医院各种工作规章制度管理规定

1、医院各种工作制度、治理规定第一章 总 则 第一条 医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。 第二条 医院必须以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和打算生育的技术工作。 第三条 宽敞医院职工是办好医院的依靠力量，必须认真贯彻党的知识分子政策，充分发挥技术骨干的作用，鼓舞职工努力学习政治、钻研业务技术，培养一支又红又专的技术队伍。 第四条 医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想，坚持四项差不多原则，加强政治思想工作和医

2、德教育，树立全心全意为人民服务的思想。 第二章 领导体制 第五条 医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导要紧是政治思想领导。医院党组织的要紧工作是：贯彻执行党的路线、方针、政策；发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的榜样作用；做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等 群众组织的领导；讨论和决定治理范围内的人事任免、奖惩工作；审议医院长远规划、年度打算、总结和重要工作部署等。院长负责全院行政、业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责，贯彻执行党委的决议，工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作，尊重院长的意见，使院长有职有责有权。院长要同意党

3、委的领导，重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。各级医院要逐步建立民主治理制度，扩大自主权，实行责任制，以加强医院治理，克服平均主义，调动积极性，促进医院的进展。 第六条 医院依照减少层次的原则实行院和科室两级领导制。院一级设置精干 有力的办事机构。医院按照规模、任务、特长和技术进展情况，设立业务科室。行政科室和业务科室的设置或撤销，须经主管卫生行政部门核准。 第三章 医疗预防 第七条 医院设急诊室，并要有一定数量的观看床。挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室，要紧密配合，为急诊提供方便。有条件的医院可设急诊科。急诊科、室要配备技术熟练、责任心

4、强的医务人员，主治医师或高年住院医师要相对固定。建立抢救室和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制定抢救常规和抢救程序。保证抢救工作及时、准确、有效地进行。观看室要建立健全医疗、护理、查房等制度，留院观看病人应有病历、正式医嘱和观看记录。实行二十四小时开放应诊。危险病人不受划区分级分工医疗限制。可能在转院途中死亡的病人不应转院。门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量，搞好协同配合，有秩序地安排 就诊，简化手续，方便病人，尽可能缩短候诊时刻。建立门诊病历，实行预约门诊、打算门诊和门诊一贯制。主任医师要定期参加门诊，主治医师和住院医师应保持一定比例，有条件的医院可设立专科或专病门诊。门诊病人经三次

5、门诊不能确诊者，应请上级医师复诊。加强候诊教育，做好防治疾病、打算生育和科学育儿知识的宣传工作。除国家统一规定的节假日外，任何医院未经卫生行政部门批准不得停诊。请示报告制度凡有下列情况，必须在即时或24小时内向院领导或医务处报告。1 发生医疗事故，严峻差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发觉成批药品变质时。2 病人发生意外事件。3 同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。4 凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。5 需紧急手术的病人无行为能力且

6、单位领导和家属不在时。6 增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。7 副主任医师以上或专门工种的医务人员因公出差、院外会诊、同意院外任务时。8 有关外宾、干部、侨胞、台胞医疗中的问题按综合科的报告制度执行。9 违反上述规定者责任自负。医师值班制度1 医院是24小时运转，各种医疗岗位必须坚持工作人员值班制。（1） 24值班者：在完成医疗任务后，能够在值班室休息；（2） 8小时值班者：不同意睡觉。2 病房值班医师应了解本病房内所有病人的病情，必须做到晚查房全面巡视病人。对危重、当日术后病人应重点查房，诊疗过程中遇有疑难问题，应逐级请示，不得擅自做主贻误病人抢救。3 值班医师必须坚守岗位，不得擅自离

7、开。如有院外会诊必须离开时要找人代替。去向及时通知本病房护士及电话总机，值班医师夜间必须在值班室留宿。4 值班人员不得看电视、干私活。5 节假日值班要设立交班本，危重病人要床旁交班。6 值班医师补休方法按人事处有关规定执行。查房制度1 科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加，由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题，对上级医师的指示要认真执行。2 查房前医护人员要做好预备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。3 主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两次，住院医师对所管病人每天必须查房2次。4 对危重病人，

8、住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。5 查房内容：（1） 科主任、主任医师、副主任医师查房：要解决疑难病例、危重病例及审查新入院病人的诊断、治疗打算；决定重大手术及专门检查治疗方案；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行必要的教学工作。（2） 主治医师查房：要求对所管病人组每位病人进行系统查房，检查病历并纠正其中错误记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见，决定病人出、转院等。（3） 住院医师查房：全面巡视所管每位病人，对各项检查结果及时分析，下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，同时要了解病人思想情况，做解释、安慰

9、等思想工作。会 诊 制 度一 一般规定：1 凡遇疑难病例并涉及他科问题时均可请求会诊。2 会诊任务应由本院二线值班医师及以上人员负责。3 申请会诊时应填写会诊通知单和会诊记录单，会诊单一律用钢笔书写。院内会诊申请单要有本院医师签字，院外会诊申请应有主任签字。4 各科会诊单统一送医务处，同时在医务处的签收本上登记病人姓名。各科必须每天14:00往常到医务处取走会诊单并按规定完成会诊任务。二 院内会诊1 急会诊由主治医师口头或电话提出邀请，会诊医师必须在15分钟内到达。会诊后填写会诊意见，各临床科室不得在非急诊手术前或上级医师查房前以急诊的形式要求做术前或上级医师查房前常规应做的专门检查。2 一般

