慢阻肺社区课件

1、第二篇 呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)青岛市市立医院呼吸科 刘学东慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；COPD是当前全球第4位死亡原因每年COPD可能影响多达6亿人概 述发病率(%) 男性/女性：P0.01城市/农村：P0.01我国COPD的发病率我国COPD总体发病率为8.2% 1.Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760COPD: 定义慢性阻塞性肺疾病

2、(COPD) 是一种可预防和可治疗的疾病，其特点是气流受限，不完全可逆。气流受限呈进行性发展的，与肺部对有害颗粒所产生的异常的炎症性反应有关。尽管COPD主要影响肺脏，但同时也会产生严重的全身性后果。Celli BR, et al. Eur Respir J. 2004;23(6):932-946; GOLD Statement AJRCCM 2007.lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD是一种可预防和治疗的

3、常见病 特征是持续性气流受限，通常为进行性 与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关 急性加重及合并症是导致患者总体严重度的因素COPD定义GOLD 2011COPD新定义：“a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway and the l

4、ung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.”可预防、可治疗持续的、渐进的气流受限与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdf 关键词COPD与慢支、肺气肿慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳

5、痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。 COPD规范化诊断和治疗中华呼吸与结核杂志2007;30:8-17病因和发病机制 尚未完全明确外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等COPD概况Global strategy for the diagnosis, manage

6、ment, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 一种进行性，不完全可逆的气流受限的慢性疾病气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘息，痰液增多等症状 正常COPD患者（二）COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗GOLD 2006炎症 气流受限病理生理1小气道疾病 气道炎症 气道重建肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降GOLD 200617COPD发病机制: 异常炎症反应GOLD2008.吸烟（其它刺激物） 蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋

7、白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏 (肺气肿)粘液高分泌CD8+ T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞上皮细胞 纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子粘液高分泌 纤毛功能失调气流受限 气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰肺心病病理生理2气道重塑肺弹性回缩力COPD规范化诊断和治疗GOLD 2006COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPDSaetta. 1998三、临床表现(3)气短或呼吸困难： 标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷： 不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通

8、常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8 正常人的肺泡排空COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。 COPD患者的肺泡排空 正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重

9、要意义。 气流受限程度判断：（1）FEVl占预计值的百分比（2）FEVl/FVC 之比 GOLD 2006GOLD 2006正常和典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线2胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼

10、吸杂志2007；30(1):8肺气肿和肺大泡形成COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD 的漏诊和误诊Stang P et al. Chest 2000;117:354S56-85 % COPD患者被漏诊和误诊症状： 慢性咳嗽气短接触的危险因素：吸烟职业室内或室外的污染肺功能：确诊所必需

11、Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDDiagnosis of COPD 咳痰 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDDiagnosis and Assessment: Key Points任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和/或存在疾病危险因素的患者，都应当考虑到COPD的临床诊断肺功能对于诊断是必需的；应用支气管舒张剂后FEV1/FVC 0.70可确认持续气流受限及COPD的存在。程度分级30%或伴有慢性呼衰30

12、%50%50%80%80%FEV1占预计值%70%70%70%70%FEV1/FVC有有有有病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）分级Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDClassification of Severity of Airflow Limitation in COPD*In patients with FEV1/FVC 80% 预计值 GOLD 2: 中度 50% FEV1 80% 预计值GOLD 3: 重度 30% FEV1 50% 预计值GOLD 4: 极

13、重度 FEV1 30% 预计值*Based on Post-Bronchodilator FEV1 3.鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或C T示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年

14、龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、C T在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8; GOLD guideline 2006Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD鉴别诊断:COPD and AsthmaCOPD

15、 中年起病 症状缓慢进展 长期吸烟史 ASTHMA年轻时起病 (常于儿童时发病)症状每天差异较大夜间或凌晨时症状明显同时存在过敏、鼻炎、和/或湿疹哮喘家族史伪膜性肠炎：病原体？滥用抗生素的恶果 COPD全身效应的机制 肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1, T

16、NF-缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血COPD的治疗高危因素：脱离舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期长效支气管扩张剂是指南推荐的COPD一线基本治疗药物I: 轻度FEV180%II: 中度FEV180-50%III: 重度FEV150-30% IV: 极重度 FEV130% 避免风险因素;接种疫苗 必要时，加用 短效支气管扩张剂使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗如果反复出现急性加重，加用 吸入性糖皮质激素 如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,考虑 手术Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗） 信必可 （布地奈德 +福莫特罗 ）联合治疗药物(ICS+LABA)COPD急性加重指咳嗽、咳痰、呼吸困