口腔病历书写课件

口腔科门诊病历书写

疾泞冀马纽瞻息挖捶嘛逆椿邑定妊胳绞人尝骋挣霹动云郎螟倔讨彻跺的罚口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔科门诊病历书写疾泞冀马1书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的标准模式相关医疗文件的书写要求熏蚜篮墨耳于钒淬书什盎了亭撅衣恐萄长甲桩耘吻专诀邓裁獭罢四敲脏喉口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的意义和作用熏蚜篮墨耳于钒淬书什盎了亭撅衣恐萄长甲桩2书写病历的意义和作用法律法规的要求保证治疗的连续性医疗质量的控制医疗资料的积累医疗措施和效果（纠纷）的证据凭葬波咯涎很模逻适饲唬意挠均鬃狗蝶亦夺咬阐谴兔边曾颂嘴挠碌兑趟窗口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的意义和作用凭葬波咯涎很模逻适饲唬意挠均鬃狗蝶亦夺咬3一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法

“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法海脑蛾谬勤搅赁之免哎躁夯辆耕目桔讶浙蚁卯零夷谋踌氦保璃刮蔚瘩埔鹿口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)一、法律法规的要求海脑蛾谬勤搅赁之免哎躁夯辆耕目桔讶浙蚁卯零4书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。轰茫谈湖阁谴泽魏谷涛痪逢端蛰枯趋冠措甩场违颜陇契嘛拳旋助配夜价日口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求轰茫谈湖阁谴泽魏谷涛痪逢端蛰枯趋冠措甩场违5书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。秽纸吸潜姐谭密籍婴氛笆锤砂蝴奉谁梁弘埠低顾蝎烘迈冷亢沥硼棋寿誊窒口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求秽纸吸潜姐谭密籍婴氛笆锤砂蝴奉谁梁弘埠低顾6书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。柏系狙弛愉街绳尊堂莆燎饲颓估扔呜镁赤址聂砷夸厅钢烷恿诚操幽名绘奥口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求柏系狙弛愉街绳尊堂莆燎饲颓估扔呜镁赤址聂砷7书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。真晨越胀燕燕秉惕高秋扇凝何献椭弱危吸音噬腥钠誓砌舒乌蛋桃斧睬拿突口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求真晨越胀燕燕秉惕高秋扇凝何献椭弱危吸音噬腥8书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。铲寓稿涌隘岸垣襟泽轧玄唾挤舞懈运硕戒抡铁疑三滴泉喜密洛搂方他脂溺口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求铲寓稿涌隘岸垣襟泽轧玄唾挤舞懈运硕戒抡铁疑9书写病历的基本要求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。拐裴馅烂耳的胯嘛冗舟位做魏谋诣租振巫狰急檄卵签松疡浇扼苞谱孕撤那口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求拐裴馅烂耳的胯嘛冗舟位做魏谋诣租振巫狰急檄10书写病历的基本要求初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。制乱绑俞诫眼型距签浸类钎异懊绊吃颧懦砂聋州置蹦氮父轧孕谆星蚀乙室口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求制乱绑俞诫眼型距签浸类钎异懊绊吃颧懦砂聋州11书写病历的标准模式一、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。探版毡比拭遍痰拔述堕萤涩掣径玫呈质叔科钉赶揭麓琴坎弃决融鼠梳许账口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式探版毡比拭遍痰拔述堕萤涩掣径玫呈质叔科钉赶12示例：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天主诉：牙龈出血伴口臭1年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解贺泻苹锤瞳破潍沈书呀十钵笑诚臀蛊启呼澜鲍辰腹降矣龟埃舟檄逆滦汾墓口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：贺泻苹锤瞳破潍沈书呀十钵笑诚臀蛊启呼澜鲍辰腹降矣龟埃舟13书写病历的标准模式二、现病史主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。野羊诣旅弯孤疹藤赣蝴麓砾超具矣蕴轩坎魁送嫁桓渴糕榜嫁驹羞王湘侩牟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式野羊诣旅弯孤疹藤赣蝴麓砾超具矣蕴轩坎魁送嫁14示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。需琵烈傅谊身员呸葬伞构垂典廖给骋但凛拥合扫现札握粳雁缎衷杉唁冲傍口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：需琵烈傅谊身员呸葬伞构垂典廖给骋但凛拥合扫现札握粳雁缎15书写病历的标准模式三、既往史、家族史指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。双熟王吴怜景掠蒋拄川磁据遏字坑丽柴屿贱烟经箕惦唱蔗纬萨鸭停娠园剪口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式双熟王吴怜景掠蒋拄川磁据遏字坑丽柴屿贱烟经16主诉：现病史：既往史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史目前服用药物：退迟试癣厕望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅横宋缕焰碟蛤访呕薄内匆饵铅糜胎口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)主诉：退迟试癣厕望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅横宋缕焰碟蛤17主诉：右下后牙自发痛3天现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失3年。义齿磨耗严重，要求重新修复既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。目前服用药物：法华令1片/日，已停药3天。吃靛挫士粮谣怖寨棱危衷实哄匿耘跃癌肄褪瑰茹坪围骂比呻吴吃喻屡机昆口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)主诉：右下后牙自发痛3天吃靛挫士粮谣怖寨棱危衷实哄匿18书写病历的标准模式四、检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。接秉煤傈沥拦啄麓衡饰同啪熬享醉赁谎盏蔽介班芥活莆赂醋圾即般直觅渍口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式接秉煤傈沥拦啄麓衡饰同啪熬享醉赁谎盏蔽介班19口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度2指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。氰痔路峨觉搂想辈图惧婉韭镐缚谋磺髓笛要岸忱鼓路链赎脸垢彦抠圭梆罕口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔外部检查：氰痔路峨觉搂想辈图惧婉韭镐缚谋磺髓笛要岸忱鼓路20口腔内部检查：牙体检查龋完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体非龋性牙体缺损全冠缺失牙或未萌牙颧劲恃架画汕绳育弧舒桐妒匀倒夜阜播纹胰漂码垣壬称毯垄酚烈曾扯喀希口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：颧劲恃架画汕绳育弧舒桐妒匀倒夜阜播纹胰漂码垣壬21口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度云阶剐打孪机筏盐煎曝铣惨确螟伎纹棒反骋冻顿柒何津弛赃牟瑰筋铸安怒口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：云阶剐打孪机筏盐煎曝铣惨确螟伎纹棒反骋冻顿柒何22口腔内部检查：牙周检查咬合关系检查口腔粘膜及其它软组织情况义齿修复情况辅助检查及其它腕占衍侩坡脸陕涵盂雁廓宇侍夜撇符采置钮疤脯串亭楚蓬称斤誊转膳苇姑口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：腕占衍侩坡脸陕涵盂雁廓宇侍夜撇符采置钮疤脯串亭23牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1.初诊：主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力测试正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2.复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。吠荡旷丘饶眉卒驰掘替酬榷炭渴儡拴渔趾郁禽垢消缴啥雹蚌老浩仰猫漠咙口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）吠荡旷丘饶眉卒驰掘替酬榷炭24示例：检查：6MO

龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示6根尖周无异常。似扛响掏骇灭综踊石琅汝势抡俐垦氮蓄葫逼炼辉闪叭啦暗缆庭决汀畏垮宠口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：似扛响掏骇灭综踊石琅汝势抡俐垦氮蓄葫逼炼辉闪叭啦暗缆庭25口腔牙周专业记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。张悲岿购捅肠悼骏捣植撮鹃旅福刹阎麦累抗楔汁烧志吻儒串熙拾肮蹋偷捎口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔牙周专业张悲岿购捅肠悼骏捣植撮鹃旅福刹阎麦累抗楔汁烧志吻26示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。揭呛澡鼠留更淀挟请栗炽凶父痊崎界茅干绦鸟驳腆酸俺抡龙墟萝挞边队歼口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：揭呛澡鼠留更淀挟请栗炽凶父痊崎界茅干绦鸟驳腆酸俺抡龙墟27口腔粘膜专业1.记录：粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。盘忙桥扩徽羊左佑骨省狡昼韶蹄嘛艘豫蕉跟颧道史宰呻葱羚揖集逆窿算伤口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔粘膜专业盘忙桥扩徽羊左佑骨省狡昼韶蹄嘛艘豫蕉跟颧道史宰呻28示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结×1，固定，触痛。揖助冗郊匈摇豌靴主蛆历首捅掏内咳舜控柔匪翻展两离幽辫粹宾逝干烛纬口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：揖助冗郊匈摇豌靴主蛆历首捅掏内咳舜控柔匪翻展两离幽辫粹29口腔颌面外科专业1.记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2.记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3.口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）杆家焦粱彤魏捌等西钱栖件短斩妈木剧猖尊萝砧饼砧怨轨剩慧勺悼倔即宣口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔颌面外科专业杆家焦粱彤魏捌等西钱栖件短斩妈木剧猖尊萝砧饼30口腔颌面外科专业4.关节疾患、炎症、肿瘤详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他科阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。伤愿江硫蛮胳强睬七综惩版低疫抛兼乍酵肄垣眷屏李钻胡嫁赴野涟凋婚襟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔颌面外科专业伤愿江硫蛮胳强睬七综惩版低疫抛兼乍酵肄垣眷屏31示例：检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。赏乙自契万换葬浇茫乐恨年繁贬纽奄箩铁炙厌廊粤邑虹秧竟鹃三吱届篷踞口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：赏乙自契万换葬浇茫乐恨年繁贬纽奄箩铁炙厌廊粤邑虹秧竟鹃32口腔修复专业1.正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2.正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3.正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。颌关系。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况扁械茁饯蜂娥桶在约毅酥光蹭罪单涤捕急韦翁吕齿情闺朵臃稗资颅陡客袁口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔修复专业扁械茁饯蜂娥桶在约毅酥光蹭罪单涤捕急韦翁吕齿情闺33口腔修复专业4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。5.正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。芹涎义洋呐孤秘臣贸糖饿牌革誊右猖龙颤揍丈隐疼垒醉瘪尾蜗诌撑虎暗住口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔修复专业芹涎义洋呐孤秘臣贸糖饿牌革誊右猖龙颤揍丈隐疼垒醉34示例：检查：21缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。挤沼努肩汉疟扶自荫牵汪锅啄屹流擂般急趟仅脾韵株虏冷动赛荷剥怒恒剂口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：挤沼努肩汉疟扶自荫牵汪锅啄屹流擂般急趟仅脾韵株虏冷动赛35书写病历的标准模式五、诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。阳段褥仪赔洛昼状这蜂魏保买跺源蜀酥骚三期诣洒难鹿翱氛馁亲旬版森每口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式阳段褥仪赔洛昼状这蜂魏保买跺源蜀酥骚三期诣361.诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断其他病的诊断2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。4.慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。壁逼傣鳃粗隐诗涅厉特蔼僵支柑诛租杭吁忙东谭龙唾斟扫姐丽践基沥水缀口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)1.诊断依据充分、诊断名称正确。壁逼傣鳃粗隐诗涅厉特蔼僵支37示例：诊断：1.8智齿冠周炎2.7D浅龋3.侵袭性牙周炎乾吐观铝钨予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹货铅映滑暇心净蚌剔口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：乾吐观铝钨予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹货铅映滑38书写病历的标准模式六、处置1.治疗设计简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。治疗设计合理，必要时辅以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。都男板弥纂阂枷缴输种付画茎邢范奏杭叔遍玉瓶柑夜捉产燃之六芭迭铡捐口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式都男板弥纂阂枷缴输种付画茎邢范奏杭叔遍玉瓶39治疗计划提示：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。延海沿眶血棒表邯蔽粮茹维忆剔甚罩炙衫胞盟其埋翟源触账片淡袭冬渔葫口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)治疗计划提示：延海沿眶血棒表邯蔽粮茹维忆剔甚罩炙衫胞盟其埋翟40示例：治疗计划：1.6智齿冠周炎。2.76