10、会诊应在48小时内完成（二个正常工作日）。3 综合科、医保中心病人的会诊另行规定。4 全院大会诊：由科主任提出，经医务处统一确定会诊时刻，通知有关人员参加，医务处派人参加，遇专门病人大会诊，应通知主管院长。会诊由申请科室的科主任主持。三、院外会诊1、 请院外会诊：本院不能诊治的疑难病例应写好病历摘要及会诊目的，经科主任同意，由医务处与有关医院联系，确定会诊时刻，会诊时由主治医师以上医师陪同介绍情况，听取意见，必要时可携带病历，陪同病人到院外会诊，也可将病历资料寄发有关医院，进行书面会诊。2、 院外请我院会诊(1)由医务处负责办理,科室接到会诊通知后应及时安排好外出会诊的医师(主治医师以上人员)

11、,要保证会诊质量。(2)未通过医务处而自行外出会诊者发生的任何问题医院不负任何责任。附件：请院外会诊交费方法做如下规定：一、 会诊费标准按卫生局规定：一般病人：主任医师一般会诊：60元副主任医师一般会诊：50元主治医师一般会诊：40元特需病人（A级病房）主任外宾会诊：500元副主任外宾会诊：400元主治医师外宾会诊：300元二、请院外会诊时，由医务处告知病房所需的会诊费，有病房通知病人或单位备款，接会诊大夫时将会诊费交到对方医院，并带回收据以便病人回单位报销（如不能报销时，经治大夫可出具证明，由医务处盖章）三、如系危重病人抢救、家属及单位无人在场，或属干部、外宾不能当时交付会诊费时，由所在病房

12、凭“会诊费领取单”到住院处记帐，并由住院处盖章，医务处审核再到财务处取现款。转院、转科制度1 医院因限于技术、设备条件、或专门疾病，不宜在本院治疗者，由科内讨论或科主任提出，写出病历摘要，医务处与有关医院联系会诊，征得同意后方可转院。2 病人转院要在病情稳定或采取相应措施保证途中安全情况下再行转院，转院时要办离院手续，并将病历摘要或出院小结随病人转去。3 病人转科需经转入科会诊同意，转科前由经治医师写好转科志，通知住院处登记，按联系时刻转科，转出科室需派人陪送到转入科，向值班人员交代病情。转入科主管医师要写转入志并通知住院处。病历讨论制度1 疑难危重病例讨论：凡遇疑难、危重病例，应有科主任或主

13、任医师主持，及时组织有关人员参加讨论，以确定病人的诊断和治疗方案，并记录在病历中及疑难病例讨论登记本。2 术前病历讨论：（1） 各科室依照本科特点具体制定讨论范围，凡中等及以上手术的病历应进行详细的病历讨论，未经讨论一律不准进行手术。（2） 由副主任医师或以上医师主持，组织术者、助手及本组医师参加，要认真详细记录。（3） 对术中、术后可能发生的情况要充分讨论，并在手术知情同意书中写明，由主管大夫如实向家属介绍，征得家属同意，签字后方可手术。3 死亡病历讨论：（1） 凡住院死亡的病历，均在病人死亡后一周内进行讨论，专门病例应及时讨论。（2） 死亡病历讨论由病房主治医师主持，如专门病例应由科主任主

14、持，必要时请医务处参加。（3） 讨论意见应记录在病历中、病人死亡卡片及死亡病例讨论登记本上。手术治理制度1 凡实行重大、复杂手术、致残手术、新开展手术、外宾和司局级以上领导手术，均应采取慎重态度，填写“专门手术申请单”报医务处，经院领导审批后方可实行。2 除急症手术外，手术前一天由医师填写手术通知单送交手术室，统一安排手术。3 术前应由患者本人签署手术知情同意书。病人填写托付书者，可由被托付人签署。如遇紧急手术者，病人无行为能力且家属不在时，报医务处或院总值班可行手术治疗，但病历中必须详细记录以便备查。4 术前完善必要的检查，纠正全身一般情况后（除急症手术外）方可安排手术。5 手术者于手术前认

15、真核对病人姓名、性不、床号、诊断、手术部位，方可施行手术。6 参加手术人员在术中对病人应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在病人清醒状态下更应严格执行医疗爱护性制度。7 手术结束，要对病人的全身情况和手术情况做一全面严格检查，护士要经两人核对手术器械和敷料数目后方可缝合。8 手术完毕，由术者及时书写详细手术记录，主任或院长因故不能书写时，应由第一助手书写，由术者审核签字。9 手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由病人本人签字，病人填写托付书者，可由被托付人签字。手术后，麻醉医师应将患者送回病房并与病房医师、护士交待手术、麻醉通过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。10、 严格遵照各级医师手

16、术范围，合理安排手术人员。11、 手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称的人员决定替代人员。“医师处方权”规定“医师处方权”是卫生行政部门依照中华人民共和国执业医师法规定给予医师的一种专有的权利，体现了国家对人民群众生命健康的关怀，也体现了对医师的信任和托付。因此，医师在行使处方权时，必须严肃认真，对人民群众高度负责。为加强对这一工作的治理，特制定本规定。一凡是医学院校毕业的医师，依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健、科研科室中执业的专业医务人员，可申请处方权。二医师填写申请处方通知单，经各科主任审批后，医务处审核、登记备案，并将医师签字留样

