劈开式胆道重建术在肝移植中的应用

1、劈开式胆道重建术在肝移植中的应用【关键词】肝移植胆道重建，劈开式1资料与方法1.1一般资料2022年11月2022年12月奥地利维也纳大学附属综合医院共行LT75例，其中男53例，女22例；年龄1674岁，中位年龄45岁。36例为各种原因导致的晚期肝硬化，部分伴有顽固性腹水最多1例腹水达5000L、肝性脑并消化道出血、凝血障碍等。其中丙型肝炎26例，乙型肝炎合并丙型肝炎10例，酒精肝20例，肝癌15例，布-加综合征4例肝功能衰竭，且均行经颈静脉肝内门体分流术。根据1964年hild分级标准，肝功能A级3例，B级5例，级67例。供肝者均为脑死亡，年龄1852岁，无感染性疾病，无恶性肿瘤及慢性肝玻

2、供、受者AB血型一样，淋巴细胞毒穿插配合试验阴性。1.2手术方法1.2.1供体胆管的修整供体确诊脑死亡后，行气管插管麻醉，采用胸腹结合切口，劈开胸骨，经腹主动脉和肠系膜上静脉插管建立灌注通道，于胸腔内剪开下腔静脉，以U液或HTK液作快速灌注，依次切除心、肺、肾和肝脏，同时切取一段12髂静脉备用。将供肝置于带冰块的托盘中，切除胆囊，结扎胆囊动脉和胆囊管。尽可能少剪或不剪胆总管周围组织，以免损伤胆管周围动脉，特别注意保护3、9点边缘血管。而后以乳酸钠林格氏液200L冲洗胆管。1.2.2受者胆管的别离切断肝圆韧带，切除胆囊，结扎胆囊管。别离第一肝门，于近肝门处横断胆总管并结扎；用剪刀向胆总管远端锐性

3、别离1.52，尽量防止损伤胆总管周围组织。如遇胆管周围小动脉出血，以缝扎为主，勿用电凝止血。1.2.3受者胆道重建采用劈开式胆道重建术，分别将供体胆总管后壁和受者胆总管前壁纵行剪开1.0左右，以6-0Prlene线连续缝合图1。操作时防止损伤或漏缝胆管黏膜，以防术后形成胆瘘。2结果75例患者均手术成功。1例患者于术后1周出现胆系感染，经十二指肠镜置鼻胆管引流2周，连续应用甲硝唑冲洗后痊愈；无胆瘘和胆管坏死等并发症病例，无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%1/75。所有患者术后23d开场进食，35d停用抗生素，1周左右下床活动，术后1025d所有患者肝功能均恢复正常。平均住院20d。3讨论随

4、着肝脏移植技术的日臻成熟，胆道并发症发生率逐渐降低，但仍是肝移植的主要问题之一，严重者可导致肝移植失败。并发症包括胆瘘、胆管狭窄、胆道感染、胆泥形成和结石，其发生原因主要有缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤、感染、胆管重建方式及胆管神经破坏致ddi括约肌功能失调等2。资料显示，随着胆道吻合技术的进步，由外科技术造成的胆管吻合口并发症明显下降，缺血型胆道病变ishei-typebiliarylesins，ITBL造成的胆管损害成为肝移植术后胆道并发症的主要类型3。胆管的血液供给主要来自胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉，与肝总动脉和肝右动脉的分支吻合，构成胆管周围丰富的血管网，分别位于胆管的3、

5、9点侧。在肝移植过程中，供肝胆管的修整、受体肝胆管的横断和局部分离解剖，均对胆管血液供给造成一定程度的损害。由于胆管对缺血损伤极为敏感，容易发生缺血性坏死，故减少术中血液供给损伤可以降低胆道并发症的发生率。本研究采用劈开式胆道重建术，在别离病肝胆管时，以剪刀向胆总管远端锐性别离，有效防止了对胆管周围组织的损伤。对胆管周围的小动脉出血以缝扎为主，不使用电凝止血，尽量保护小动脉，降低术后发生胆总管缺血性坏死和胆管炎的概率。转贴于论文联盟.ll.切取供肝时，门静脉和肝动脉充分灌注后再以乳酸钠林格液冲洗胆管，可有效防止胆管内皮细胞自溶所致的胆管坏死。本研究中所有供肝修整胆管时，均以乳酸钠林格液冲洗胆管

6、，术后无胆管坏死病例。劈开式胆道重建术采用纵行切口胆总管吻合法，在供、受体的后、前壁各纵行剪开1左右切口进展吻合，如此既不损伤供给胆管的3、9点血管网，又增加了供、受体胆总管吻合的面积，防止了以往胆道重建术中供、受体胆总管端端吻合造成的胆总管狭窄。肝移植术中胆管端端吻合后T型管引流有助于术后胆汁的观察以及影像学技术的应用，并可降低吻合口狭窄的发生率。但应用T型引流管会出现胆瘘等并发症。Sattn等4发现60%的肝移植术后胆道并发症与T型引流管有关。Shida等5证实，T型引流管除引起相关性并发症外，还会导致患者住院时间延长、治疗费用增加。因此有学者建议肝移植胆管重建时采用胆管端端吻合而不放置T

7、型引流管，以减少术后胆道并发症6。劈开式胆道重建术无需T型管引流，降低了胆管吻合口狭窄等并发症的发生。本研究所有患者均未放置T型管，仅1例患者术后1周出现胆系感染，经十二指肠镜置鼻胆管引流和连续甲硝唑冲洗后痊愈，无胆瘘和胆管坏死等并发症病例，无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%1/75。75例患者肝功能在术后1025d均恢复正常。【参考文献】1苏泽轩，于立新，黄洁夫.现代移植学.人民卫生出版社，1998:482.2郑海涛，吕忠船，郭吉田.肝移植术后胆道并发症的研究进展J.中国现代普通外科进展，2022，411：334-37.3张宗明.胆道外科根底研究现状与方向J.中国现代普通外科进展，2022，211：96-100.4Sattn,eunierB,herquiD,etal.RandizedtrialfhledhhledhstyithrithutaTtubeinrthtpilivertransplantatinJ.AnnSurg,2001,2331:432-437.5Shida,SaabS,rrisey,etal.Ast-effetivenessanalysisfbiliaryanastsisithrithutT-tubeafterrthtpilivertransplantatinJ.AJTransplant,2001,14:157-161.6Thuluvat