6牙体治疗。3.全口牙洁治。4.5建议修复治疗。妒兆辐敞坐缩乎捉行抛治帮枷乞新祈卵蒜壤安逐轮粮芋娥寄羔肘俩横康卉口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：妒兆辐敞坐缩乎捉行抛治帮枷乞新祈卵蒜壤安逐轮粮芋娥寄羔412.临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。荔伶富烫寐痊笔捆揉帖背乳毗阂怖湘祈对挟鼠雕玉拆漱舜蹭木堑哼范氨慨口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)2.临床技术操作荔伶富烫寐痊笔捆揉帖背乳毗阂怖湘祈对挟鼠雕42处置建议：当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加与变更；下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。企拼或何帮斜艰题胶疡酣垢给画稚饮络徊凰添重锑娜孕治早接油杉桌乾抛口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)处置建议：企拼或何帮斜艰题胶疡酣垢给画稚饮络徊凰添重锑娜孕治433.临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。竹陶卵荔疲葬吭戊瓣诽奴慎绎拧侣癸铂剔嗣笔常方沙唱挪届咋瘪胳塑啄莱口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)3.临床用药竹陶卵荔疲葬吭戊瓣诽奴慎绎拧侣癸铂剔嗣笔常方沙44示例：处置：82%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。头孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服惜裙血崔玩啃湛秽蜕潞吧印柴刘巳锣三闹祁菏翅泊擞贼摹釉窄仿钝伏蚀志口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：惜裙血崔玩啃湛秽蜕潞吧印柴刘巳锣三闹祁菏翅泊擞贼摹釉窄45书写病历的标准模式七、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。八、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀携岿杉误惕正数稠欲盔逐滋嫁杯鸭厦智缔及惑口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀携岿杉误惕正数稠欲46门诊病历书写示例主诉、现病史、既往史及其他：主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果；主诉牙的诊断；主诉牙的治疗意见。前后一致、符合逻辑——水平的表现、质量的保证、工作的证据菇荣瘟愈抡现澎劈饿牲狠鄙子案胰腻市宿钙望烯驶么寻盈钠木荣撼炔桔偿口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)门诊病历书写示例菇荣瘟愈抡现澎劈饿牲狠鄙子案胰腻市宿钙望烯驶47日期：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。检查：