17、给药剂科（中、西）及有关科室。药剂科凭此样本同意处方，配发药品。三实习医师、进修医师不得单独行使处方权，除在处方上签有本人名字外，必须有指导医师签字盖章，方可配发药品。四保健大夫（是指本院职工保健室）、防保科、骨伤科、产前检查、中西药剂科等的处方权，需经学术委员会审批，医务处审核，只限在其工作范围内行使处方权，同样要留签名字样给药剂科（中、西）备案。五调出和离退休医师，凡已办过手续者，由人事处和本科及时向医务处提出，撤销其原有签名留样，不再有处方权。如因工作需要反聘回院者，由人事处通知医务处，从事临床工作仍保留其原有处方权。六凡是没有处方权者，如私自开药，破坏处方权制度被发觉后，除不予配发药品

18、外，并按违纪处理。差错事故医疗问题登记报告处理制度各科均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训。1 各科应建立差错事故登记本，作为对工作人员考核内容之一。2 严峻医疗差错、事故应立即向有关主管部门口头报告，并将时刻、通过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报主管部门。3 医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。4 问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可派人协助解决。5 如形成纠纷，科内指定有关人员接待家属。6 如需提交医疗服务质量监控委员会讨论的由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见。关于新药临床使用的规定新药临

19、床试用是医药科学研究的重要组成部分,也是提高医疗质量的重要措施之一,医疗单位应依照卫生部门的规定,在确保病人安全的前提下,积极承担新药临床试用工作,以促进医院药物治疗水平的提高和加速新药研制的进展.为加强我院新药临床的治理和领导,遵照卫生部和国家药品监督治理局的有关文件,并经院药事委员会讨论通过,对我院的新药临床试用特作以下规定.一研制新药的单位，托付我院进行新药临床试用必须持省市卫生行政部门介绍信，统一由药理基地办理有关手续，并经有关科室主任同意，药剂科、医务处审核后方可进行临床观看。医院其他科室和个人不得擅自同意新药临床观看，如经发觉，立即停止其临床观看，有关人员及科主任必须作书面检讨，并

20、视情节给予必要的批判和处理。二凡外商赠送的药品必须依照（83）京卫药字第145号转发（82）卫药字27号文件精神，医务处备案批准后方可用于临床。三凡是用未列入药典或付药典的创制新药，研制单位应向我院提供新药的质量标准草案，质量检查数据、毒性试验和药理试验结果及使用讲明等资料，并有省市卫生厅（局）临床观看批文，以供审批参考。（凡试用已列入药典或付药典的仿制新药亦相同）。四药剂科应向医务处提供新药临床的咨询性意见，并积极配合医务处安排落实新药临床工作，并做好进药、分装、定价、发药等具体工作。所有观看药品及赠送药品，一律由药剂科统一治理。五承观科科主任应加强对新药使用的领导，并确定专人负责签订“新药

21、临床观看协议书”，制订临床试用打算和方案，统一临床观看指标，按期做出疗效总结，以及审查临床总结报告等。六新药临床试用总结报告，须经本科室讨论，科主任审查后，由药理基地或医务处统一发出。无药理基地或医务处盖章一律无效。七研制新药单位，托付我院进行临床观看时，需拨给适当科研经费，观看费的分配方法按经济治理办公室有关规定执行。八经医务处批准的新药临床观看，观看期间有关事宜，医务处负责组织协调工作。九如科室及个人违反上述规定，一经查出，视情节进行经济处罚十、凡由我院牵头做为组长单位进行观看的新药，研究实施方案时需通知药理基地及医务处十一、新药观看期间或使用期间如发觉药物不良反应，应及时报医务处或药剂科

22、。关于麻醉药品使用方法的规定依照“北京市麻醉药品治理实施方法”的要求，并经院药事委员会通过订出我院麻醉药品使用方法如下：一 符合“正常使用”麻醉药品规定的病人，由有麻醉药品处方权的医师开方（专用红色处方），凭方给药。每张处方用量，注射剂一般不超过五日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过五日量，连续使用不得超过七天。病房使用麻醉药品时，医师除在医嘱上记载外，应另开处方，由护士汇总后补足基数。处方应书写清晰，写名诊断和病历号，签全名。无病历者不能开方给药。二 主治医师以上的医师经区卫生局培训、考试合格，取得“北京市麻醉药品处方权资格证书”，可获得麻醉药品处方权。三 无麻醉药品处方权的住院医师，夜班急诊抢救

23、需要给病人使用麻醉药品时，可开一次量，限在院内注射。事后需有麻醉药品处方权的医师签字，方能销账。四 进修医师、实习医师、研究生无麻醉药品处方权，在工作中需要使用麻醉药品时，需经有麻醉药品处方权的医师签字。五 癌症病人需使用麻醉药品止痛时，住院患者按处方给药，不能住院治疗的实行“麻醉药品专用卡”制度。医师凭“专用卡”开具麻醉药品处方并登记病历，每次不超过五日用量。药房发给麻醉药品时，需将处方量记入专用卡及晚期癌症病人应用麻醉药品登记表。从第二次取药起，需将上次用过的空瓶交到药房统一销毁。六 外地来京治疗的晚期癌症病人，出院时，依照病情开方给药。此类病人离京时，同意携带少量途中需要的麻醉药品（不超

24、过三日量）。七 毒麻限剧药的治理范围1 阿片类：阿片酊、复方桔梗片。2 盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片(美施康定、菲康定)3 可待因片、注射液。4 盐酸阿布吗啡和丙稀吗啡。5 杜冷丁、安侬痛、芬太尼、美散痛。6 罂粟壳。八 罂粟壳凭医师处方调配，不得单方使用，一次处方不超过七日用量。九 麻醉药品专用处方及含罂粟壳的中药调剂处方，应由中、西药剂科留存三年备查。关于综合科治理的规定一 综合科包括：一门诊、二门诊、干部病房和医保中心。是专门负责外宾、高干和特需患者医疗、保健任务的综合性科室。二 在院党委领导下，指定一名业务院长分工主管综合科的医疗、治理工作；必要时主持重要会诊和抢救，审批各项请示报告

