造血干细胞移植病人病人的护理ppt

1、造血干细胞移植病人(Ren)病人(Ren)的护理第一页，共四十三页。第二页，共四十三页。第三页，共四十三页。第四页，共四十三页。第五页，共四十三页。第六页，共四十三页。 骨(Gu) 髓 移 植 (Bone marrow transplantation) 第七页，共四十三页。概(Gai) 念 骨髓移植（BMT）是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以恢复。 第八页，共四十三页。 BMT可分为三类: 1 同基因骨髓移植(Zhi)（syn-BMT) 2 异基因骨髓移植（Allo-BMT） 3 自体骨髓移植（ABMT）下面重点介绍异基因骨髓移植 第九页，共四十三页。适应(Ying)

2、证 1急性非淋巴细胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴细胞白血病（ALL） 3慢性粒细胞白血病（CML） 4骨髓增生异常综合征（MDS） 5 多发性骨髓瘤（MM） 第十页，共四十三页。 6毛细胞白血病（HCL） 7少见类(Lei)型白血病 8恶性淋巴瘤 9再生障碍性贫血 10其它：如重症联合免疫缺陷病（SCTD 、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾病等。 适应证第十一页，共四十三页。 移植(Zhi)方法第十二页，共四十三页。供体的(De)选择第十三页，共四十三页。供(Gong)体的准备 HLA配型 混合淋巴细胞培养（MLC） 血常规、血小板、ABO血型 红细胞其它血型与同功酶 心、肺、肝、肾等

3、重要脏器功能检查 短期住院或留观，身体准备心理准备：心理反应、心理疏导第十四页，共四十三页。 血生化检查 肝炎相(Xiang)关抗原与抗体检查 巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查 供体的准备第十五页，共四十三页。受体(Ti)的准备1移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备，包括： 原发病的情况 重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染灶。 供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养 第十六页，共四十三页。受者的血型（ABO血型及其它血型） 肝炎相关抗原与抗体检查 巨细胞病毒（CMV）、单纯(

4、Chun)疱疹病毒（HSV）、水痘带状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查 受体的准备第十七页，共四十三页。 全环境保(Bao)护（Total Enviroment Protection，TEP） 第十八页，共四十三页。为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓移植过程中感染的发生率降低到最低程度，必须对病人施(Shi)行全环境保护。 第十九页，共四十三页。全环境保(Bao)护第二十页，共四十三页。 入(Ru)层流室前3日口服肠道抗生素 （新霉素） 皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外阴等部位的消毒 住空气层流病房（LAFR） 进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等 无菌饮食第二十一页，

5、共四十三页。4预处理（Conditional Regimen） 预处理是指受者需常规(Gui)接受骨1个疗程超剂量的化疗及放疗。 第二十二页，共四十三页。其主要作用和意义有： 杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者） 抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的排斥反应，利(Li)于骨髓细胞的顺利(Li)植入 使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。 第二十三页，共四十三页。 骨髓移植常用的预处理方法有： 全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗肿瘤(Liu)化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。 局部放射治疗 鼓励病

6、人补液4000Ml/d 以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。第二十四页，共四十三页。 5 骨髓(Sui)的采集 采髓前的准备 于采髓前2-3周对供者进行循环采血采血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。 第二十五页，共四十三页。 部位： 一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸， 多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。 根据病人需要可采取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素抗(Kang)凝。第二十六页，共四十三页。6 回输骨髓 输注在无菌

7、(Jun)层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注，若ABO血型不合，应分离去除RBC。时间不超过3h, 输注前给予地塞米松iv。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋白，以中和输入的肝素。 第二十七页，共四十三页。7 促进造血功能恢复 骨髓回输后35天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并发(Fa)症的发(Fa)生 。 第二十八页，共四十三页。三 各(Ge)种并发症的预防和处理 第二十九页，共四十三页。（一）感(Gan)染 移植成败的关键 由于移植前接受超剂

8、量化疗和放疗，造血组织受到严重破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败血症多发生在移植后3周内。 第三十页，共四十三页。 常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染常见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱(Pao)疹病毒。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。 第三十一页，共四十三页。 1感染的预防 保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室，能(Neng)明显减少移植后感染

9、的发生率。 预防性应用抗微生物药物。 促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及大剂量免疫球蛋白等。 第三十二页，共四十三页。（二(Er)肝静脉闭塞病（HVOD）HVOD的主要临床表现有： 体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。 实验室检查： 肝功能异常，GPT升高，胆红素升高。 其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常有关。第三十三页，共四十三页。 对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素(PGE1）静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包括限制钠盐摄入；改善微循环； 应用抗凝剂；利尿

10、；避免(Mian)使用前列腺素抑制剂等。 （二)肝静脉闭塞病（HVOD）第三十四页，共四十三页。(三) 出血性膀(Bang)胱炎（HC） HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。 第三十五页，共四十三页。 HC的预防和治疗主要有以下措施： 1水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用药前一天开始至(Zhi)用药后2天，每日输液量在4000-5000ml左右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次，使尿量 在150200ml/小时 左右。 2利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。 (三) 出血性膀胱炎（HC）第三十六页，共四十三页。 3碱化尿液

11、4如经以上治疗血块形成仍较多，可(Ke)间断插尿管，盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。 (三) 出血性膀胱炎（HC）第三十七页，共四十三页。（四(Si)）间质性肺炎(IP) IP大多发生在移植后5-15周，起病急、进展快，表现为咳嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏有效的治疗措施，因此 ，预防更为重要。 一旦发生，死亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。第三十八页，共四十三页。 1预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染 2制定合理预处(Chu)理方案：可减少放射和药物引起间质性肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTB

12、I等照射，可以降低IP的发生率。 （四）间质性肺炎(IP) 第三十九页，共四十三页。（五） 移植(Zhi)物抗宿主病（GVHD） GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD） 3个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD）。10天以内发生的GVHD 称为超急性GVHD，病情凶险。主要受累器官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功异常，GPT、胆红素、AKP等增高。 系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损伤、破化。 第四十页，共四十三页。 1GVHD的预防：细胞毒药物(Wu) MTX：1天（15mgm2）、3天、6天、11天（10mg m2 ），以后 每周一次10mg m2 ，直至十102天。 肾上腺皮质激素 （五） 移植物抗宿主病（GVHD） 第四十一页，共四十三页。 环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑(Yi)制剂： CSA是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地抑制细胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从-1天开始，用法为：3 5mg/kgd静滴，每天滴注时间不少于4-6小时，直至