持续质量改进品管圈

1、 持续质量(zhling)改进-品管圈 第一页，共六十八页。一 概 念第二页，共六十八页。 评审标准(biozhn)与全面质量管理第三页，共六十八页。第四页，共六十八页。第五页，共六十八页。方针(fngzhng)管理流程(lichng)管理日常(rchng)管理5s活动、品管圈、提案制度标准化（如iso、JCI . 临床路径）高阶管理者 中阶管理者 基层管理者 基 层 员 工满足患者需求管理制度和组织的建立全面质量管理(TQM)架构6第六页，共六十八页。威廉爱德华兹戴明PDCA管理(gunl)改善(gishn)改善(gishn)进步.向上管理改善PlanDoCheckActionPDCAPDC

2、A稳定改革领先7是质量改进工具之一管理第七页，共六十八页。戴明奖质量(zhling)控制指南促进(cjn)柏拉图、鱼骨图日本(r bn)著名的质量管理专家“质量圈”运动倡导者石川馨8第八页，共六十八页。 QCC的定义(dngy)QCC, Quality Control Circle,“质量控制圈”。 1962年4月，日本品管大师石川馨博士在“日本科学技术联盟”发行“现场与QC”杂志创刊词中，提倡(tchng)“以现场领班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心”。工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手

3、法使成员感受到参与感、满足感、成就感因解决问题而工作的意义(yy)和目的第九页，共六十八页。二 步骤(bzhu)与方法第十页，共六十八页。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:06:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022/9/12022/9/12022/9/1Sep-2201-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。2022/9/12022/9/12022/9/1Thursday, Septembe

4、r 1, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/19/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 20222022/9/12022/9/12022/9/115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 222022/9/12022/9/12022/9/19/1/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/9/12022/9/101 September 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/1第十一页，共六十八页。9、 人的价值，

5、在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:06:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022/9/12022/9/12022/9/1Sep-2201-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。2022/9/12022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/19/1/202214、抱最大的希望

6、，作最大的努力(n l)。01 九月 20222022/9/12022/9/12022/9/115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 222022/9/12022/9/12022/9/19/1/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/9/12022/9/101 September 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/1第十二页，共六十八页。1、组圈组圈方式由规划单位(dnwi)分派（草创期）自行组圈（成熟期）圈成员（不超过(chogu)12人）辅 导 员 （12名）圈 长 （1名）圈 员 （若干）

7、13第十三页，共六十八页。 圈员组成(z chn) 茅金宝 辅导员王君临 刘成晓 李旭 安晓华周晓阳杨桂婷 张翠红 侯军刘彦美圈 长 此次质量改善活动受到医务部袁大川副处长、护理部孔东副主任的巨大支持、督导第十四页，共六十八页。2、头脑风暴-创意(chun y)的激发第十五页，共六十八页。头脑(tuno)风暴Brain Storming是一种群体的创意技术1941奥斯本所发展鼓励团体中的个人表达不同意见，延缓下判断的时间将每个人提供的意见列下来加以重新组合、改良、转进，进而产生多量创意第十六页，共六十八页。 头脑(tuno)风暴的规则禁止批评规则： 不任意地评价创意的好坏自由畅谈规则： 即使(

8、jsh)偏离目标的创意也有帮助 追求提案量规则： 由量生质每人至少要提一个创意充分活用别人的创意规则： 一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用不着客气第十七页，共六十八页。 圈名意义与单位的关系表达对于此活动的期盼语词的意思（分开、合并(hbng)）图形型态的意义（整体、个别）图形颜色的意义3、圈名、圈徽 第十八页，共六十八页。 圈名的选定(xun dn)候选圈名得票数排名结果天使圈22爱心圈13OR圈51奉献圈13手术刀片圈13精细圈04温馨圈04注：由圈员10人投票，每人可投1票，票数最高的为圈名。第十九页，共六十八页。 圈名、圈徽、意义(yy)OR圈: Operating Room