25、；定期检查病房及门诊的工作。三 医务处、门诊部、护理部各指定一名领导负责联系综合科、协助主管院长治理日常的医疗事务和检查各项规章制度的落实，并协调各科室的有关工作。四 综合科设正、副主任全面负责该科的医疗、行政治理工作，发觉问题及时向责任科室的主任反映，并报告主管院长解决。五 各科室在综合科医疗工作规范（一） 选派医师1 在综合科工作的各科医师固定工作时刻不得少于6个月。2 在综合科工作的各科（内科除外）应指派一名副主任医师或以上医师专门负责医疗工作；经治医师必须为医德好的高年住院医师（临床工作3年）担任；门诊医师必须由高年主治医师或以上的医师担任。3 各科在更换各级医师前1个月，须书面将名单

26、报医务处审批后方能换人。4 综合科病人的各项医疗辅助检查，由各医技科室派有经验的人员负责执行，不能由进修人员担任。（二）会诊：需要院内外多科会诊时由医务处组织，经治医师将病历摘要送医务处，被通知的各科会诊人员应按时到达会诊地点，严格按照我院关于综合科院内外会诊的有关规定执行。（三）收住院程序：1 一门诊病人属我院合同者，各科开住院证后统一交到一门诊，由综合科管床医师统一安排。急需住院但临时无床时，可收入一般病房或急诊留观。2 非我院合同的司局级患者原则上不同意，专门情况要求住我院综合科时，应出具患者职务、职称的单位证明，（如为本院人员介绍，须留下本院介绍人姓名和科室）交医务处特批，医务处批示及

27、住院证交一门诊。但原则上先收本院合同病人。3 我院合同副部级或以上患者（或相当于副部级待遇知名人士、专家、学者）须住院者，应优先安排住院。4 医保中心合同干部按干保程序应当日收住院，特需病人由医保中心统一安排。（四）交班制度：1 各临床科室在综合科病房有住院病人，请每周三、五分不到医保中心四层会议室、综合科四层多功能厅大交班。科室参加交班人员要求：科室住院医师、专门负责的副主任医师或科主任。交班的目的是了解情况、及时协调医疗工作。2 主管院长、医务处、护理部分管该项工作人员按时参加每周交班。（五）保密制度在综合科工作的医师，进科前由综合科进行有关保密规定的教育并有相应记录，同时，工作期间严格执

28、行保密规定。（六）病情上报制度遵照北京市卫生局下发关于领导干部病情报告规定的文件，对所收治病人按规定向上级领导部门汇报。综合科除遵守全院的有关医疗制度外，依照该科的特点制订“综合科工作制度”，各有关责任科室皆须严格执行。六违反以上规定处以50500元罚款。开展新技术/新疗法申报规定1 我院新技术/新疗法的标准为：在我院首次开展并在国内、国外处于先进水平的新技术/新疗法。2 在我院执业许可项目上没有或在国内首次开展的新技术/新疗法需经院长审批并上报卫生局。3 所应用的新技术/新疗法要有医疗技术论证且不违反医学伦理学。4 涉及的新仪器、新设备需要有医工部的批件。5 预备开展新技术、新疗法的科室填写

29、开展新技术/新疗法申报表一式三份，报医务处。6 在接到批准文件后，可按照新技术/新疗法所涉及的规定开展此项工作半年。并由科室副主任医师以上人员负责开展此项新技术。7 所开展的新技术新疗法应确保病人的安全，并有知情同意书及相应的措施与紧急处理预案。8有关科室应及时做半年来开展新技术/新疗法的总结并交报医务处，依照工作总结医务处再次审核，合格后由医院质量治理委员会讨论通过并由主管院长签发正式批准文件（所有向卫生局申报的新项目需经院长审批）。科室方能正式开展此项新技术/新疗法。关于外国人住一般病房的暂行规定一 外国人、外籍华人（不包括外国侨民）须住院时应住医保中心病房，按北京市物价标准收费。二 遇有

30、专门问题需要解决时，可通过医务处、医保中心门诊与所属大使馆联系，由使馆出面协助处理。三 因经济困难本人要求住一般病房时报医务处（下班时刻报院总值班），医务处（院总值班）审核护照、了解是否有接待单位或陪同人员，病情确需住院时可收住一般病房，按北京市物价标准办理住院。四 如当时不能交付医疗费用，病情危重者应按中国人急诊条例处理即先抢救，后补交费用。五 病人住一般病房，要遵守我院一般病房治理制度，订饭就餐，病人可选择中餐和西餐。用血须知依照北京市公民医疗用血治理方法的条例，现对医疗用血做如下规定，望有关人员执行。1 病人来院就诊、住院，如需输血者，请带齐居民身份证和公民义务献血证。2 临时申请输血时

31、，由临床医师填写医疗用血通知单和我院的用血申请单一起送血库，由血库人员查验病人身份证和公民义务献血证。（18岁以下病人按其父母证件查验）。3 对没有身份证和公民义务献血证的病人，由病人家属持医疗用血通知单去区血站办理用血手续后方能申请用血（宣武血站地址：宣武区天宁寺前街南里14号楼304房间）4 对手续不全的急输血者，临床医师需注明“无证急输血”标记，由申请医师负责督促病人去区血站补办手续。如7天内未办理输血手续，由血库人员报区血站，按献血法有关规定处罚受血者。5 申请输成分血方法同上。6 输血浆者不填写医疗用血通知单。7 港澳台及外宾用血不需要填写医疗用血通知单，需注明“外宾”标记。医务处

