放射损伤与治疗(2018放射治疗学基础) 放射治疗学基础

1、放射性损伤与治疗中山大学肿瘤医院放射治疗科韩 非放射性损伤分类放射致癌多为中胚层肿瘤：肉瘤组织器官的功能性损伤早期反应：几周内，大多可逆中期反应：几周几月，部分可无晚期反应：几月几年，大多不可逆正常组织器官的分类分类方法耐受剂量大小生存质量的影响程度分类I级器官（重度损伤）：损伤不可恢复的器官，导致患者严重功能障碍甚至死亡II级器官（中度损伤）：一定功能损害，但不会威胁生命III级器官（轻度损伤）：生活影响小损伤评价标准RTOG/EORTC/NCI放射性损伤分级标准六级LENT（SOMA系统）正常组织晚期损伤评分标准Subjective symptoms、Objective signs、Man

2、agement、quantitative Assays-analyticCTC（common toxicity criteria）化疗、放疗、手术主要内容头颈部放射损伤中枢神经系统放射损伤胸腹部放射损伤头颈部放射性损伤急性特征性改变粘膜 红斑，伪膜披复味蕾 尖突减少涎腺 浆液分泌减少皮肤 红斑，脱屑急性口腔粘膜炎I 级II 级III 级Cetuximab+IMRT+DDP慢性（迟发性）特征性改变粘膜或皮肤：溃疡，毛细血管扩张，萎缩味蕾：暂时性或永久性味觉变化或丧失结缔组织： 纤维化，水肿，软组织坏死涎腺：唾液分泌和粘稠度异常而致龋齿骨或软骨： 死骨形成，骨或软骨坏死鼻咽癌放疗后2年，声嘶，喉头

3、水肿上图：颈部肌肉、皮肤萎缩，纤维化。下颈段萎缩，上胸部毛细血管扩展。下图：锁骨上窝区水肿，T2W高信号；颈中段皮下毛细淋巴管网扩展。 鼻咽癌放疗后12年，因右侧偏头痛2年， 经DSA检查发现右颈动脉狭窄。头颈部放射性损伤影响因素（1）改变分次治疗方案：总时间、每次剂量、总次数、每天次数、每次之间间隔时间、治疗计划中断大体积分次照射时，慢反应组织较快反应组织受影响程度严重结缔组织，/ = 3; 粘膜/肿瘤， / = 101988年,Nguyen用6672Gy快速超分割（Rapid Hyperfractionated）治疗头颈肿瘤先照3336Gy，休24周后再照3336Gy，每日分68次照射，约

4、每隔2小时照射1Gy70出现晚期合并症（54严重和13致死）表现粘膜坏死结缔组织纤维化和牙关紧闭喉头水肿骨坏死头颈部放射性损伤影响因素（2）放疗化疗：潜在发生放射性损伤治疗毒性的叠加平阳霉素、阿霉素、5-氟脲嘧啶等顺铂（Cisplatin)一般不增加黏膜放射损伤 头颈部放射性损伤影响因素（3）不同类型肿瘤若体积相同，损伤差别不大并联结构：全器官体积比例是放射性损伤的关键因素，如单侧与双侧的腮腺粘膜/皮肤放射性毒性随照射的面积增加而增加头颈部放射性损伤影响因素（4）受照射的解剖部位：不同的照射部位，不同的组织结构损伤口腔、鼻咽、口咽、喉的急性粘膜反应有较少的差别喉可致软骨坏死鼻咽可致腮腺、颞颌关

5、节、脑、脊髓损伤肿瘤越大，放射性损伤发生率越高皮肤和粘膜的放射性损伤晚期损伤的急性表现并非早期表现纤维化出现时间与单次照射剂量有关单次量1525Gy后412周出现纤维化单次量510Gy后3648周出现纤维化正常组织经照射后，很快出现象炎症一样的胶原纤维一系列生化变化皮肤和粘膜的放射性损伤病理生理学血管通透性改变浆蛋白的渗出，纤维蛋白沉积补体角蛋白生成、前列腺素、溶酶体酶的作用淋巴细胞、巨噬细胞和多形核白细胞释出的成份刺激纤维母细胞的生长能力实验证明照射正常皮肤和手术疤痕皮肤和粘膜的放射性损伤临床表现皮肤皮肤的反应比粘膜反应延迟12周脱皮（干性脱皮湿性脱皮溃疡）粘膜和皮肤常规分次照射超过50Gy

