； 房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞伴心力

10、衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。窦性心动过缓心室率在每分钟50次以下者，心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次者。围术期心功能不全第30页不依赖cAMP类洋地黄中毒洋地黄类药品中毒处理：马上停药低钾者补钾至正常频发室性早博给予利多卡因、苯妥英钠 硫酸镁 对洋地黄诱发心律失常有效。此药可抑制房室传导，使心率减慢或血压降低，肾功效不全者应慎用。围术期心功能不全第31页不依赖cAMP类甲状腺激素 甲状腺功效低下会引发严重心血管抑制。静注碘塞罗宁（T3）能快速恢复心率、心搏量指数（SVI）、心脏指数（CI）和正常SVR。 围术期心功能不全第32页不依赖cAMP类 钙

11、致敏剂 左西孟旦（levosimendan）能稳定钙与肌钙与肌钙蛋白C结合，其作用高度依赖于细胞内Ca。它增加心肌收缩力而不影响舒张功效。左西孟旦也开放心肌细胞和血管平滑肌内KATP通道，能降低心肌梗塞范围，对心律失常患者正性肌力支持尤其有效。 围术期心功能不全第33页正性肌力药依赖cAMP类受体激动剂 多巴胺受体激动剂磷酸二酯酶(PDE)抑制剂 围术期心功能不全第34页正性肌力药依赖cAMP类受体激动剂 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 肾上腺素和去甲肾上腺素 围术期心功能不全第35页正性肌力药依赖cAMP类受体激动剂 儿茶酚胺类与受体结合能激活膜与鸟嘌呤核苷酸结合蛋白，从而激活腺苷酸环化酶产生cA

12、MP。cAMP增加促使钙内流，也增加钙调整蛋白钙敏感性。受体激动剂也降低可收缩性肌丝对钙敏感性，促进舒张功效围术期心功能不全第36页依赖cAMP类受体激动剂多巴酚丁胺 直接兴奋心脏1肾上腺素能受体，对2、1受体兴奋较少。增强心肌收缩力和心搏量。其正性肌力作用较强，副作用少，可与洋地黄或血管扩张剂适用。比肾上腺素比增加心率更显著。围术期心功能不全第37页依赖cAMP类受体激动剂多培沙明 兴奋2（21）和DA1受体，对受体无直接兴奋作用，还抑制突触前往甲肾上腺素再摄取。0.20.4g /kg/min激活DA2 0.53g /kg/min加强DA1兴奋， 510g /kg/min则兴奋受体。围术期心

13、功能不全第38页依赖cAMP类受体激动剂异丙肾上腺素 是强效非选择性受体激动剂，它没有受体兴奋活性。增快心率，增加心肌收缩力，降低外周阻力。用于治疗心动过缓（尤其是心脏移植术后）、肺动脉高压和右心衰竭以及小儿心脏术后心衰等。围术期心功能不全第39页依赖cAMP类受体激动剂肾上腺素和去甲肾上腺素 二者均对、受体有兴奋作用。去甲肾上腺素 是强受体兴奋剂,对受体作用较弱。围术期心功能不全第40页依赖cAMP类受体激动剂肾上腺素 与、受体结合并呈剂量依赖性，110g/min兴奋受体为主，10g/min兴奋受体作用受体。 围术期心功能不全第41页依赖cAMP类多巴胺受体激动剂多巴胺 多巴胺兴奋DA1和D

14、A2、受体和受体并呈剂量相关。13g/kg/min ：兴奋多巴受体； 310g/kg/min：作用 作用； 10g/kg/min：作用 作用围术期心功能不全第42页依赖cAMP类磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂 PDE抑制剂减慢cAMP向5 AMP代谢，增加cAMP浓度，它们也增加收缩蛋白对钙敏感度，增加钙内流并反抗腺苷。 围术期心功能不全第43页依赖cAMP类PDE抑制剂氨力农 米力农 依诺昔酮和奥普力农 围术期心功能不全第44页依赖cAMP类PDE抑制剂氨力农 对左室功效低下患者，氨力农与肾上腺素一样有效，但两药适用比单用一个效果更加好。但它增加肺内分流，降低PaO2。 围术期心功能不全第45