32、血库关于更改住院病历中患者姓名的有关规定病历是临床医师在诊疗工作中的一份全面记录和总结，同时还为司法工作提供真实可靠的证据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真书写病历，任何个人不得随意更改其内容。1 假如住院病人及家属要求更改姓名时，一律由医务处审批和办理。2 任何个人不得擅自更改，假如私自更改，一切后果自负。3 更改病历姓名程序如下：（1） 如需要更改姓名时，必须持双方单位介绍信及个人身份证和户口本，由医务处进行核实，审批并存档。（2） 病历上原用的姓名不予以更改，自审批后的病历启用新姓名。病理解剖制度1 病理解剖工作的开展关于临床医学、科研、教学等工作都有十分重要的

33、意义，是提高医疗水平重要方法之一。因此，要求各级医务人员应认真积极做好这项工作。2 各科对死因不明或疑难病症的死亡病例，应向死者家属做动职员作，争取尸检，家属同意，应在同意尸体解剖书上签字。3 由主管医师填写病例摘要、解剖目的、解剖要求等送病理科。尸解时，主管医师和主治医师应出席，尸解时应严肃认真，不许嬉戏打闹、谈论于尸解疾病无关的情况。4 病人死亡后，不经院领导批准，不得擅自在尸体上摘除脏器或进行手术联系和实验等。5 经解剖尚不能确诊者，应召开临床病理讨论会，并将讨论结果附于病历内存查。6 死者家属交医院处理的尸体，须要进行解剖时，经科领导签字报院领导批准，方可解剖。7 兄弟医院或其他单位托

34、付做尸检时，须与医务处联系。8 每争取一例尸检，对有关人员给予300元的奖励。给家属300元。关于尸体治理讲明依照国务院关于殡葬治理的暂行规定（国发1985.18号文件）和北京市殡葬治理暂行规定，我市绝大部分地区是火化区，人死后要实行火化。1 北京市人口死亡必须实行火化，严禁土葬，专门情况需要将尸体运回户口所在地进行火化，需要当地民政局开证明信，以此证明运回后火化。在尸体运送过程中出现任何问题，由当事人自负。2 外省市人口在京死亡后一般就地进行火化，专门情况需要将尸体运到户口所在地进行火化，必须持死者的身份证或证明信，以此证明死者是外省市户口，在尸体运送过程中出现任何问题由当事人自负。关于扩大

35、综合科病房收住条件的若干规定我院综合病房要紧收治本院负责的司局级以上的医疗保健对象，在满足保健对象需求后，在床位不满时，可适当扩大收住范围，条件规定如下：一 非本院保健司局级以上干部，必须持单位介绍信及/或卫生部签发的医疗证，经医务处审核后，分不由二门诊或一门诊安排等床、住院。住院床位费除按规定床位收费外，另加收100元。二 副部级以上干部，1960年往常大学毕业的教授、主任医师、研究员、高级工程师或相当于此职称者；55岁以上的教授、主任医师、研究员或相当于此职称同时行政职务为科主任(持有兰卡)者可收住副部级病房，退休后待遇不变。三 司局级干部，1960年后至1970年往常（含70年）毕业的教

36、授、主任医师、高级工程师或相当于此职称者；65年往常毕业的副教授、副主任医师、副研究员或相当于此职称，同时行政职务为科主任（持有兰卡）者，可收住综四病房，退休后待遇不变。四 我院院级领导可收住综四病房。五 凡符合“第二、三、四项”条款而无兰卡者，为我院扩大照顾住院条件的本院专家，可照顾住综一、二、三、四病房。六 本院职工及卫生系统职工凡符合上述条件者，均可在综合科办理登记、安排住院的手续。在综合科无床情况下，可在有关病房收治，并尽可能给予照顾。七 符合上述条件的急诊病人也按照上述程序办理住院。八 院领导特批例外。九 凡符合扩大照顾住院的本院专家，住院费用按如下规定：1 住院病床费：公疗报销常规

37、床费，床费超标部分由医院支付。2 医药费的报销比例同全院职工。3 不能享受特批药品的待遇。本院职工介绍病人住院规定为使本院职工的亲友在因病需要住院时能得到较为及时的治疗，各科室病房在条件同意情况下，可予一定照顾。为加强治理，特做如下规定：1 凡本院职工介绍的住院病人，应按医院有关规定，按正常程序缴纳入院费用，办理入院手续后，方可入院。2 经介绍住院的病人应遵守医院有关住院、探视、陪住等各项规定，尊重医师意见，不干预诊断、治疗等医疗工作。如有违反，介绍人有责任协助科室解决。3 住院病人在院期间，如对诊断、治疗有意见时，可向有关部门提出投诉，不能以此为由拖欠医疗费用。如有欠费，应由介绍人负责催交，

38、自超过3000元欠费起，按500元/月扣介绍人工资（或奖金），直至病人交清欠款，再返还介绍人。4 住院病人在院期间如发生医疗纠纷，介绍人除有责任配合医院做好协调工作外，不得私自向病人或家属提供未经同意的资料或信息。如违规由本人承担所有责任，重者经济处罚。5 病人通过治疗，病房医师通知出院后，若因自身或家庭等各种缘故拒绝出院时，介绍人应主动协助病房做工作。6 病人病故后，尸体应及时送太平间保存，并按规定及时领取，介绍人有责任主动配合做好各项善后工作。7 非合同单位司局级及其以上干部入院，如要求住干部病房者，需通过医务处审批并办理必要的手续方可住干部病房。8 凡介绍病人住院的本院职工，需在协助患者

