非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南

1、非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第1页非ST段抬高型急性冠脉综合征定义依据心肌损伤生物标志物（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛二者发病机制和临床表现相当，严重程度不一样区分主要是缺血是否严重到造成心肌损伤，并能够定量检测心肌损伤标志物非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第2页推荐类别(国际通用方式)I类：指已证实和一致公认有益、有用和有效操作或治疗，推荐使用。II类：指有用和有效证据还有矛盾或者存在不一样观点操作或者治疗。IIa类：相关证据和观点倾向于有用和有效，应用这些操作或者治疗是合理。IIa类：相关证据和

2、观点尚不能被充分证实有用和有效，能够考虑应用。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第3页III类：指已证实和一致公认无用和无效，并对一些病例可能有害操作或治疗，不推荐使用。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第4页证据起源水平表示证据水平A：资料起源于多项随机临床试验或者荟萃分析。证据水平B：资料起源于单项随机临床试验或者多项非随机对照研究。证据水平C：仅为教授共识意见和小规模研究、回顾性研究、注册研究。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第5页病理生理学非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致急性血栓形

3、成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引发冠状动脉血流减低和心肌缺血。斑块糜烂多见于女性、糖尿病、高血压患者。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第6页诊疗一、临床表现：经典胸痛是胸骨后压榨性疼痛，而且向左上臂、颈或颌放射，能够间歇性或者连续性。不经典常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾病或者痴呆患者，包含上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，注意服硝酸酯类药品能缓解不是心绞痛特异性表现，因为个别其它原因急性胸痛应用硝酸酯也有效。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第7页二、体格检验：普通没有特殊表现，高危患者有心功效不全表现。三、诊疗方法1、心电图：特征性心电图异常包含ST段下移、

4、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10分钟内应进行12导联心电图检验。2、心肌标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第8页和最特异性标志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后快速下降，对判断心肌损伤时间和诊疗早期再梗死，能够提供补充诊疗，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）对于急性心肌梗死有预测价值，能够降低肌“钙蛋白盲区”时间，更早预测心肌梗死，提议进行高敏肌钙蛋白检测并60分钟内取得结果（I，A）。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第9页非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第10页危险分层提议结合患者病史、症状、生命体征和体检发觉、心电图和试

5、验室检验，给出初始诊疗和最初缺血和出血风险分层（I,A）一、临床表现：除临床统一风险特征如高龄、糖尿病和肾功效不全外，发病临床表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心衰新出现二尖瓣反流，提醒预后不良。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第11页二、心电图：发病初心电图表现与患者预后相关，ST段下移导联数和幅度，越大心肌缺血范围越大，风险越大，ST段压低伴短暂抬高，风险更高。三、生化指标：就诊时 hs-cTn水平越高，死亡风险越大，B型脑钠肽提升预后判断，高敏C反应蛋白。四、缺血风险评定：包含GRACE 风险评分非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第

6、12页非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第13页非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第14页TIMI风险评分心电监测：恶性心律失常是早期患者死亡主要原因，心电监测24小时。五、出血风险评定：冠脉造影患者ACUITY评分（包含年纪、女性、肌酐升高、白血病计数、贫血、NSTEMI或STEMI表现）非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第15页NSTE-ACS TIMI危险评分 项目 分值 是/否1、年纪65岁 1分 （）2、3个冠心病危险因子（家族史、高血压、糖尿病、吸烟、血脂） 1分 （）3、已知冠心病史（狭窄50%） 1分 （）4、1周内使用阿司匹林 1分 （）5、近期严重心

7、绞痛（二十四小时内2次以上） 1分 （）6、心肌标志物升高 1分 （）7、心电图ST段改变 1分 （）总分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第16页治疗一、普通治疗1、氧疗:动脉血氧饱和度90%，呼吸窘迫或其它低氧血症高危患者（I，C）。2、吗啡：没有禁忌症，最大耐受量抗心肌缺血药品后仍连续性缺血胸痛（IIb，B）。3、除阿司匹林外不应给予非甾体抗炎药品，因为能够增加心血管事件发生风险。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第17页二、抗缺血药品治疗1、硝酸酯类：含有扩张外周血管和冠状动脉效果，症状控制后没有必要继续用，没有证据证实能够

