肺动脉高压诊治进展

1、肺动脉高压诊治进展肺动脉高压诊治进展第1页2nd WHO PH Evian19983rd WSPAH Venice4th WSPH Dana Point5th WSPH Nice 诊疗指南不停更新肺动脉高压诊治进展第2页肺动脉高压血流动力学定义PAWP 15 mmHg平均PAP 25 mmHgPVR 3 Wood unitsPAP: 肺动脉高压; PAWP: 肺动脉楔压; PVR: 肺血管阻力PH定义PAH定义平均PAP 25 mmHgHoeper MM, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D42-50.肺动脉高压诊治进展第3页肺动脉高压最新分类方法1. 动脉性肺动脉

2、高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK31.2.3 未知1.3 药品和毒素诱导1.4 相关原因1.4.1 结缔组织疾病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病 1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤 1 新生儿连续性PH (PPHN)2. 左心疾病所致肺动脉高压2.1 左室收缩功效异常2.2 左室舒张功效异常2.3 瓣膜病2.4 先天性/取得性左心流入道/流出道梗阻3. 肺部疾病和或缺氧所致肺动脉高压 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其它混合

3、性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压5. 多原因机制不明肺动脉高压 5.1 血液病：慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其它: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PHSimonneau G, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D34-41.COPD: 慢性阻塞性肺病; CTEPH: 慢性血栓栓塞性肺高压; LHD:

4、左心疾病; LV: 左心室肺动脉高压诊治进展第4页肺动脉高压病因分类（中国）Chin J Cardiol.,35(3).251-254Chin J Cardiol.,35(3).251-254肺动脉高压诊治进展第5页是是 PH诊疗流程（ ESC/ERS guidelines）症状，体征，提醒肺高压病史经过病史，体征，风险原因，ECG，X光，肺功效检验（包含DLCO），考虑行血气分析，HR-CT考虑最常见肺高压病因（如左心疾病，肺病）超声心动图符合肺高压表现?不太可能是PH考虑其它原因或复查确诊左心系统或肺部疾病?没有严重PH/RV功效障碍征象有严重PH/RV功效障碍征象V/Q灌注扫描不符合（u

5、nmatched）灌注缺损?治疗潜在疾病转诊给肺高压教授中心可能是CTEPHCT血管造影，RHC加PARHCmPAP 25 mmHg, PAWP 15 mmHg, PVR 3 Wood units特殊诊疗学检验考虑其它原因是否否是否是否CTEPH: 慢性血栓栓塞性肺高压; DLCO: 一氧化碳弥散量; ECG: 心电图; HR-CT: 高分辨率CT; mPAP: 平均肺动脉压; PA:肺动脉造影; PAWP: 肺动脉楔压; PEA: 肺动脉内膜切除术; PVR: 肺血管阻力; RHC: 右心导管; RV: 右心室; V/Q: 通气/灌注比肺动脉高压诊治进展第6页 PH诊疗流程（ ESC/ERS

6、 guidelines）肺动脉高压诊治进展第7页基线每3-6个月每6-12个月调整改疗后3-6个月假设临床恶化药品评定和功效等级测定+ECG+6MWD/Borg呼吸困难评分+CPET+ECHO+常规试验室检验+附加试验室检验 +血气分析+右心导管检验+病情评定与随访肺动脉高压诊治进展第8页病情评定与预后判断变量基线时预后意义随访时预后意义运动耐量:功效分级 (FC)6分钟步行距离 (6MWD)峰氧耗 (峰值VO2)+血流动力学:右房压 (RAP)平均肺动脉压 (mPAP)肺血管阻力 (PVR)心输出量 (CO)/心脏指数 (CI)混合静脉血氧饱和度 (SvO2)+超声心动图变量:三尖瓣环收缩期

7、运动幅度 (TAPSE)右心室应变右心房面积心包积液+Adapted from McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D73-81.表中显示了研究每个指标预后意义研究项目数（基线或随访）(+ = 一项研究, + = 两项研究, + = 三项研究, + = 四项或更多项研究).肺动脉高压诊治进展第9页变量基线时预后意义随访时预后意义生物标识物:脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体 (BNP/NT-proBNP)肌钙蛋白 尿酸C反应蛋白 (CRP)动脉二氧化碳分压 (PaCO2)+MRI参数:每搏指数右室舒张末期容积指数左室舒张末期容积右室射血分数右室面