39、住院前先阅读本规定，同意者必须在住院证上签上姓名与科不。各科管床大夫，以住院证介绍人签名为准再予适当照顾，否则，按常规办理。临床各级医师职责一 临床科主任职责1 在院长领导下，负责本科的医疗、护理、教学、科研、预防、行政治理等各项工作，不断提高医疗质量，努力完成医疗任务。2 制定本科工作打算与专业进展打算，组织实施、督促检查，定期总结汇报。3 组织全科人员进行业务学习，进行科研工作，开展新疗法、新技术，不断总结经验。4 检查督促本科人员，认真执行各项规章制度和各项技术操作规程，及时解决医疗纠纷并防范差错事故的发生。5 确定对本科医师的轮换、值班、会诊、出诊、手术等。6 做好对下级医师的业务指导

40、，技术考核，提出升、调、奖、惩的意见，组织临床教学，安排本科进修，实习人员的学习及工作。二 临床主任医师职责1 在科任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2 每周查房一次，亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理及专门疑难病例，大手术病例和死亡病例的讨论、会诊。3 指导本科主治医师和住院医师做好各项工作，有打算地开展差不多功训练。4 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5 参加门诊工作。6 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。7 将国内外先进经验运用于临床实践，开展新技术，开展科学研究工作。8 副主任医师参照主任医师职责执行。三 临床主治医师职责1 在科主

41、任领导和主任医师、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及专门诊疗操作。随时掌握病人的病情变化，参加危重病人的抢救，遇有重大问题及时向科主任或主任医师汇报。3 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。4 主持病房的临床病例讲座及会诊、检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院、审签出（转）院病历。5 认真执行各项规章制度和技术操作规程。经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房治理。6 组织本组医师学习及运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积存，及时总结经验。7 担任部分临

42、床教学，指导进修、实习医师工作。四 临床住院医师职责1 在科主任领导和主治医师指导下工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作，负责一定数量病员的医疗工作。2 书写病历。新入院病员应在24小时内完成病历，及时书写病程记录，按规定完成时期小结及出院记录。检查和改正实习医师的病历记录。3 参加科内查房。对所管病员每天上、下午各巡诊一次。主任、主治医师查房时 ，应详细汇报病人的病情并及时执行和记录上级医师查房意见。请他科会诊时，应陪同诊视。4 及时向上级医师报告诊断、治疗中的困难及病员病情变化，提出需要转科或出院意见。对专门观看重症病员在下班前向值班医师交班。5 认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差

43、错事故。6 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极参与新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。7 参加门、急诊工作时，应按门、急诊工作制度进行工作。五 病历检查医师职责病历是疾病发生进展和转归的客观记录，病历质量的高低可客观体现医院的医疗质量和治理水平，为此医院聘任了二名副主任医师以上的医师担任病历检查医师。具有以下职责：1 病历检查医师系医院病案治理委员会委员。2 分不负责检查全院出院病历质量（重点、疑难、抢救病历）。3 定期公布检查分数，及病历质量方面存在的问题。4 对有缺陷的病历采取发个人通知书的形式，接到通知书的医师必须在三天到病案室修改，修改后的病历经病历检查医师审检方可通

44、过。（如不按期进行修改，扣本人及科室治理奖）5 关于有缺陷的病历，检查以后有权向科主任或病历书写者提出修改意见。关于综合科院内外会诊的有关规定1 为了住院外宾及干部能得到全面准确的检查及治疗，凡病情需要者，均可请院内、外专家会诊。2 院内会诊由主治医以上的医师担任，大使级、部市级病人由副主任医师以上医师担任，被邀请会诊科室接到会诊申请单后必须在两天以内看病人，超过两天之后由主任负责督促会诊医师会诊，会诊之后必须在病历上写下会诊意见，必要时随诊。3 非内科病人，夜间如需要内科会诊，由内科二线担任，白天由综合科医师会诊。4 危重病人由各科负责医师组成抢救小组，必要时医务处组织大会诊。5 急会诊由医

45、师写出会诊单后，直接电话联系。6 如请院外会诊需经综合科主任同意后，主管医师负责书写病历摘要，医务处负责对外联系，确定日期后通知病房，由病房预备汽车接、送会诊医师，病房备茶水，必要时备客饭。为会诊者提供方便。7 不管是主管大夫或会诊大夫应遵守爱护性医疗制度，请勿在病人面前讨论诊断及治疗上的分歧意见，会诊后到大夫办公室讨论。北京友谊医院丙级病历标准和处罚措施一 丙级病历标准：凡符合下列条件之一者将被列为丙级病历：1 病历中有重要遗漏和错误。例如：（1） 缺少入院志、住院病历、转科志、转入志等。（2） 输血患者病历中无家属签字单。（3） 死亡病历无死亡记录。（4） 首页诊断中与病历中最后诊断自相矛

