中医病历书写基本规范最新

1、中医病历书写根本规范第一章根本请求第一条 病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历第二条 中医病历书写是指医务人员经由过程望 .闻.问.切及 查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料 ，并进行 归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.第四条病历书写应该运用蓝黑墨水 .碳素墨水，需复写的病历 材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.第五条 病历书写应该运用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外

2、文.第六条病历书写应规范运用医学术语，中医术语的运用按拍照 干尺度.规范履行.请求文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺， 标点精确.第七条病历书写进程中消失错字时 ,应该用双线划在错字上， 保存原记载清楚.可辨，并注明修正时光，修正人签名.不得采取刮. 粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹 .上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.第八条病历应该按照划定的内容书写，并由响应医务人员签名.练习医务人员.试用期医务人员书写的病历，应该经由本医疗 机构注册的医务人员核阅.修正并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认 定后书写病历.第九条 病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期

3、和时光，采取24小时制记载. TOC o 1-5 h z 第十条病历书写中涉及的诊断，包含中医诊断和西医诊断， 个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.中医治疗应该遵守辨证论治的原则 .第十一条 对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动，应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应该由其授权的 人员签字；为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法实时签字的 情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的，应该将有关情形告诉患者近亲属，由患者近亲属签订知情赞成书，并实时记载.患 者无近亲属的或者患者

4、近亲属无法签订赞成书的，由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书.第二章 门（急）诊病历书写内容及请求第十二条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）.病历记载.化验单（磨练陈述）.医学影像检 讨材料等.第十三条 门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名.性别.出生年代日.平易近族.婚姻状态.职业.工作单位.住址.药物过敏 史等项目.门诊手册封面内容应该包含患者姓名.性别.年纪,工作单位或 住址.药物过敏史等项目.第十四条 门（急）诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历 记载.初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光 .科别.主诉.现病史. 既往史，中医四诊情形，阳性体征.须要的阴

5、性体征和帮助检讨成果 ， 诊断及治疗看法和医师签名等.复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.中医四诊情形，须要的体魄检讨和帮助检讨成果 .诊断.治疗处理看法和医师签 名等.急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟 .第十五条门（急）诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时 实时完成.第十六条急诊留不雅记载是急诊患者因病情须要留院不雅察时代的记载，重点记载不雅察时代病情变更和诊疗措施，记载简明 扼要，并注明患者去向.实行中医治疗的，应记载中医四诊.辨证施 治情形等.挽救危重患者时，应该书写挽救记载.门（急）诊挽救记 载书写内容及请求按照住院病历挽救记载书写内容及请求履行 .第三章住院病历书写内容及请

6、求第十七条 住院病历内容包含住院病案首页.入院记载.病程记载.手术赞成书.麻醉赞成书.输血治疗知情赞成书.特别检讨（特别治疗）赞成书.病危（重）通知书.医嘱单.帮助检讨陈述单. 体温单.医学影像检讨材料.病理材料等.第十八条 入院记载是指患者入院后，由经治医师经由过程望. 闻.问.切及查体.帮助检讨获得有关材料，并对这些材料归纳剖析 书写而成的记载.可分为入院记载.再次或多次入院记载,24小时 内入出院记载,24小时内入院逝世亡记载.入院记载,再次或多次入院记载应该于患者入院后 24小时内 完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后 24小时内完成,24 小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后

7、 24小时内完成.第十九条 入院记载的请求及内容.（一）患者一般情形包含姓名,性别,年纪.平易近族,婚姻状 态,出生地.职业.入院时光,记载时光,发病骨气,病史陈述者.（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及中断 时光.（三）现病史是指患者本次疾病的产生.演化,诊疗等方面的具体情形，应该按时光次序书写，并联合中医问诊，记载今朝情形. 内容包含发病情形,重要症状特色及其成长变更情形,陪同症状,发 病后诊疗经由及成果,睡眠和饮食等一般情形的变更，以及与辨别 诊断有关的阳性或阴性材料等.发病情形：记载发病的时光,地点,起病缓急,前驱症状,可 能的原因或诱因.重要症状特色及其成长变更情形：按产