8、降低心血管事件。2、受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期（24h内）使用受体阻滞剂（I，B），并长久使用，目标静息心率55-66次/分，除非心功效III级或以上（I,B），小剂量开始并逐步增加至患者最大耐受量。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第18页3、钙离子阻滞剂(CCB)：连续或者重复缺血发作、并存受体阻滞剂禁忌NSTE-ACS患者，使用非二氢吡啶类。4、尼可地尔：硝酸酯类不能耐受患者。5、肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制剂：全部LVEF40%患者，以及高血压、糖尿病或者稳定性慢性肾脏病患者，如无禁忌症，应长久连续使用ACEI（I,A）。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第1

9、9页对ACEI不耐受推荐ARB（I,A）醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正接收ACEI，受体阻滞剂合并LVEF40%、糖尿病、或者心力衰竭，如无肾功效不全（血肌酐男212，女170mmol/l）或高钾血症，推荐使用（I,A）。因为ACEI可造成低血压或肾功效不全，所以急性心肌梗死24小时内慎重使用。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第20页三、抗血小板治疗1、阿司匹林：首剂150-300mg（未服过）并75-100mg/d长久服（I,A）。2、P2Y12受体抑制剂：除禁忌症，在阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂，并连续最少12个月（I,A）如氯吡格雷，替格瑞洛。3、双联抗血小板治疗

10、时间：接收药品保守非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第21页治疗、置入裸金属支架或者药品涂层支架或者， P2Y12受体抑制剂治疗最少连续12个月（I,B），如无出血高风险可连续12个月以上。4、IIbIIIa受体拮抗剂（GPI）：主要替罗非班（欣维宁）非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第22页四、抗凝治疗1、普通肝素：用于冠脉造影前短期抗凝，PCI术中。2、低分子肝素：依诺肝素。3、磺达肝葵钠：出血发生率低。4、比伐芦定5、对NSTE-ACS患者不提议静脉溶栓（III,A）非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第23页五、需长久OAC（口服抗凝药）治疗患者抗血小板，有指针联

11、合。六、他汀类药品治疗：如无禁忌症，应尽早开启强化他汀治疗，并长久维持（I,A）如LDL仍1.8mmol/l患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布。七、血运重建治疗1、保守治疗：包含a、冠心病严重弥漫病变不适合血运重建非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第24页B、冠脉造影正常：应激性心肌病、冠状动脉栓塞、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变、自发性冠状动脉夹层。2、PCI：提议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径（I,A），行PCI患者提议使用新一代药品涂层支架DES（I,A）不应用血栓抽吸治疗。3、CABG：左主干或三支病变且左心功效EF50%患者，CABG后生存率优于PCI。非st段抬高型急

12、性冠脉综合征诊断和治疗指南第25页4、心源性休克治疗：急性心力衰竭患者提议紧急行冠脉造影深入PCI或者CABG，因机械并发症造成休克行主动脉球囊反搏术。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第26页出血并发症处理1、普通支持办法：控制性低血压维持动脉血压在可接收低正常水平，优点既降低缺血事件，又使止血更加快和更加好维持本身凝血功效，缺点延长再灌注时间。2、服抗血小板药品期间出血：可输注血小板2-5U。3、VKA维生素K拮抗剂：IX因子凝血酶复合物。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第27页4、PCI相关出血：重在预防，首选桡动脉路径，加用质子泵抑制剂。5、CABG相关出血:严重输注

13、浓缩血小板。6、输血治疗：应在血流动力学不稳定或红细胞比容25%或血红蛋白70g/l时，输血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第28页特殊人群和临床情况一、老年提议依据体重和肾功效制订抗栓治疗方案，对合并糖尿病或者复杂三支病变，首选CABG，调整相关药品剂量，降低不良反应。二、女性依据体重和肾功效调整抗血小板抗凝药品剂量，降低出血风险。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第29页三、糖尿病血糖10mmol/l应降糖治疗，血糖控制宽松，防止低血糖，有创策略优于无创治疗（I,A）。四、慢性肾病治疗药品一样，有指针适当调整剂量，有创治疗患者生理盐水水化并使用等渗或低渗对比剂。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第30页五、贫血抗栓优先选短效剂或可逆剂。六、变异性心绞痛单独CCB或联合长期有效硝酸酯，他汀类、戒烟和控制其它动脉粥样硬化危险原因。七、左心功效不全LVEF40%患者稳定后提议ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，降低死亡、再梗死和因心衰再住院风险。非st段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南第31页严重可CRT-D、ICD八、心房颤动无禁忌症情况下，全部确诊房颤患者应使用抗凝药品（I，A）,合并快心室率且血流动力学不稳定房颤（新发48小时），使用电复律。控制心室率:血流动力学稳定可静