2022医学课件外科营养(精)

1、 第八章 外科营养分类：完全胃肠内营养TEN经肠道输入 完全胃肠外营养TPN从静脉输入第一页，共二十九页。 第一节 禁食、创伤或感染后的代谢反响与营养支持的关系一、营养物质的代谢第二页，共二十九页。一、营养物质的代谢包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质含微量元素和水。 1、碳水化合物：占总能量供给的50。 2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50以上能量需要，禁食1 3天供能 8 5。 3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g 4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。 5、水和电解质：每日需水 2 0 0 0 2 5 0 0 ml。第三页，共二十九页。二、禁食、创伤或感染后的代谢反响1、

2、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速： 肌肉分解、负氮平衡，持续2天数周2、糖代谢紊乱：应激反响肾上腺皮质激素3、体重下降：肌肉及脂肪消耗第四页，共二十九页。第二节 营养状态的评定和 营养支持的适应症第五页，共二十九页。一、营养状态的评定1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重比照：营养状态。3、上臂肌周径AMC：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度TSF：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。第六页，共二十九页。8、淋巴细胞总数： WBC 淋巴1500 ml9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24

3、h尿液尿素氛 24 h总氛丧失量g尿液尿素氮g3g 24 h摄入氮量g= 蛋白质摄入量 g 6.25 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量11、电解质平衡： 以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。第七页，共二十九页。二、营养支持的适应症1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。第八页，共二十九页。第三节 胃肠道营养EN和完全胃肠内营养TEN根本原那么：只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。第九页，共二十九页。一、肠内营养的

4、优点1、充分发挥消化系统功能。2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。5、费用低廉、使用简单平安、易于管理和监护。第十页，共二十九页。二、肠内营养制剂1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：2、要素饮食：工业化生产的成品商品三、肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：1口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。2鼻肠置管：3胃或空肠造瘘：第十一页，共二十九页。2、输给方式：1分次投给：200ml次、68次/日。2间歇滴注： 250500ml/次、30ml/分、46次/日3连续输注：

5、 24h连续输注。第十二页，共二十九页。 四、要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查： 2、消化道疾病： 1消化道外瘘： 2短肠综合症： 3炎性肠道疾病： 3、非消化道疾病： 1胰腺疾病： 2肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗： 3围手术期的营养补充： 4烧伤与创伤的高分解代谢状态者： 5肝肾功能不全者：第十三页，共二十九页。五、肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、 呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血

6、症。6、血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。第十四页，共二十九页。 第四节 完全胃肠外营养 定义：完全胃肠外营养TPN也称人工胃肠， 是通过消化道以外的途径-从静脉供给病人所 需的全部营养物质，在不进食的情况下，使机体得到正常的生长发育，维持良好的营养状态、氮正平衡、伤口愈合和体重增加。一、经中心静脉肠外营养支持CPN与经周围静脉肠外营养支持PPN1、CPN：不受输入浓度、 速度限制，可持续 滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。 2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。第十五页，共二

7、十九页。二、TPN的适应症 应用全肠外营养TPN的准那么参考 ASPEN， 1986： 1、TPN作为常规治疗的一局部： l病人不能从胃肠道吸收营养： 2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人： 3中度或重度急性胰腺炎。 4胃肠功能障碍引起的营养不良。 5重度分解代谢的病人：第十六页，共二十九页。2TPN对治疗有益： 1大手术710天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。 2中等应激710天内不能进食者。 3肠外瘘。 4肠道炎症性疾病。 5妊娠呕吐持续57天以上者。 6) 需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。 7在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。 8炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。

8、 9大剂量化疗的病人。第十七页，共二十九页。3、应用TPN的价值不大： 1轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。 2手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。 3已证实疾病不能治疗的病人。4、TPN不宜应用： 1胃肠道功能正常，能获得足够营养者。 2估计 TPN应用不需超过 5天。 3需及早手术，不要因应用TPN耽误时间。 4病人的预后提示不宜用TPN者。第十八页，共二十九页。5、TPN一些新进展： 1严重创伤：“提供有效的营养底物，以维护器官的功能与代谢，又不增加器官负荷的代谢紊乱为原那么。 2肿瘤：在给予TPN的根底上进行正规放、化疗才能减轻病情，延长生存。 3肾功能衰竭：应

9、用“肾衰静脉液可减少肾小管原生质的分解，提高可逆性肾功能衰竭患者的存活率。 4肝病：脂肪供热4050%、适量氮和电解质、容量适宜、防止肝性脑病、恢复氨基酸谱。第十九页，共二十九页。 三、全胃肠外营养的种类和输入途径表82完全胃肠外营养种类和输入途径胃肠外营养的种类输入途径营养液 的主要组成蛋白质节省疗法周围静脉35氨基酸10葡萄糖全静脉营养脂肪葡萄糖氨基酸周围静脉35氨基酸10葡萄糖1020%脂肪乳中心静脉35氨基酸20葡萄糖1020%脂肪乳葡萄糖氨基酸中心静脉35氨基酸2035葡萄糖输入途径首选上腔静脉置管可经锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和颈内静脉第二十页，共二十九页。四、 与导管有关的并发

10、症及防治1、空气栓塞：严重者可死亡，重在预防。2、导管栓子形成：应考虑取出。3、大血管、心脏壁穿破胸腔、纵隔积液、心包填塞：不可盲目插管。4、静脉炎、血栓形成及栓塞：5、气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿：6、穿刺部位的血管、淋巴管胸导管、神经损伤及皮下气肿：7、感染并发症：局部或全身感染。后者即导管败血症，拔管后病症减轻或消失。第二十一页，共二十九页。五、全胃肠外营养液的要求1、根底能量 BEE： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，女性低5、老人低1015。静脉营养液要求每日： 氮 0.20.24 gkg 热量167188KJkg4045calkg 氮、与热量之比1:628875k

11、J 1:150200cal2、微量元素：K+：氮=5mmol:lg Mg+:氮=lmmol:1g 热量：P4184KJ1000cal:58mmol！第二十二页，共二十九页。3、应激状态所需热量 表83 应激状态所需热量的应激指数病症（BEE）应激系数体温升高（37 ）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（ 50体表面积） 1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.0第二十三页，共二十九页。4、氨基酸与葡萄糖应同时滴注5、定期补充脂肪乳6、必需氨基酸：非必需氨基酸1：27、按一定程序混合需输入的

12、液体。 表84 一单位静脉营养液复方氨基酸溶液25葡萄糖20脂肪乳5葡萄糖胰岛素钠（氯化钠或碳酸氢钠）钾（氯化钾或磷酸钾） 200ml 250ml 250ml 500ml 1u/440g葡萄糖 4050mmol 3040mmol第二十四页，共二十九页。六、TPN的输注方法1、持续输注法： 一天的营养液24h内均匀输入。 胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。2、循环输注法： 夜间1218h内均匀输入。 日间可活动，用于长期TPN者。 易引起高血糖，心血管负荷较大。 重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。3、输注采用重力滴注法：使用塑料TPN袋。第二十五页

13、，共二十九页。 第五节 外科营养支持的并发症及防治一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷： 2、低血糖症：多在停输TPN 153 0分钟出现。二、必需脂肪酸缺乏症三、高氨血症：与输入氨基酸有关。四、电解质及酸碱紊乱五、微量元素缺乏大、肝胆系统异常六、肠道屏障受损第二十六页，共二十九页。 第六节 外科营养支持的管理与监测一、TPN支持监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测第二十七页，共二十九页。二、外科营养支持的原那么 1、PN与EN之间优先选用EN。 2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。 3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。 4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。 5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。第二十八页，共二十九页。内容