9、的简写以OR为主体，嵌入quality & safety英文字母。寓意以护理品质保障手术安全。无影灯下闪动的红心，寓意我们始终以爱心、精心、细心、责任心呵护手术安全。自由飞翔(fixing)的蝴蝶寓意我们在这份神圣的职业中得到自我实现。happiness寓意我们在辛勤工作中收获幸福快乐。第二十页，共六十八页。4、实施(shsh)步骤第二十一页，共六十八页。品管圈活动是不断对自己的工作场所进行管理与改善，因此首先必须选定一个主题，而此主题应该是圈员根据自己工作现场的问题点而选择。 主题的选定极为重要，如果选择适当，则整期的活动必顺畅且有效果；反之，不但没有效果，而且活动起来困难重重。案例：手术核

10、查，输血规范， 降低患者住院不满意次数主题选定 a.主题(zht)选定22重要性第二十二页，共六十八页。 (1)按照医院目标管理的方向 (2)上级重视(zhngsh)、反复提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品质 (4) 患者经常抱怨的问题 (5) 问卷调查中发现的问题 (6)从工作结果的分析讨论中发现的问题 （如不良事件记录和分析）发现(fxin)问题的方法第二十三页，共六十八页。 主题(zht)选定主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提升手术室护士职业满意度343636381444降低手术患者低体温发生率383236341405缩短接台手术等待时间423644341562提

11、高手术安全核查执行率444044361641降低手术中皮肤压力伤发生率403440381523评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1不相关不可行普通0%50%3相关可行迫切51%75%5极相关极可行极迫切76%100% 注： 圈员共10人，根据上级政策、可行性性、迫切性、圈能力和四个方面依次为每个主题打分，得分最高的为选定主题。第二十四页，共六十八页。 拟定(ndng)活动计划书积极性高提前完成应对评审实施时间延后表示计划线表示实施线表示召开(zhoki)圈会（地点：手术室示教室）.保证分析有效性收集5月8月数据第二十五页，共六十八页。三制定(zhdng)活动计划第二十六页，共六十八页。提高

12、手术安全(nqun)核查执行率执行(zhxng)率%=单位(dnwi)时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数计算与评价： 护士依照手术安全核查制度规定的安全核查内容及流程执行手术安全核查并有记录即视为“执行”， 一项不符合即视为“未执行 。参考依据：1、三级综合医院评审标准与评审细则：第三章，第3节，所有条款。2、美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准：国际患者安全目标：确保手术部位的正确、操作正确、患者正确。 衡量指标：每月手术安全核查执行率（%）改善标准：比例上升 100%第二十七页，共六十八页。 选题(xun t)背景第二十八页，共六十八页。 选题(xun

13、 t)背景三级综合医院(yyun)评审标准实施细则第二十九页，共六十八页。四 现状(xinzhung)调查第三十页，共六十八页。 2022年7月1日至8月30日，麻醉手术科护士长使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查(jinch)查检表，检查(jinch)手术安全核查300例。 现状(xinzhung)把握第三十一页，共六十八页。 2022年6月24日至8月31日，医务部相关工作人员使用临床科室手术(shush)安全核查相关指标查检表，检查手术(shush)安全核查494例。 现状(xinzhung)把握第三十二页，共六十八页。 现状(xinzhung)把握 2022年6月24日至8月31日医

14、务部及麻醉手术科相关人员(rnyun)使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表和临床科室手术安全核查相关指标查检表检查794例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：第三十三页，共六十八页。现状(xinzhung)把握第三十四页，共六十八页。衡量(hng ling)指标单位时间内查检手术患者执行安全(nqun)核查的例数同一(tngy)单位时间查检手术患者总例数100%794-104794100% = 86.90%=手术安全核查执行率（%） =第三十五页，共六十八页。目标(mbio)设定目标值 =现况值+改善值(现况值累计(li j)百分比圈员能力)目标值 = 86.90%+（13.10

15、%79.81%0.6） = 93.17%第三十六页，共六十八页。目标(mbio)设定手术安全核查(h ch)未执行率升幅7.22%第三十七页，共六十八页。麻醉开始前安全(nqun)核查患者(hunzh)进入手术室手术(shush)开始前安全核查手术医生到达房间护士确认手术医生确认麻醉医生确认护士确认手术医生确认麻醉医生确认患者离开前安全核查护士确认麻醉医生确认患者离开手术安全核查的流程图yes手术医生确认yesyes麻醉开始yes手术开始yes患者离开再次落实确认再次落实确认再次落实确认NONONO活动重点第三十八页，共六十八页。五 原因(yunyn)分析第三十九页，共六十八页。头脑(tuno