8、生的先后次序描写 重要症状的部位,性质,中断时光.程度,缓解或加剧身分，以及演化 成长情形.陪同症状：记载陪同症状，描写陪同症状与重要症状之间 的互相关系.发病以来诊治经由及成果：记载患者发病后到入院前，在院内.外接收检讨与治疗的具体经由及后果.对患者供给的药名.诊断和手术名称需加引号（“）以示差别.发病以来一般情形：联合十问扼要记载患者发病后的寒热 . 饮食.睡眠.情志.二便.体重等情形.与本次疾病虽无慎密关系.但仍需治疗的其他疾病情形，可在 现病史后另起一段予以记载.（四）既往史是指患者曩昔的健康和疾病情形.内容包含既往一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.输血史. 食物

9、或药物过敏史等.（五）小我史，婚育史.月经史，家族史.小我史：记载出生地及长期居留地，生涯习惯及有无烟.酒.药物等癖好，职业与工作前提及有无工业毒物 .粉尘.放射性物资接 触史,有无嫖妓史.婚育史.月经史：婚姻状态.娶亲年纪.配头健康状态.有无 后代等.女性患者记载经带胎产史，初潮年纪.行经期天数.距离天 数.末次月经时光（或闭经年纪），月经量.痛经及生育等情形.家族史：怙恃.兄弟.姐妹健康状态，有无与患者相似疾病， 有无家族遗传偏向的疾病.（六）中医望.闻.切诊应该记载神情.形态.语声.气味.舌象.脉象等.（七）体魄检讨应该按照体系循序进行书写.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压，一般情形皮肤.

10、粘膜，全身浅表淋凑趣，头部及其 器官，颈部，胸部（胸廓.肺部.心脏.血管），腹部（肝.脾等），直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经体系等.（八）专科情形应该根据专科须要记载专科特别情形（九）帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨 及其成果.应分类按检讨时光次序记载检讨成果，如系在其他医疗机构所作检讨，应该写明该机构名称及检讨号.（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情形 ，分解剖析 所作出的诊断.如初步诊断为多项时，应该主次分明.看待查病例应 列出可能性较大的诊断.（十一）书写入院记载的医师签名 .第二十条再次或多次入院记载，是指患者因同一种疾病再次 或多次住入同一医疗机构时书写的

11、记载.请求及内容根本同入院记 载.主诉是记载患者本次入院的重要症状（或体征）及中断时光；现病史中请求起首对本次住院前历次有关住院诊疗经由进行小结，然后再书写本次入院的现病史.第二十一条 患者入院缺少24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.出 院时光.主诉.入院，卜青形.入院诊断.诊疗经由.出院情形.出院诊断. 出院医嘱，医师签名等.第二十二条 患者入院缺少24小时逝世亡的，可以书写24小 时内入院逝世亡记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时 光.逝世亡时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由（挽救经由） 逝世亡原因.逝世亡诊断，医

12、师签名等.第二十三条病程记载是指继入院记载之后，对患者病情和诊 疗进程所进行的中断性记载.内容包含患者的病情变更情形及证候 演化情形.重要的帮助检讨成果及临床意义.上级医师查房看法.会诊看法.医师剖析评论辩论看法.所采纳的诊疗措施及后果.医嘱更 改及来由.向患者及其近亲属告诉的重要事项等.中医方药记载格局参照中药饮片处方相干划定履行病程记载的请求及内容：（一）初次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载，应该在患者入院 8小时内完成.初次病程 记载的内容包含病例特色.拟诊评论辩论（诊断根据及辨别诊断）. 诊疗筹划等.病例特色：应该在对病史.四诊情形.体魄检讨和帮助检讨 进

13、行周全剖析.归纳和整顿后写出本病例特点 ，包含阳性发明和具 有辨别诊断意义的阴性症状和体征等 .拟诊评论辩论（诊断根据及辨别诊断）:根据病例特色，提 出初步诊断和诊断根据；对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析；并对下一步诊治措施进行剖析.诊断根据包含中医辨病辨证根据与 西医诊断根据，辨别诊断包含中医辨别诊断与西医辨别诊断.诊疗筹划：提出具体的检讨.中西医治疗措施及中医调护等.（二）日常病程记载是指对患者住院时代诊疗进程的经常性.中断性记载.由经治医师书写，也可以由练习医务人员或试用期医 务人员书写，但应有经治医师签名.书写日常病程记载时,起首标明 记载时光，另起一行记载具体内容.对病危患者应该根