8、积改变分数+Adapted from McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D73-81.提议考虑多个指标来自大型登记研究数据可能有利于开发一个评分系统，方便利用可调指标确定治疗目标表中显示了研究每个指标预后意义研究项目数（基线或随访）(+ = 一项研究, + = 两项研究, + = 三项研究, + = 四项或更多项研究).病情评定与预后判断肺动脉高压诊治进展第10页病情严重程度分级 ESC/ERS Guidelines预后决定原因（估算1年死亡率）低危10%右心衰临床体征症状进展WHO功效分级6MWD心肺运动试验血浆BNP或NT-proBN

9、P水平影像学（超声心动图，CMR成像）血流动力学晕厥无无无VO2峰值15 ml/min/kg（65% pred.）VE/VCO2斜率36BNP50 ng/lNTproBNP300 ng/mlRA面积18 cm2无心包积液RAP8 mmHgCI2.5 l/min/m2SvO265%无RA面积1826 cm2无或心包积液最小值BNP 50300 ng/lNT-proBNP 3001400ng/lVO2 峰值1115ml/min/kg（3565% pred.）VE/VCO2斜率36-44.9慢偶发RAP 814 mmHgCI 2.02.4 l/min/m2SvO2 6065%有快重复发生IV165

10、mVO2峰值11ml/min/kg（45BNP300 ng/lNT-proBNP1400 ng/lRA 面积26 cm2有心包积液RAP14 mmHgCI2.0 l/min/m2SvO260%肺动脉高压诊治进展第11页 重视右心功效评价肺动脉高压诊治进展第12页肺动脉高压与右心功效对右心功效研究不如PAH其它方面PAH时后负荷升高是右室适应性及最终造成右心衰主要原因超声心动图和心脏MRI是应用最广泛评定右室预后指标心脏MRI是比超声心动图更适适用于右心及相关结构影像学检验伎俩，因为能够提供三维数据和影像重建优化右心容量负荷、PAH特异性治疗对右室影响还知之甚少MRI: 核磁共振; PVR: 肺

11、血管阻力; RV: 右室/右室肺动脉高压诊治进展第13页右室解剖：正常与PAH比较正常PAHChin KM, et al. Coron Artery Dis ; 16:13-8.LV120 mmHgRVLV PRV 厚度 张力 冠脉灌注压 + O2 需求量 = 供/求比 右室张力& 左室充盈= 心输出量20 mmHgLV: 左室/左室; RV: 右室/右室肺动脉高压诊治进展第14页生物能量学改变(缺血，线粒体重构)神经激素和免疫激活PAH右室功效障碍病理生理学Vonk-Noordegraaf A, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D22-33.PAH右室压力超负荷

12、右室壁张力心肌重构肥大；基质重构右室收缩力升高遗传决定原因适应性重构(微调Ees/Ea)适应不良性重构扩张和衰竭心律失常缺血Ea: 动脉弹性; Ees: 心室弹性; RV: 右室肺动脉高压诊治进展第15页两种右室重构模式比较Vonk-Noordegraaf A, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D22-33.特征适应性重构适应不良性重构重构：右室大小大小正常或轻度扩张右室增大质量/容量比升高降低功效：心室动脉配合度通常维持正常或轻度降低降低静息RVEF正常至轻度降低降低CPET运动能力和通气效率通常维持得愈加好运动能力降低，无效通气增多心室/血流维持很可能很早即降低

13、降低BNP/NT-BNP正常升高灌注正常或轻度异常降低代谢葡萄糖摄取正常葡萄糖摄取增加分子(个别)：微-RNA 133a正常降低Apelin升高严重降低胰岛素样生长因子-1升高不升高血管内皮生长因子升高正常/降低己糖激酶-1降低升高乙醇脱氢酶-7正常降低BNP: 脑钠肽; CPET: 心肺运动试验; NT-proBNP: N末端脑钠肽前体; RV: 右心室; RVEF: 右室射血分数; VA: 心室动脉肺动脉高压诊治进展第16页IPAH与PAH-CHD右室适应性比较与IPAH相比，艾森曼格综合征患者CI更高，mRAP更低 (即使mPAP更高)11. Chin KM, et al. Coron