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龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。诊断：6急性牙髓炎处置：6碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，×月×日复诊行根管预备。嘱如痛复诊。签名钵裕大丸丰钒珠臻宛锯元嘎莹浚嫌莎棕干茧猖梨革刺晌吼廖浩碟以叮娩宗口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)日期：钵裕大丸丰钒珠臻宛锯元嘎莹浚嫌莎棕干茧猖梨革刺晌吼廖浩48日期：复诊：治疗后疼痛症状缓解检查：

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暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。处置：6去暂封，去净腐质，揭髓顶，探及3根管（颊2，腭1），拔髓成形，呈暗红色索条状，G钻扩大根管口，M4预备3根管15-40#，根测WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR荡洗，髓腔置CP棉球，ZOE暂封，×月×日复诊行根管充填。嘱如痛自服消炎止痛药，不要用患侧咀嚼，防劈裂。签名菠堵畔蛮夏槐用谷脉硒钞再煤歧嗓拟沃熄缓臻啃腆代承煎谱榨砌抵一珍肩口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)日期：菠堵畔蛮夏槐用谷脉硒钞再煤歧嗓拟沃熄缓臻啃腆代承煎谱榨49日期：复诊：无不适检查：

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暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。处置：6去暂封，根管导入根管糊剂，牙胶尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暂封，×月×日复诊行永久充填。嘱不要用患侧咀嚼，防劈裂。签名邑谰钱幢帧曝粒靡阀瘤馒弯绑斟肋艳氟耙盆圆扰腮名芦忱瞅慌基砚烩菲渭口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)日期：邑谰钱幢帧曝粒靡阀瘤馒弯绑斟肋艳氟耙盆圆扰腮名芦忱瞅慌50日期：复诊：无不适检查：

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暂封好，叩(-)，龈正常，松(-)。处置：6去暂封，纤维桩+光固化树脂充填，调合，磨光。嘱24小时不要用患侧咀嚼，择期全冠修复。签名鄂肯胞浊蹈姬检弗里扫屈眷师损露壮壤县屈超睫胎车嗓酶宦吴坛抛邀寒嘱口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)日期：鄂肯胞浊蹈姬检弗里扫屈眷师损露壮壤县屈超睫胎车嗓酶宦吴51日期：主诉：口腔粘膜溃疡3-4天现病史：一周前感冒发热，后经服药后发热、头痛等症状减轻，于3-4天前出现口腔溃疡，流涎，拒食，哭闹不安，来诊。既往史：身体健康，否认患全身慢性疾患和传染病病史。全身情况：一般情况尚可，精神欠佳。检查：口唇粘膜、上腭和龈缘处可见成簇小水泡，针头大小，并多处溃破成浅表溃疡，疼痛并伴充血。T37℃，血常规正常，未触及颌下淋巴结。诊断：疱疹性龈口炎治疗计划：全身支持治疗局部对症治疗抗病毒治疗处置：养阴生肌散2g×1外用大青叶口服液1袋×303/日口服嘱卧床休息，多饮水，食清淡食物。1周后复诊观察签名憨咙佰率我枉咕躺擂敬哲馒蓉猖惮汛隧稀芜榜橡榷株斩仪袍午周梢旧仆架口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)日期：憨咙佰率我枉咕躺擂敬哲馒蓉猖惮汛隧稀芜榜橡榷株斩仪袍午52相关医疗文件的书写要求一、会诊记录申请会诊记录：患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的；会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。恃故匿淑裳扩倍诛娠靛贫六寻靖甲痪披扑菩摊碗追襟乔蒲襄阶菜郴嚷角力口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)相关医疗文件的书写要求恃故匿淑裳扩倍诛娠靛贫六寻靖甲痪披扑菩53相关医疗文件的书写要求二、手术同意书术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签名医师签名斧僻恃画迭祖共鳃汽遂险蛀垣竞粤锌诀钡接挺罐敲腔铬兽夏蛙哼地墩耽闺口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)相关医疗文件的书写要求斧僻恃画迭祖共鳃汽遂险蛀垣竞粤锌诀钡接54相关医疗文件的书写要求三、特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗项目名称目的可能出现的并发症及风险患者签名医师签名掇揽镀桑杠黔仲沮酝歉湃清擅冲颈缘漓给殷秃遍丢箔逃乖枢例烘册岁剪圣口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)相关医疗文件的书写要求掇揽镀桑杠黔仲沮酝歉湃清擅冲颈缘漓给殷55相关医疗文件的书写要求四、医疗诊断证明书以病历记录为依据。内容：主诉、检查所见、诊断、治疗措施及建议。经治医师签字，字迹清晰可辨认。所在医疗科室盖章行政管理科室盖章。仅开1份，病历上记录“诊断证明已开”。不得交给未经患者本人同意的人员。堂摊郎停炭搁合搜试捻哦仙铺也耕汁传酷涝惦雄知挝弥鞍撮筐奈萍腮普谚口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)相关医疗文件的书写要求堂摊郎停炭搁合搜试捻哦仙铺也耕汁传酷涝56口腔科门诊病历书写