46、盾，严峻不符。器官左、右部位写错。2 首次病程无诊断分析。3 无病情时期小结。4 进修医师整份病历除首页外无上级医师签字。5 专门检查、操作已完成但无记录。如：穿刺、心导管检查、肝动脉插管、关节镜、ERCP、各种手术等。6 中等以上择期手术，无术前讨论记录或未填手术前讨论单。7 制造假病历。8 缺少重要疾病的诊断。二 处罚措施1 责任人处理：本院医师延缓晋升一年，进修医师终止进修返回原单位。2 责任人将该份病历重新书写至合格交病案科。3 院级会议通报批判，并以各种形式展示病历。4 科室承担责任：由科室安排责任人书写大病历许多于一个月，如仍未达合格，则直至合格为止。处理情况及最终结果科室书面上报

47、医务处。此外每份病历扣科室奖金300500元。病案，不仅是对病人病情和诊治过程的记载，现今也常成为保险公司和司法部门办案的强有力法律证据。为进一步提高病历质量、防范医疗纠纷、增强法制观念，对病历检查规定如下：一 建立医院（病案委员会）、医务处（病案检查医师小组）、科室（病历自查）、病案科共同构成的病历质控网络。分不确定责任进行检查。1 科室：每月自查许多于3份病历，并将病历检查结果上交医务处备案。2 病案检查医师小组：检查病历总数不得低于全院住院病历/年的1/3。每月将检查结果及存在问题详细记录在案，并上交医务处。3 医务处：定期下科室检查病历情况，将存在问题及时向科室反馈。4 病案科（包括统

48、计室）：将病历中发觉的问题，按科不、主管医师，将具体存在问题详细记录在案，每月向医务处以书面形式汇报。5 病案治理委员会：每季度召开一次会议，检查病历质量，讨论病历存在或应解决的问题，并制订方案。二 病历检查结果应定期在全院通报，向科室反馈。以上各级检查结果，月底报医务处，汇总后定期向全院公布。同时将各科病历存在问题由医务处书面反馈回科室，以便科室进一步处理。三 实行对病历优、差的奖惩制度。按病历优秀率95%的科室给与奖励，低于90%科室按不同程度扣科室治理奖。对丙级病历的处罚按我院北京友谊医院丙级病历标准和处罚措施规定执行。关于进修人员治理条例1 我院临床进修医师必须具备医学院校大本以上的学

49、历和五年以上的临床工作经验，医技科室进修的人员也必须具备中专以上的学历和三年以上的工作经验。申请进修人员需先由选送单位向我院医务处寄送进修申请表，并与我院签订有关进修期间的合同协议书，经科主任审查合格、医务处同意后，方能接收进修。2 进修人员须按时来院报到办理进修手续，如无专门缘故三天以后者，即不保留名额。3 进修人员报到时，进修费一次交齐，如电汇者，请接进修通知书后，立即进修费汇出，以便报到时一次办完手续，如中途退学，进修费不予退还。4 进修期间内一概不得休探亲假，如有专门情况须请假者，一周内由科室批准，上报医务处。一周以上者须由原单位发函与我院医务处联系，经批准后方可离开。病假累计不得超过

50、四周，事假累计不得超过二周，违反者则按中途退学处理，不发给结业证书。进修期间因任何缘故所休假期，在进修结束时顺延补齐后方予结业。5 进修人员报到后，均须参加我院举办的进修人员学习班，通过学习，熟知我院各项规章制度后方可进入科室。在科室进行二周专业培训和考核（临床进修医师包括书写病历23份），不合格者取消进修资格。如在进修期间工作表现不符合我院要求，科室提出意见，经医务处同意，报请院领导批准，可终止进修，退回原单位。病房或门诊病历书写，必须严格按照我院病历书写规范内容执行，出现丙级病历者退回原单位。轮转门诊进修医师所开处方及休假证明书必须符合规定并由上级医师把关盖章。轮转病房进修医师，在临床工作

51、中，严格遵守各科医疗规章制度和专业技术操作规程。不得单独对病人进行术前及专门检查前谈话、签字，不得单独交待病情。轮转急诊进修医师一律不得单独值班。6 进修人员在进修期间，不能收藏、带走我院病历，X光片及各种资料和标本，如需借阅，请按科室规定办理手续。7 进修专业和期限按申请打算进行，不得在进修期间变动科室或延长进修时刻，外地进修人员如要求去兄弟医院参观，只能在进修结束后进行，我院不负责联系。8 进修人员在学习期间应积极参加医院的政治学习及集体活动，服从科室领导，党、团员应转临时组织关系，并参加所在支部的组织生活。9 进修期满后填写“进修鉴定表”，安排住宿者在进修结束后一周内离院，离院前需来医务

52、处领取离院手续表，到有关科室办理离院手续。由主管科室鉴定经医务处签署意见，凡进修三个月以上者，办妥离院手续后，可发给结业证书。10 进修期间若因违反院内规章制度或个人缘故造成了医疗纠纷，应由本人承担责任，若牵涉经济赔偿，由本人及其所在单位全部负担。纠纷处理未终结，暂不能离开我院。本条例即为协议书，如同意请签字。申请进修人员签字_选送单位负责人签字_年_月_日科室接收进修人员治理方法1 临床进修医师同意条件：具备本科学历、45岁以下、工作5年以上，有一定临床实践经验，达到主治医师或高年住院医师水平。医技科室进修人员同意条件：中专以上学历，有3年以上工作经验。有医务处、接收科室共同审定，进修时刻临