14、Artery Dis ; 16:13-8.2. Bristow MR, et al. Chest 1998; 114:S101-6.mPAP升高PAH-CHD右室能够适应 = 预后更加好代偿2:右室壁增厚右室轻度扩张IPAH右室无法适应 = 预后更差失代偿2:右室扩张右室衰竭CHD: 先天性心脏病; CI: 心脏指数; IPAH: 特发性PAH; mPAP: 平均肺动脉压; mRAP: 平均右房压; RV: 右室/右室肺动脉高压诊治进展第17页右心大小和右心功效评价在常规临床实践中，UCG是右心评价主要伎俩不过，MRI评价右室重量、右室容量、RVEF最准确方法另外，MRI还能够定量分析： 回流

15、容积增强延迟 (局灶性瘢痕)心肌应变, 冠脉灌注, 肺搏动RVEF和TAPSE是心室动脉配合度标识物，但不是心室收缩力标识物Vonk-Noordegraaf A, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D22-33.MRI: 核磁共振; RV: 右室; RVEF: 右室射血分数; TAPSE: 三尖瓣环收缩期运动幅度肺动脉高压诊治进展第18页反应右室功效指标超声心动图右房面积1右室面积1TAPSE1,2Tei指数3右室面积改变分数2三尖瓣返流程度2心包积液4下腔静脉塌陷率2上腔静脉血流速度模式2左室偏心指数2右室充盈压5右室射血分数6右室每搏输出量右室重量右室容积1右心导

16、管检验右房压7心脏指数8生物标识物N末端脑钠肽前体9肌钙蛋白T10Grnig E, et al. DMW . 2. Ghio S, et al. Int J Cardiol . 3. Tei C, et al. J Am Soc Echocardiogr 1996. 4. Raymond RJ, et al. JACC . 5. Utsunomiya H, et al. J Am Soc Echocardiogr . 6. van de Veerdonk M, et al. JACC . 7. McLaughlin VV, et al. Circulation . 8. DAlonzo GE,

17、 et al. Ann Intern Med 1991. 9. Nagaya N, et al. JACC 1998. 10. Torbicki A, et al. Circulation .超声心动图TAPSE: 三尖瓣环收缩期运动幅度肺动脉高压诊治进展第19页心脏MRI、超声心动图和RHC右室特征比较Vonk-Noordegraaf A and Souza R. Am J Cardiol ; 110:25S-31S. - 没有用 + 可能有用 右室评定指标CMRI超声心动图RHC容积+右室射血分数+张力+-压力-/+每搏输出量+重量+-/+-右室重构/室间隔曲率+-三尖瓣返流+等容时间+?

18、-+ 有用+ 非常有用CMRI: 心脏核磁共振成像; RHC: 右心导管; RV: 右室/右室肺动脉高压诊治进展第20页防止怀孕（I-C）流感和肺炎免疫接种（I-C）康复指导（IIa-B）心理社会支持（IIa-C）防止过分体力活动（III-C）阳性WHO-FC I-IIICCB（I-C）连续反应性（WHO-FC I-II）继续CCB治疗推荐证据I-AI-BIIa-CIIb-B阴性WHO-FCII安倍生坦，波生坦，西地那非,他达那非西他生坦普通办法和支持治疗转诊至有经验中心（I-C）急性血管反应性试验（I-C for IPAH）（IIb-C for APAH）利尿剂（I-C）吸氧（I-C）口服抗

19、凝药：归因于食欲减退IPAH，遗 传性PAH和PAH（IIa-C） APAH（IIb-C）地高辛（IIb-C）WHO-FCIIIWHO-FCIV安倍生坦，波生坦，西他生坦，西地那非，前列环素i.v.，伊洛前列素（吸入）他达那非曲前列环素 s.c.,吸入伊洛前列素 i.v. 曲前列环素 i.v.贝前列素前列环素 i.v.安倍生坦，波生坦，西他生坦，西地那非，他达拉非，伊洛前列素吸入和iv，曲前列环素 s.c.，i.v.和吸入，起始联合治疗临床应答不充分临床应答不充分BAS（I-C）和/或肺移植（I-C）序贯联合治疗（IIa-B）前列环素起始治疗肺高压诊治指南 肺动脉高压诊治进展第21页 ESC/