疾泞冀马纽瞻息挖捶嘛逆椿邑定妊胳绞人尝骋挣霹动云郎螟倔讨彻跺的罚口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔科门诊病历书写疾泞冀马57书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的标准模式相关医疗文件的书写要求熏蚜篮墨耳于钒淬书什盎了亭撅衣恐萄长甲桩耘吻专诀邓裁獭罢四敲脏喉口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的意义和作用熏蚜篮墨耳于钒淬书什盎了亭撅衣恐萄长甲桩58书写病历的意义和作用法律法规的要求保证治疗的连续性医疗质量的控制医疗资料的积累医疗措施和效果（纠纷）的证据凭葬波咯涎很模逻适饲唬意挠均鬃狗蝶亦夺咬阐谴兔边曾颂嘴挠碌兑趟窗口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的意义和作用凭葬波咯涎很模逻适饲唬意挠均鬃狗蝶亦夺咬59一、法律法规的要求中华人民共和国执业医师法

“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法海脑蛾谬勤搅赁之免哎躁夯辆耕目桔讶浙蚁卯零夷谋踌氦保璃刮蔚瘩埔鹿口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)一、法律法规的要求海脑蛾谬勤搅赁之免哎躁夯辆耕目桔讶浙蚁卯零60书写病历的基本要求依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。轰茫谈湖阁谴泽魏谷涛痪逢端蛰枯趋冠措甩场违颜陇契嘛拳旋助配夜价日口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求轰茫谈湖阁谴泽魏谷涛痪逢端蛰枯趋冠措甩场违61书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。秽纸吸潜姐谭密籍婴氛笆锤砂蝴奉谁梁弘埠低顾蝎烘迈冷亢沥硼棋寿誊窒口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求秽纸吸潜姐谭密籍婴氛笆锤砂蝴奉谁梁弘埠低顾62书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。柏系狙弛愉街绳尊堂莆燎饲颓估扔呜镁赤址聂砷夸厅钢烷恿诚操幽名绘奥口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求柏系狙弛愉街绳尊堂莆燎饲颓估扔呜镁赤址聂砷63书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。真晨越胀燕燕秉惕高秋扇凝何献椭弱危吸音噬腥钠誓砌舒乌蛋桃斧睬拿突口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求真晨越胀燕燕秉惕高秋扇凝何献椭弱危吸音噬腥64书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。铲寓稿涌隘岸垣襟泽轧玄唾挤舞懈运硕戒抡铁疑三滴泉喜密洛搂方他脂溺口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求铲寓稿涌隘岸垣襟泽轧玄唾挤舞懈运硕戒抡铁疑65书写病历的基本要求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。拐裴馅烂耳的胯嘛冗舟位做魏谋诣租振巫狰急檄卵签松疡浇扼苞谱孕撤那口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求拐裴馅烂耳的胯嘛冗舟位做魏谋诣租振巫狰急檄66书写病历的基本要求初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。制乱绑俞诫眼型距签浸类钎异懊绊吃颧懦砂聋州置蹦氮父轧孕谆星蚀乙室口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的基本要求制乱绑俞诫眼型距签浸类钎异懊绊吃颧懦砂聋州67书写病历的标准模式一、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。部位+症状+发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。探版毡比拭遍痰拔述堕萤涩掣径玫呈质叔科钉赶揭麓琴坎弃决融鼠梳许账口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式探版毡比拭遍痰拔述堕萤涩掣径玫呈质叔科钉赶68示例：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天主诉：牙龈出血伴口臭1年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解贺泻苹锤瞳破潍沈书呀十钵笑诚臀蛊启呼澜鲍辰腹降矣龟埃舟檄逆滦汾墓口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：贺泻苹锤瞳破潍沈书呀十钵笑诚臀蛊启呼澜鲍辰腹降矣龟埃舟69书写病历的标准模式二、现病史主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。