53、床为一年、医技为半年以上。2 进修人员来院后统一参加院培训班，岗前培训后进入科室。接收科室应有专人治理，书面制订培训打算，对已完成情况要有书面记载，带进修医师人员应有主治医以上水平，负责向进修人员介绍本科各项专业技术操作规程、岗位职责及各项规章制度，使进修人员了解自己的具体工作、职责范围，同时要关怀进修人员的学习和生活。3 由于进修大夫无处方权及不能单独开诊断证明书，故对轮转门诊的进修人员，科内应有专人负责治理、把关。因科室治理疏漏造成的进修人员不合格处方，从科室当月奖金中扣除。4 在病房工作的进修人员，病历书写、记录均应有本院医师签字把关。危重病人的交待病情、专门检查前谈话、术前谈话、记录、

54、手术记录等必须有本院人员参加、签字（进修人员不得单独与病人进行上述各种谈话）。进修人员在书写病历过程中，若无本院上级医师把关而至丙级病历者，主管人员及科室应承担责任（包括经济处罚）。对病房医疗中进修医师的各项工作，科室除专人治理外亦应有本院上级医师具体分管。5 我院进修人员分批接收，不分散接收，如有专门情况须经院领导同意后才能办理。6 接收时刻可按院内规定的两次时刻选择（每年3、9月）。接收进修人员的科室每年年底要制订下一年度接收打算，依照需求定出该科拟接收进修人员人数于每年1月、7月底前上报医务处，同时将进修人员的具体工作安排、培训打算、上一年度打算及完成情况、本科具体负责人员安排，一并上报

55、医务处。招生打算一般不得中途变动，如有专门情况需变动时，须经科室主任同意后报医务处批准。7 经院内培训后的进修人员进入科室，各科均应安排二周时刻对其进行科内医疗规章制度、专业技术操作规程的教育，并进行考核（包括书写23份病历），合格者正式同意。不合格者退回原单位。对已同意人职员作中不符合我院工作要求且科室教育无效者，由科室书面上报医务处并提出处理意见，酌情退回原单位。8 所在科室进修人员如发生医疗纠纷，由接收科室负责解决。若涉及经济赔偿，接收科室亦应按比例承担。对进修医师在病房、门诊的工作，医务处、门诊部有权按规定进行治理。9 对进修医师治理不善科室，除经济处罚外，将减少该科第二年同意进修医师

56、名额，甚至取消其接收进修医师资格。关于差错事故医疗问题处理程序1. 医疗差错、事故发生后，科室应立即向有关医疗治理部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一起后果。2. 由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，并接待纠纷患者及家属。同时，迅速采取积极有效的处理措施，操纵事态，争取科内解决，防治矛盾激化。3. 医疗主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决方法。如患者死亡，科室应做好尸检动职员作，及时完善病案记录。对须职能部门共同解决的纠纷，科室应将病历摘要、处理中的问题、本科处理意见以书面形式报主管部门备案。4. 对医疗主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建

57、议病人或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5. 当事科室指定专人出席区、市级医疗质量鉴定会。6. 患者及家属法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7. 区、市二级医疗鉴定或区、市法院裁决后，鉴定书、裁决书为医疗纠纷的处理依据。发生的经济赔偿、补偿，由医院、责任科室（包括个人）各负担50%（往常有关经济赔偿条款废止）。8. 医疗主管部门依照医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。关于住院病人出院带药的工作程序和各级人员职责的若干规定为方便病人，简化出院带药手续，决定出院带药在病人办理出

58、院手续的同时完成。具体规定如下：一 能够直接办理出院带药的标准：1 能够确定出院日期的病人，应提早12天开始办理。2 不欠住院费的患者。（注：综合科、肾移植病人仍按既往程序规范办理。）二 具体办理出院带药的程序1. 主管医师在临时医嘱单中开出院带药医嘱，同时开具门诊取药处方。出院带药处方按照我院门急诊处方书写要求中要求书写。2. 病房护士在出院带药处方的左上角盖“病区”和“出院带药”的标志章，并到病房药方划价。划价后的出院带药处方交输机员输机。3. 输机员按出院带药处方上所划药价将临时医嘱输机，然后在出院带药处方左上角“病区”标记章下面加盖“已输机”标记章。欠费者在右上角加盖“欠住院费”标记章

59、。4. 病房护士将输机后的出院带药处方夹在病历中保存。5. 出院带药处方和出院诊断证明一起办理。6. 病人办完所有手续后到门诊取药。三 在简化出院带药工作的过程中须注意以下几点：1. 出院带药处方划价要求分单药划价，并注明总计金额。2. 住院处：（1） 病人办理出院结账时，审核有无欠费。（2） 给出院带药处方盖收费章前，再次审核住院费是否交清。3. 如住院费已结清，但出院带药费又不能当时补齐者，应删除原来医院已输入的出院带药费用，同时在“出院通知单上”加盖“门诊交费取药”标记章。护士在出院带药处方的“已输机”或“欠住院费”标志章处写“DC”并签名，嘱病人/家属到门诊交费取药。请有关各部门严格按

60、照以上程序办理，幸免漏费。关于科室间急诊患者收住他科暂行规定为解决患者急症住院难、合理使用我院卫生资源、协调因收治急诊病人而发生的借用床与借出床科室之间的相关问题，医务处、护理部、经济治理办公室共同制定此规定。1 急症（须急诊手术或急救）患者均可急诊借床，应尽量幸免转院。2 对借出床科室，如需同时承担病人暂留在本病房，有以下问题加以明确：（1） 护理及病房有关其他具体工作由该科室承担。（2） 费用：入院后各种费用记入该科室。（注：病人住院24小时以内转回借用床科室者不属此范围。）（3） 统计指标：周转率、使用率、平均住院日等记入该科室。（注：按原统计常规计算。）（4） 每月由借出床科室向经济治