20、ERS guidelines: Update to treatment algorithmPAH confirmed byexpert centreCCB therapyNon-vasoreactiveLow intermediate risk (WHO FC II-III)High risk (WHO FC IV)Inadequate clinical responseConsider referral forlung transplantationDouble or triple sequential combinationConsider listing for lung transpl

21、antationInitialmonotherapyVasoreactiveAcute vasoreactivity test (IPAH/HPAH/DPAH only)Patient already on treatmentTreatment nave patientSupportive therapyGeneral measuresInitial oral combinationInadequate clinical responseInitial combination including i.v. PCAGali N, et al. Eur Respir J ; 46:903-75.G

22、ali N, et al. Eur Heart J ; 37:67-119.肺动脉高压诊治进展第22页循证医学治疗标准 普通治疗和支持疗法Gali N, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D60-72.在医疗人员监督下进行运动训练(I-A)社会心理支持(I-C)防止过分激烈躯体活动 (I-C)防止妊娠 (I-C)流感和肺炎球菌免疫接种 (I-C)普通办法和支持疗法口服抗凝剂:IPAH, 遗传性PAH和服用食欲抑制剂造成PAH (IIa-C)APAH (IIb-C)利尿剂 (I-C)吸氧 (I-C)地高辛(IIb-C)专科转诊 (I-C)急性血管反应性试验(对于IPAH

23、为I-C级) (对于APAH为IIb-C级)开始使用取得同意PAH靶向用药血管反应性阴性FC I-IIICCB (I-C)连续阳性(FC I-II)连续使用CCB否血管反应性阳性是APAH: 疾病相关PAH; CCB: 钙通道阻滞剂; FC: 功效分级; IPAH: 特发性PAH肺动脉高压诊治进展第23页PAH病理学三条通路 Humbert M, et al. N Engl J Med ; 351:1425-36.cAMP: 环磷酸腺苷; cGMP: 环磷酸鸟苷; ERA: 内皮素受体拮抗剂; ET: 内皮素; PDE-5: 磷酸二酯酶-5; PDE-5i: 磷酸二酯酶-5抑制剂; PGI2:

24、 前列环素; SMCs: 平滑肌细胞内皮素通路一氧化氮通路前列环素通路内皮细胞内皮细胞内皮细胞血管收缩增殖血管扩张抗增殖血管扩张抗增殖内皮素1一氧化氮前列环素肺动脉高压诊治进展第24页国际上获批治疗肺动脉高压靶向药品波生坦 (Tracleer) 美国 欧洲依前列醇i.v. (Flolan)1995 美国 欧洲曲前列尼尔 i.v.或 s.c. (Remodulin) 美国 欧洲Macitentan (Opsumit)曲前列尼尔口服制剂 (Orenitram)美国Riociguat (Adempas)伊洛前列素吸入剂 (Ventavis) 美国 欧洲伊洛前列素i.v.(Ilomedin) 仅在新西

25、兰取得同意1995曲前列尼尔吸入剂 (Tyvaso)他达拉非 (Adcirca)西地那非(Revatio) 贝前列素(Careload) *其它欧洲国家正在审批这些疗法审批情况各国各异，一些适应症可能在您国家还没有取得同意。请在处方前参考您们本国完整产品说明书安立生坦 (Letairis 美国; Volibris 欧洲/加拿大) 美国 欧洲依前列醇i.v.(Veletri 美国和欧洲; Caripul 加拿大和意大利; 依前列醇ACT 日本) 美国, 瑞士* & 加拿大 日本肺动脉高压诊治进展第25页1995Bosentan (Tracleer) US Europe ChinaIloprost

26、 inhaled (Ventavis) US Europe ChinaAmbrisentan (Letairis US; Volibris EU/Canada) US Europe ChinaTreprostinil i.v. or s.c. (Remodulin) US Europe China中国获批治疗PAH药品肺动脉高压诊治进展第26页循证医学治疗标准 取得同意初始PAH治疗药品黄色: 以患病率和死亡率作为主要终点随机对照研究，或全因死亡率降低(预先定义终点)*证据等级基于研究中绝大多数患者功效分级(FC)取得同意仅有: FDA同意(macitentan, riociguat, 曲前列