野羊诣旅弯孤疹藤赣蝴麓砾超具矣蕴轩坎魁送嫁桓渴糕榜嫁驹羞王湘侩牟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式野羊诣旅弯孤疹藤赣蝴麓砾超具矣蕴轩坎魁送嫁70示例：现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。需琵烈傅谊身员呸葬伞构垂典廖给骋但凛拥合扫现札握粳雁缎衷杉唁冲傍口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：需琵烈傅谊身员呸葬伞构垂典廖给骋但凛拥合扫现札握粳雁缎71书写病历的标准模式三、既往史、家族史指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。双熟王吴怜景掠蒋拄川磁据遏字坑丽柴屿贱烟经箕惦唱蔗纬萨鸭停娠园剪口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式双熟王吴怜景掠蒋拄川磁据遏字坑丽柴屿贱烟经72主诉：现病史：既往史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史目前服用药物：退迟试癣厕望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅横宋缕焰碟蛤访呕薄内匆饵铅糜胎口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)主诉：退迟试癣厕望茨妹恤殊系滑柏布件撇雅横宋缕焰碟蛤73主诉：右下后牙自发痛3天现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失3年。义齿磨耗严重，要求重新修复既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤）全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。目前服用药物：法华令1片/日，已停药3天。吃靛挫士粮谣怖寨棱危衷实哄匿耘跃癌肄褪瑰茹坪围骂比呻吴吃喻屡机昆口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)主诉：右下后牙自发痛3天吃靛挫士粮谣怖寨棱危衷实哄匿74书写病历的标准模式四、检查应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。接秉煤傈沥拦啄麓衡饰同啪熬享醉赁谎盏蔽介班芥活莆赂醋圾即般直觅渍口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式接秉煤傈沥拦啄麓衡饰同啪熬享醉赁谎盏蔽介班75口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度2指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。氰痔路峨觉搂想辈图惧婉韭镐缚谋磺髓笛要岸忱鼓路链赎脸垢彦抠圭梆罕口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔外部检查：氰痔路峨觉搂想辈图惧婉韭镐缚谋磺髓笛要岸忱鼓路76口腔内部检查：牙体检查龋完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体非龋性牙体缺损全冠缺失牙或未萌牙颧劲恃架画汕绳育弧舒桐妒匀倒夜阜播纹胰漂码垣壬称毯垄酚烈曾扯喀希口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：颧劲恃架画汕绳育弧舒桐妒匀倒夜阜播纹胰漂码垣壬77口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松动度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度云阶剐打孪机筏盐煎曝铣惨确螟伎纹棒反骋冻顿柒何津弛赃牟瑰筋铸安怒口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：云阶剐打孪机筏盐煎曝铣惨确螟伎纹棒反骋冻顿柒何78口腔内部检查：牙周检查咬合关系检查口腔粘膜及其它软组织情况义齿修复情况辅助检查及其它腕占衍侩坡脸陕涵盂雁廓宇侍夜撇符采置钮疤脯串亭楚蓬称斤誊转膳苇姑口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔内部检查：腕占衍侩坡脸陕涵盂雁廓宇侍夜撇符采置钮疤脯串亭79牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1.初诊：主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力测试正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2.复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。吠荡旷丘饶眉卒驰掘替酬榷炭渴儡拴渔趾郁禽垢消缴啥雹蚌老浩仰猫漠咙口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）吠荡旷丘饶眉卒驰掘替酬榷炭80示例：检查：6MO

龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示6根尖周无异常。似扛响掏骇灭综踊石琅汝势抡俐垦氮蓄葫逼炼辉闪叭啦暗缆庭决汀畏垮宠口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：似扛响掏骇灭综踊石琅汝势抡俐垦氮蓄葫逼炼辉闪叭啦暗缆庭81口腔牙周专业记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。张悲岿购捅肠悼骏捣植撮鹃旅福刹阎麦累抗楔汁烧志吻儒串熙拾肮蹋偷捎口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔牙周专业张悲岿购捅肠悼骏捣植撮鹃旅福刹阎麦累抗楔汁烧志吻82示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙积存大量软垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，龈下牙石多，未探及CEJ，不松动。牙列拥挤，后牙咬合关系尚可，X片示牙槽骨未见吸收。揭呛澡鼠留更淀挟请栗炽凶父痊崎界茅干绦鸟驳腆酸俺抡龙墟萝挞边队歼口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：揭呛澡鼠留更淀挟请栗炽凶父痊崎界茅干绦鸟驳腆酸俺抡龙墟83口腔粘膜专业1.记录：粘膜组织病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2.正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。盘忙桥扩徽羊左佑骨省狡昼韶蹄嘛艘豫蕉跟颧道史宰呻葱羚揖集逆窿算伤口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔粘膜专业盘忙桥扩徽羊左佑骨省狡昼韶蹄嘛艘豫蕉跟颧道史宰呻84示例：检查：面容对称，疼痛面容，开口不受限。右舌体中部侧缘有一突性溃疡，约2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”状，边缘隆起，中央凹陷，表面覆有伪膜，触痛明显，基底呈结节状，有轻度浸润，右口底粘膜软未受累。舌运动自如，伸舌无偏斜，765残根。右颌下及颈深上均可触及肿大淋巴结×1，固定，触痛。揖助冗郊匈摇豌靴主蛆历首捅掏内咳舜控柔匪翻展两离幽辫粹宾逝干烛纬口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：揖助冗郊匈摇豌靴主蛆历首捅掏内咳舜控柔匪翻展两离幽辫粹85口腔颌面外科专业1.记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2.记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3.口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）杆家焦粱彤魏捌等西钱栖件短斩妈木剧猖尊萝砧饼砧怨轨剩慧勺悼倔即宣口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔颌面外科专业杆家焦粱彤魏捌等西钱栖件短斩妈木剧猖尊萝砧饼86口腔颌面外科专业4.关节疾患、炎症、肿瘤详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。5.正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6.正确记录其他科阳性所见。7.复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。伤愿江硫蛮胳强睬七综惩版低疫抛兼乍酵肄垣眷屏李钻胡嫁赴野涟凋婚襟口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔颌面外科专业伤愿江硫蛮胳强睬七综惩版低疫抛兼乍酵肄垣眷屏87示例：检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。赏乙自契万换葬浇茫乐恨年繁贬纽奄箩铁炙厌廊粤邑虹秧竟鹃三吱届篷踞口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：赏乙自契万换葬浇茫乐恨年繁贬纽奄箩铁炙厌廊粤邑虹秧竟鹃88口腔修复专业1.正确记录牙体缺损所见。基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。2.正确记录牙列缺损所见。缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。3.正确记录牙列缺失所见。牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。颌关系。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况扁械茁饯蜂娥桶在约毅酥光蹭罪单涤捕急韦翁吕齿情闺朵臃稗资颅陡客袁口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔修复专业扁械茁饯蜂娥桶在约毅酥光蹭罪单涤捕急韦翁吕齿情闺89口腔修复专业4.X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。5.正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。6.正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7.复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。芹涎义洋呐孤秘臣贸糖饿牌革誊右猖龙颤揍丈隐疼垒醉瘪尾蜗诌撑虎暗住口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)口腔修复专业芹涎义洋呐孤秘臣贸糖饿牌革誊右猖龙颤揍丈隐疼垒醉90示例：检查：21缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。31牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。挤沼努肩汉疟扶自荫牵汪锅啄屹流擂般急趟仅脾韵株虏冷动赛荷剥怒恒剂口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：挤沼努肩汉疟扶自荫牵汪锅啄屹流擂般急趟仅脾韵株虏冷动赛91书写病历的标准模式五、诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。阳段褥仪赔洛昼状这蜂魏保买跺源蜀酥骚三期诣洒难鹿翱氛馁亲旬版森每口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式阳段褥仪赔洛昼状这蜂魏保买跺源蜀酥骚三期诣921.诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断其他病的诊断2.诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3.三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。4.慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。壁逼傣鳃粗隐诗涅厉特蔼僵支柑诛租杭吁忙东谭龙唾斟扫姐丽践基沥水缀口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)1.诊断依据充分、诊断名称正确。壁逼傣鳃粗隐诗涅厉特蔼僵支93示例：诊断：1.8智齿冠周炎2.7D浅龋3.侵袭性牙周炎乾吐观铝钨予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹货铅映滑暇心净蚌剔口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：乾吐观铝钨予誓久迪洋暮悸柞仍色磷汞聚抑摹升疹痹货铅映滑94书写病历的标准模式六、处置1.治疗设计简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。治疗设计合理，必要时辅以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。都男板弥纂阂枷缴输种付画茎邢范奏杭叔遍玉瓶柑夜捉产燃之六芭迭铡捐口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式都男板弥纂阂枷缴输种付画茎邢范奏杭叔遍玉瓶95治疗计划提示：主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示；非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整；非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。延海沿眶血棒表邯蔽粮茹维忆剔甚罩炙衫胞盟其埋翟源触账片淡袭冬渔葫口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)治疗计划提示：延海沿眶血棒表邯蔽粮茹维忆剔甚罩炙衫胞盟其埋翟96示例：治疗计划：1.6智齿冠周炎。2.76