14、据病情变更 随时书写病程记载，天天至少1次，记载时光应该具体到分钟.对病 重患者，至少2天记载一次病程记载.对病情稳固的患者，至少3天 记载一次病程记载.日常病程记载应反应四诊情形及治法.方药变更及其变更根据 等.（三）上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记 载.主治医师初次查房记载应该于患者入院 48小时内完成.内容 包含查房医师的姓名.专业技巧职务.填补的病史和体征.理法方药 剖析.诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等 .主治医师日常查房记载距离时光视病情和诊疗情形肯定，内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情的剖析和

15、诊疗看法等.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载，内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情和理法 方药的剖析及诊疗看法等.（四）疑难病例评论辩论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例评论辩论的记载.内容包含评论辩论日期.主持人.介入人员姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法等.（五）交（接）班记载是指患者经治医师产生变动之际，交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载.交班记载应该在交班前由交班医师书写完成；交班记载应该由接班医师于交班后 24小时内完成.交（接）班记

16、载的内容包含入院日 期.交班或交班日期.患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊 断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.交班留意事项或交班诊疗筹划. 医师签名等.（六）转科记载是指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊并赞成吸收后，由转出科室和转入科室医师分离书写的记载 . 包含转出记载和转入记载.转出记载由转出科室医师在患者转出科 室前书写完成（紧迫情形除外）；转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记载内容包含入院日期.转出或转入日 期，转出.转入科室，患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊 断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.转科目标及留意事项或转入诊 疗筹划.医师

17、签名等.（七）阶段小结是指患者住院时光较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情形总结.阶段小结的内容包含入院日期.小结日期，患 者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形. 今朝诊断.诊疗筹划.医师签名等.交（接）班记载.转科记载可代替阶段小结.（八）挽救记载是指患者病情危重，采纳挽救措施时作的记载 因抢济急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在挽救 停滞后6小时内据实补记，并加以注明.内容包含病情变更情形.挽 救时光及措施.介入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等.记载挽救时光应该具体到分钟.（九）有创诊疗操纵记载是指在临床诊疗运动进程中进行的 各类诊断.治疗性操纵

18、（如胸腔穿刺.腹腔穿刺等）的记载.应该在操 纵完成后即刻书写.内容包含操纵名称.操纵时光.操纵步调.成果 及患者一般情形，记载进程是否顺遂.有无不良反响，术后留意事项 及是否向患者解释，操纵医师签名.（十）会诊记载（含会诊看法）是指患者在住院时代须要其 他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分离由申请医师和会诊医师书写的记载.会诊记载应另页书写.内容包含申请会诊记载和会诊 看法记载.申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形.申请会诊的来由和目标，申请会诊医师签名等.通例会诊看法记载应该 由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后 10分钟内到场，并在会诊停滞后

19、即刻完成 会诊记载.会诊记载内容包含会诊看法 .会诊医师地点的科别或者 医疗机构名称.会诊时光及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病 程记载中记载会诊看法履行情形.（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结.内容包含扼要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名 称和方法.拟施麻醉方法.留意事项，并记载手术者术前检讨患者相 干情形等.（十二）术前评论辩论记载是指因患者病情较重或手术难度 较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方法和术中可能消 失的问题及应对措施所作的评论辩论 .评论辩论内容包含术前预备 情形.手术指征.手术筹划.可能消失的不测及防备措施 .介入评论 辩论者的姓

20、名及专业技巧职务 .具体评论辩论看法及主持人小结看 法.评论辩论日期.记载者的签名等.（十三）麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载 .麻醉术前访视可另立单页，也 可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号，患者一 般情形.扼要病史.与麻醉相干的帮助检讨成果.拟行手术方法.拟 行麻醉方法.麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题 .术前麻醉医嘱.麻 醉医师签字并填写日期.（十四）麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经 由及处理措施的记载.麻醉记载应该另页书写，内容包含患者一般 情形.术前特别情形.麻醉前用药.术前诊断.术中诊断.手术方法及 日期.麻