27、尼尔吸入剂); 新西兰同意 (伊洛前列素i.v.); 日本和南韩(贝前列素)EMACHMP审批取得正面意见*年12月20日取得EMA同意推荐等级(证据等级*)FC IIFC IIIFC IVI (A or B)安立生坦 波生坦MacitentanRiociguat 西地那非他达拉非安立生坦，波生坦依前列醇 i.v. ,伊洛前列素吸入剂, MacitentanRiociguat, 西地那非,他达拉非,曲前列尼尔s.c., 吸入剂依前列醇 i.v.IIa (C)伊洛前列素i.v. 曲前列尼尔 i.v.安立生坦，波生坦,伊洛前列素吸入剂和i.v.Macitentan, Riociguat, 西地那非

28、, 他达拉非,曲前列尼尔 s.c., i.v., 吸入剂 IIb (B)贝前列素IIb (C)初始联合治疗初始联合治疗Gali N, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D60-72.肺动脉高压诊治进展第27页循证医学治疗标准 联合治疗和干预办法Gali N, et al. J Am Coll Cardiol ; 62:D60-72.临床疗效不充分序贯联合疗法 (I-A)ERAs前列腺素类PDE-5i 或sGCS+取得同意PAH初始治疗药品+转诊行肺移植 (I-C)考虑是否适合肺移植BAS (IIa-C)最大治疗剂量临床疗效不充分BAS: 球囊房间隔造口术; ERA:

29、内皮素受体拮抗剂; PDE-5i: 磷酸二酯酶-5抑制剂; sGCS:可溶性鸟苷酸环化酶激动剂肺动脉高压诊治进展第28页提升疗效，降低副作用序贯联合：先用一个药品，治疗不理想，加用另外一个药品初始联合：在一开始治疗时即联合使用两种药品或两种以上药品最近发表一项包含6项RCT研究共纳入858名患者meta分析显示，与对照组比较，联合治疗降低了临床恶化风险（P=0.023）, 6MWD增加22m，而且mPAP、RAP和PVR下降。关于联合治疗肺动脉高压诊治进展第29页Measure/treatmentClassa-LevelbWHO-FC IIWHO-FC IIIWHO-FC IVCalcium

30、channel blockersICdICd-ERAsAmbrisentanIAIAIIbCBosentanIAIAIIbCMacitentaneIBIBIIbCPDE-5 inhibitorsSildenafilIAIAIIbCTadalafilIBIBIIbCVardenafilgIIbBIIbBIIbCsGC stimulatorsRiociguatIBIBIIbCPGI2 analogsEpoprostenol i.v.e-IAIAIloprost inhaled-IBIIbCIloprost i.v.g-IIaCIIbCTreprostinil s.c.-IBIIbCTreprost

31、inil inhaledg-IBIIbCTreprostinil i.v.f-IIaCIIbCTreprostinil oralg-IIbB-Beraprostg-IIbB-IP receptor agonistsSelexipag (oral)gIBIB-aClass of recommendation; bLevel of evidence; cReference(s) supporting recommendations (not shown); dOnly in responders to acute vasoreactivity tests = class I, for IPAH,

32、HPAH and PAH due to drugs; class IIa, for conditions associated with PAH; eTime to clinical worsening as primary endpoint in RCTs or drugs with demonstrated reduction in all-cause mortality; fIn patients not tolerating the subcutaneous form; gThis drug is not approved by the EMA at the time of publi

33、cation of these guidelines. ESC/ERS guidelines: Updated treatment recommendations for monotherapyGali N, et al. Eur Respir J ; 46:903-75.Gali N, et al. Eur Heart J ; 37:67-119.肺动脉高压诊治进展第30页 ESC/ERS guidelines: Updated recommendations for initial combination therapyMeasure/treatmentClass of recommend

34、ation-Level of evidenceWHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIVAmbrisentan + tadalafil*IBIBIIbCOther ERA + PDE-5iIIaCIIaCIIbCBosentan + sildenafil + i.v. epoprostenol-IIaCIIaCBosentan + i.v. epoprostenol-IIaCIIaCOther ERA or PDE-5i + s.c. treprostinilIIbCIIbCOther ERA or PDE-5i + other i.v. prostacyclin analoguesI

35、IbCIIbCERA = endothelin receptor antagonist; i.v. = intravenous; PDE-5i = phosphodiesterase type 5 inhibitor; RCT = randomized control trial; s.c. = subcutaneous; WHO-FC = World Health Organization functional class.*Time to clinical failure as primary endpoint in RCTs or drugs with demonstrated redu