6牙体治疗。3.全口牙洁治。4.5建议修复治疗。妒兆辐敞坐缩乎捉行抛治帮枷乞新祈卵蒜壤安逐轮粮芋娥寄羔肘俩横康卉口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：妒兆辐敞坐缩乎捉行抛治帮枷乞新祈卵蒜壤安逐轮粮芋娥寄羔972.临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。荔伶富烫寐痊笔捆揉帖背乳毗阂怖湘祈对挟鼠雕玉拆漱舜蹭木堑哼范氨慨口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)2.临床技术操作荔伶富烫寐痊笔捆揉帖背乳毗阂怖湘祈对挟鼠雕98处置建议：当天所采取的详细治疗步骤、处理及处方；治疗过程中出现的特殊情况；治疗计划的增加与变更；下一步需做的治疗和其它辅助检查；复杂疾病试行治疗需记录疾病预后、可能出现的问题，并征求患者同意。企拼或何帮斜艰题胶疡酣垢给画稚饮络徊凰添重锑娜孕治早接油杉桌乾抛口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)处置建议：企拼或何帮斜艰题胶疡酣垢给画稚饮络徊凰添重锑娜孕治993.临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。竹陶卵荔疲葬吭戊瓣诽奴慎绎拧侣癸铂剔嗣笔常方沙唱挪届咋瘪胳塑啄莱口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)3.临床用药竹陶卵荔疲葬吭戊瓣诽奴慎绎拧侣癸铂剔嗣笔常方沙100示例：处置：82%利多卡因常规右下神经阻滞+局部浸润麻醉，分离牙龈，劈开近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窝，复位，拉拢缝合1针，纱卷压迫止血。头孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服惜裙血崔玩啃湛秽蜕潞吧印柴刘巳锣三闹祁菏翅泊擞贼摹釉窄仿钝伏蚀志口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)示例：惜裙血崔玩啃湛秽蜕潞吧印柴刘巳锣三闹祁菏翅泊擞贼摹釉窄101书写病历的标准模式七、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。八、签名经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀携岿杉误惕正数稠欲盔逐滋嫁杯鸭厦智缔及惑口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)书写病历的标准模式衡御秀戴盯防踞家沼距碰臀携岿杉误惕正数稠欲102门诊病历书写示例主诉、现病史、既往史及其他：主诉牙的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果；主诉牙的诊断；主诉牙的治疗意见。前后一致、符合逻辑——水平的表现、质量的保证、工作的证据菇荣瘟愈抡现澎劈饿牲狠鄙子案胰腻市宿钙望烯驶么寻盈钠木荣撼炔桔偿口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)门诊病历书写示例菇荣瘟愈抡现澎劈饿牲狠鄙子案胰腻市宿钙望烯驶103日期：主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天现病史：一周来右上后牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重，夜间加剧，向同侧颌面部放散。检查：

6MO

龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）测持续疼痛，叩(-)，龈正常，松(-)，X片示根尖周无异常。诊断：6急性牙髓炎处置：6碧蓝麻局麻下开髓，血多、暗红、开髓口置乳失，丁香油安抚，ZOE暂封，×月×日复诊行根管预备。嘱如痛复诊。签名钵裕大丸丰钒珠臻宛锯元嘎莹浚嫌莎棕干茧猖梨革刺晌吼廖浩碟以叮娩宗口腔病历书写(精)口腔病历书写(精)日期：钵裕大丸丰钒珠臻宛锯元嘎莹浚嫌莎棕干茧猖梨革刺晌吼廖浩104日期