15、页依赖cAMP类PDE抑制剂米力农米力农正性肌力和血管扩张作用与氨力农相同，但强15-20倍，先给予负荷剂量50g/kg，再连续输注0.5 g/kg/min可使有效浓度保持 100 ng/ml。有些病例单次用米力农50 g/kg有利于脱离CPB。 围术期心功能不全第46页依赖cAMP类PDE抑制剂依诺昔酮和奥普力农是另一类磷酸二酯酶抑制剂，已在外科病人中试用，前者广泛用于欧洲，后者在日本；但它们血流动力效应与氨力农、米力农相同。 围术期心功能不全第47页慢性心功效不全降低心脏前、后负荷1、控制入液量2、利尿剂 3、血管扩张药围术期心功能不全第48页慢性心功效不全降低心脏负荷常见利尿剂： 速尿

16、利尿酸钠 围术期心功能不全第49页慢性心功效不全降低心脏负荷血管扩张药硝酸甘油 硝普钠酚妥拉明乌拉地尔血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)前列腺素E（PGE1）一氧化氮（Nitric Oxide NO）前列环素（PGI2）围术期心功能不全第50页急性左心衰一、急性肺水肿二、心源性休克 围术期心功能不全第51页急性左心衰急性肺水肿 为急性左心功效不全经典表现。 突然发病，极度呼吸困难，烦躁不安、濒死恐惧感、大汗淋漓、四肢湿冷，面色青灰、口唇紫绀、频频咳嗽，白色或粉红色泡沫痰，有时可从口腔和鼻腔涌出。两肺满布湿罗音及哮鸣音。 围术期心功能不全第52页急性左心衰急性肺水肿 急性肺水肿心脏听诊可有舒张期

17、奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压开始可正常或升高，随病情进展，血压下降、脉搏细弱，最终出现神志含糊，甚至昏迷，可因休克或窒息而死亡。 围术期心功能不全第53页急性左心衰急性肺水肿 多见于心脏手术。如重度二狭、重度主动脉瓣狭窄、左室流出道狭窄、重度肺动脉高压等。严重心律失常，尿毒症性心衰，嗜铬细胞瘤未作好术前准备者，高血压危象，甲亢危象，输血或输液过快或过量等。围术期心功能不全第54页急性左心衰急性肺水肿处理 ： 镇静皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人平静，扩张外周血管，降低回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已经有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。围术期

18、心功能不全第55页急性左心衰急性肺水肿 吸氧加压高流量给氧每分钟68升，可流经50酒精后吸入，加压可降低肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫表面张力使泡沫破裂，从而改进通气。行气管插管病人应给予呼气末正压通气（PEEP），PEEP压力不超出10-12mmHg，或以不显著影响循环功效为度。此时禁忌吸痰。非全麻病人必要时可行气管插管或气管切开。围术期心功能不全第56页急性左心衰急性肺水肿降低静脉回流患者半卧位或头高脚低位，以降低静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮番结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以确保肢体循环不受影响。围术期心功能不全第57页急性左心衰急性肺水肿利尿

19、静脉给予作用快而强利尿剂如速尿2040mg或利尿酸钠2540mg加入葡萄糖内静脉注射。注意预防或纠正大量利尿时所伴发低血钾症和低血容量。围术期心功能不全第58页急性左心衰急性肺水肿血管扩张剂静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，注意勿引发低血压，硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。围术期心功能不全第59页急性左心衰急性肺水肿强心药如近期未用过洋地黄类药品者，可静脉注射西地兰、毒毛旋花子甙K等，对二尖瓣狭窄所引发肺水肿，除伴有心室率快心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。围术期心功能不全第60页急性左心衰急性肺水肿氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选取，氨茶碱0.25g加

20、入10葡萄糖液20ml稀释后静脉迟缓注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和或室性心动过速。故应慎用。围术期心功能不全第61页急性左心衰急性肺水肿皮质激素氢化考松100200mg或地塞米松10mg或甲基强松龙40-80mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿控制。原有疾病和诱发原因治疗如有发作快速性心律失常，应快速控制围术期心功能不全第62页急性左心衰心源性休克心源性休克 多见于急性肺水肿后期，急性大面积心梗，心脏手术后。 围术期心功能不全第63页急性左心衰心源性休克表现： 收缩压80mmHg（或低于基础血压， 30mmHg,平均血压60 mmHg）。 CI2L/min/M2（在充分充盈情况下）。 LAP和/或RAP压力20 mmHg。 尿量（UO）0.5ml/h。 周围灌注不良（脉搏细弱，末梢冰凉，花斑），不安，神志含糊