16、)风暴核查的三个时间(shjin)点不明确不统一 。三方签字的时间点不严谨。手术风险评估未在核查单中体现。 手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导致手术迟到。个别医护人员对手术安全核查意义和重要性理解不到位。手术后管路交接未包含外周静脉通路的核查局麻手术核查及麻醉相关内容的记录不严谨个别医护人员法律意识不强，工作态度不严谨第四十页，共六十八页。 鱼骨图分析(fnx)圈选要因第四十一页，共六十八页。六 对策(duc)制定和审核第四十二页，共六十八页。要 因对策方案可行性经济性效益性总分施行对策手术医生迟到增强重视程度，调整术日晨工作流程383636110医务部规定手术医生进入手术房间时限38463

17、8122医务部加强对迟到情况的检查并与绩效挂钩323834106安全核查提前签字或未签字明确核查时间点及人员资质，明确核查流程343238104以真实案例增强医护人员对核查的理解重视323836106完善相关制度细节，加强培训落实执行（三方）424044126手术知情同意书未签字完善相关制度、规范，加强培训考核403636112增强医务人员法律意识和重视程度403846124医务部加强检查和批评教育力度并与绩效挂钩323834108对策拟定(ndng)评分评价方式：优5分、可3分、差1分。圈员共10人，总分150分。最高分为施行对策。第四十三页，共六十八页。七对策实施(shsh)及检讨第四十四

18、页，共六十八页。 修订完善手术安全(nqun)核查表第四十五页，共六十八页。 培训手术安全(nqun)核查制度细化填表说明 填表说明：1、手术安全核查表眉栏项目由巡回护士填写，手术方式确认后填写。2、手术安全核查由麻醉医师主持，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点，带领具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成核查并打“”确认。三方互相监督保证落实。3、手术安全核查必须按步骤依次进行(jnxng)，每一步核查无误，三方签字后方可进行(jnxng)下一步操作，不得提前填写表格。手术医师“手术开始前核查”签名可以手术结束下台后补签。4、手术切口清洁程度、麻醉分级、

19、患者去向部分为单项选择，其他各项目应填写完整无空项。5、患者手术为局部麻醉时，麻醉相关项目可空项，麻醉医师签名画“” 第四十六页，共六十八页。 明确核查流程、制作培训视频、落实(lush)核查细节第四十七页，共六十八页。 以国内外真实案例(n l)增强医护人员的理解和重视第四十八页，共六十八页。医务部随机检查(jinch)，每月要求分析原因，制定整改措施第四十九页，共六十八页。 医务部随机检查(jinch)，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩第五十页，共六十八页。护理部将手术安全核查列入每月质控重点及安全监测(jin c)上报指标第五十一页，共六十八页。八 成果(chnggu)确认第五十二页，共

20、六十八页。 2022年9月1日至11月22日，麻醉手术科护士长使用(shyng)麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查800例。 现状(xinzhung)把握第五十三页，共六十八页。 2022年9月1日至10月31日，医务部相关工作人员使用临床(ln chun)科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查338例。 现状(xinzhung)把握第五十四页，共六十八页。 效果(xiogu)确认 2022年9月1日至11月22日医务部及麻醉手术科相关人员使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表和临床科室手术安全核查相关指标(zhbio)查检表检查1138例，收集手术安全

21、核查未执行原因统计结果如下：原因频次累计百分比%百分比手术医生迟到3858.4658.46 患者离开手术室前手术医生提前签字1378.4620.00 知情同意书未签字586.157.69 手术开始前手术医生提前签字或未签字390.774.62 麻醉前麻醉医生提前签字或未签字293.853.08 麻醉前手术室护士提前签字或未签字195.381.54 患者离开手术室前麻醉医生提前签字196.921.54 麻醉前手术医生提前签字或未签字198.461.54 其他11001.54 总数65第五十五页，共六十八页。效果(xiogu)确认单位时间内查检手术患者执行安全(nqun)核查的例数同一(tngy)单位时间查检手术患者总例数100%1138-651138100% = 94.29%=手术安全核查执行率（%） =第五十六页，共六十八页。效果(xiogu)确认第五十七页，共六十八页。 效果(xiogu)确认-有形成果目标达成(dchng)率 =（改善后-改善前）/(目标值-改善前) 100% =（94.29%-86.