36、ction in all-cause mortality (prospectively defined).Gali N, et al. Eur Respir J ; 46:903-75.Gali N, et al. Eur Heart J ; 37:67-119.肺动脉高压诊治进展第31页 ESC/ERS guidelines: Updated recommendations for sequential combination therapyConfidential: for internal training onlyMeasure/treatmentClass of recommenda

37、tion-Level of evidenceWHO-FC IIWHO-FC IIIWHO-FC IVMacitentan added to sildenafilcIBIBIIaCRiociguat added to bosentanIBIBIIaCSelexipag added to ERA and/or PDE-5i*IBIBIIaCSildenafil added to epoprostenol-I BIIaBTreprostinil inhaled added to sildenafil or bosentanIIaBIIaBIIaCIlloprost inhaled added to

38、bosentanIIbBIIbBIIbCTadalafil added to bosentanIIaCIIaCIIaCAmbrisentan added to sildenafilIIbCIIbCIIbCBosentan added to eoporostenol-IIbCIIbCBosentan added to sildenafilIIbCIIbCIIbCSildenafil added to bosentanIIbCIIbCIIbCOther double combinationsIIbCIIbCIIbCOther triple combinationsIIbCIIbCIIbCRioci

39、guat added to sildenafil or other PDE-5iIIIBIIIBIIIBEMA = European Medicines Agency; ERA = endothelin receptor antagonist; PDE-5i = phosphodiesterase type 5 inhibitor; RCT = randomized control trial; WHO-FC = World Health Organization functional class.*Time to clinical worsening as primary endpoint

40、in RCTs or drugs with demonstrated reduction in all-cause mortality (prospectively defined).*This drug was not approved by the EMA at the time of publication of these guidelines.Gali N, et al. Eur Respir J ; 46:903-75.Gali N, et al. Eur Heart J ; 37:67-119.肺动脉高压诊治进展第32页提升治疗目标标准McLaughlin VV, et al.

41、J Am Coll Cardiol ; 62:D73-81.变量推荐值FCI或II超声/CMR右室大小和功效正常/靠近正常血流动力学右室功效正常化 (RAP 2.5 to 3.0 l/min/m2)6MWD 380 to 440 m;（对于较年轻病人可能还不够主动）CPET峰值O2 15 ml/min/kg和 EqCO2 45 l/min/l/minBNP水平正常没有哪个指标能够完全单独作为可靠预后指标, 需要综合考虑多个指标，才能得出关于长久结局可靠预测6MWD: 6分钟步行距离; BNP: 脑钠肽; CI: 心脏指数; CMR: 心脏核磁共振; CPET: 心肺运动功效检验; EqCO2:

42、 CO2通气当量 ; FC: 功效分级; RAP: 右房压; RV: 右心室肺动脉高压诊治进展第33页PAH难治病例综合管理 严重PAH:因为严重PAH患者预后很差，所以采取靶向治疗策略是必要对于FC III/IV患者，可进行初始联合治疗对于内科治疗疗效不充分晚期患者，肺移植依然是一个主要治疗选择对于等候肺移植患者，应考虑过渡性治疗伎俩，如房间隔造口术PAH患者妊娠:PAH患者妊娠后母亲死亡率仍很高推荐意见是：PAH患者应防止妊娠FC：功效分级肺动脉高压诊治进展第34页Humbert M, et al. Circulation ; 122:156-63.FC III和IV级PAH患者生存率很差

43、特发性、遗传性和食欲抑制剂相关性PAH患者生存率生存率(%) 1008060402001202436时间(月)FC IIFC IVFC III风险患者数：121519232426273748707986888976911101317FC；功效分级肺动脉高压诊治进展第35页Barst RJ, et al. N Engl J Med 1996; 334:296-301.依前列醇i.v.对严重PAH患者生存率有益生存率(%)时间 (周)传统疗法 (n = 40)024681012020406080100依前列醇 (n = 41)p 0.003肺动脉高压诊治进展第36页FC IV级PAH患者采取初始联合治疗潜在作用Kemp K, et al. J Heart Lung Transplant ; 31:150-8.基线基线第4个月第4个月依前列醇+ 波生坦