21、醉方法.麻醉引诱及各项操纵开端及停滞时光.麻醉时代用药名称.方法及剂量.麻醉时代特别或突发情形及处理 .手术起止时 光.麻醉医师签名等.（十五）手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形 .手术 经由.术中发明及处理等情形的特别记载 ，应该在术后24小时内完 成.特别情形下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记载应该 另页书写，内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号. 住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称. 手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形及处理等.（十六）手术安然核查记载是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前.手术开端前

22、和病人离室前，配合对病人身 份.手术部位.手术方法.麻醉及手术风险.手术运用物品盘点等内 容进行查对的记载，输血的病人还应对血型.用血量进行查对.应有 手术医师.麻醉医师和巡回护士三方查对.确认并签字.（十七）手术盘点记载是指巡回护士敌手术患者术中所用血 液.器械.敷料等的记载，应该在手术停滞后即时完成 .手术盘点记 载应该另页书写，内容包含患者姓名.住院病历号（或病案号）.手 术日期.手术名称.术中所用各类器械和敷料数目的盘点查对.巡回护士和手术器械护士签名等.（十八）术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后 即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手 术方法.手术扼要

23、经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的 事项等.（十九）麻醉术后访视记载是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载.麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号，患者 一般情形.麻醉恢复情形.苏醒时光.术后医嘱.是否铲除气管插管 等，若有特别情形应具体记载，麻醉医师签字并填写日期.（二十）出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情 形的总结，应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日 期.出院日期.入院，卜青形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形. 出院医嘱.中医调护.医师签名等.（二十一）逝世亡记载是指经治医师对逝世

24、亡患者住院时代诊疗和挽救经由的记载，应该在患者逝世亡后 24小时内完成.内容 包含入院日期.逝世亡时光.入院情形.入院诊断.诊疗经由（重点 记载病情演化.挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断等.记载逝世 亡时光应该具体到分钟.（二十二）逝世亡病例评论辩论记载是指在患者逝世亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持，对逝世亡病例进行评论辩论 .剖析的记载.内容包含评论 辩论日期.主持人及介入人员姓名.专业技巧职务.具体评论辩论 看法及主持人小结看法.记载者的签名等.（二十三）病重（病危）患者护理记载是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院时代护理进程的客不雅记载.病重

25、（病危）患者护理记载应该根据响应专科的护理特色书写.内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.床位号.页码.记载日 期和时光.出入液量.体温.脉搏.呼吸.血压等病情不雅察.护理措 施和后果.护士签名等.记载时光应该具体到分钟.采纳中医护理措施应该表现辨证施护.第二十四条手术赞成书是指手术前，经治医师向患者告诉拟 施手术的相干情形，并由患者签订是否赞成手术的医学文书 .内容 包含术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签订看法并签名.经治医师和术者签名等.第二十五条麻醉赞成书是指麻醉前，麻醉医师向患者告诉拟施 麻醉的相干情形，并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书.内

26、容包含患者姓名.性别.年纪.病案号.科别.术前诊断.拟行手术方 法.拟行麻醉方法，患者基本疾病及可能对麻醉产生影响的特别情 形，麻醉中拟行的有创操纵和监测，麻醉风险.可能产生的并发症及 不测情形，患者签订看法并签名.麻醉医师签名并填写日期.第二十六条输血治疗知情赞成书是指输血前，经治医师向患者 告诉输血的相干情形，并由患者签订是否赞成输血的医学文书.输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名 .性别.年纪.科别.病案号.诊 断.输血指征.拟输血成份.输血前有关检讨成果.输血风险及可能 产生的不良后果.患者签订看法并签名.医师签名并填写日期.第二十七条特别检讨.特别治疗赞成书是指在实行特别检讨 特别治疗

27、前，经治医师向患者告诉特别检讨.特别治疗的相干情形， 并由患者签订是否赞成检讨.治疗的医学文书.内容包含特别检讨. 特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医 师签名等.第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危 .重时，由经 治医师或值班医师向患者家眷告诉病情 ，并由患方签名的医疗文书 内容包含患者姓名.性别.年纪.科别，今朝诊断及病情危重情形，患 方签名.医师签名并填写日期.一式两份，一份交患方保管，另一份 归病历中保管.第二十九条医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令.医 嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单 .长期医嘱单内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案 号）.页码.肇端日期和时光.长期医嘱内容.停滞日