6、才出现晚期放射性改变65Gy罕见放射性溃疡皮肤和粘膜的放射性损伤临床表现粘膜急性反应是由基底细胞有丝分裂死亡引起常规照射2030Gy后，粘膜出现红斑再照射1020Gy后，出现伪膜，融合性粘膜炎味觉的放射性损伤临床表现味蕾引起部分或全部的味觉功能丧失实验：照射20Gy后，味蕾中2030的味觉细胞受破坏大多数治疗后4个月以内味觉恢复，少数细胞呈永久性损伤临床味觉丧失与恢复的特点喉的放射性损伤耐受剂量Emami等（1991年）喉咽与喉粘膜水肿（常规分割）TD5/5， 45GyTD50/5，（全喉）80Gy喉软骨坏死TD5/5，70GyTD50/5，80Gy经6070Gy/67周常规分次剂量照射后出现

7、某些粘膜萎缩和失去弹性是常见的，但罕见出现坏死和慢性溃疡 放射性纤维化治疗以早期预防为主每日一次局部运动训练，每次训练1020次三碘甲状腺素（Tri iodothyronine）Glicksman等（1959年）：75例在放疗后230年间2/3获得改善病人不愿接受甲亢药物前列腺素E2（PGE2）内源性和外源性调节结缔组织的代谢，抑制纤维母细胞的增殖粒细胞集落刺激因子（G-CSF）减低化疗病人粘膜炎的发病率和严重性临床报告用G-CSF治疗食管粘膜放射性损伤涎腺的放射性损伤生理学正常人的涎腺每天产生1升以上的唾液 腮腺产生的唾液约占总量6065，颌下腺占2030，舌下腺仅约占25 腮腺是纯浆液腺，

8、分泌物含白蛋白类物质，呈水样颌下腺和舌下腺是由浆液腺泡和粘液腺泡混合组成，分泌物较粘稠小涎腺主要含粘液腺泡，产生粘稠的分泌物 涎腺的放射性损伤生理学唾液的成份99以上是水，含有大量的无机离子、脂肪、氨基酸、蛋白质和微量激素 唾液酶由-淀粉酶（占30）、溶解酶、磷酸酶、胆碱酯酶、核糖核酸酶、脂酶、过氧化酶、微血管增渗酶等各种酶涎腺的放射性损伤机制靶细胞：浆液腺泡细胞在正常情况下浆液腺细胞是不能生长和分裂的照射后浆液腺细胞死亡而不能进行有丝分裂射线对唾液腺的损伤主要是浆液腺细胞粘液腺细胞和导管上皮损伤较少涎腺的放射性损伤浆液腺泡丢失腺导管扩张轻度纤维化首次常规分次5070Gy后1012周浆细胞和淋

9、巴细胞聚集涎腺的放射性损伤临床表现局部压痛和肿胀首次照射后几小时内出现，一般几天后消失唾液分泌减少单次剂量2.25Gy后24小时便可测出唾液分泌减少分次放疗第一周后唾液分泌减少50或更多唾液粘稠度增加，pH值下降，有机物及蛋白质浓度下降，碳酸氢盐及IgA减少 涎腺的放射性损伤临床表现口腔干燥通常持续数月至数年恢复与否取决于唾液腺照射的体积照射总剂量和病人个体差异也有影响龋齿主要是由于唾液成分的改变和口腔pH值的减低以致正常口腔微生物的改变涎腺的放射性损伤耐受剂量唾液腺放射性损伤的耐受剂量通常难以评价Rubin等TD5/5，50GyTD50/5，70GyEmami等TD5/5，32GyTD50/

10、5，46Gy涎腺的放射性损伤治疗口腔干燥最有效的治疗是预防 射野避开50的腮腺就可避免严重的口干 人工唾液（Artificial Saliva）水和甘油混合配制碘化钾、新斯的明、利血平（催涎剂）需要唾液腺尚具有功能时才有效临床应用有一定副作用胆碱能兴奋剂匹罗卡品（Pilocarpine）兴奋后神经节细胞而致唾液分泌增加临床主要用于治疗青光眼口服5mg，Tid，用12周牙齿与下颌骨的放射性损伤病理生理学发育时期（10岁以前）受照射后，便会发生牙齿的异常包括牙齿发育不全，牙根发育停滞，牙齿变小和牙釉质化生 成年人照射后产生的变化主要是由于唾液的改变而间接产生的龋齿 牙齿与下颌骨的放射性损伤临床表现

11、牙齿高度酸化，口腔微生物增多以致龋齿等显著变化牙齿的脱钙和不同程度的牙齿崩解 牙齿与下颌骨的放射性损伤临床表现客观表现：主观症状：X线征：粘膜非特异性红斑样改变粘膜溃疡坏死骨色泽灰暗无光泽持续性疼痛和局部肿痛1、溶骨性破坏和骨膜增生；2、非特异性斑点状硬化症；3、骨折牙齿与下颌骨的放射性损伤耐受剂量Emami颞颌关节和下颌骨明显活动受限TD5/5，60GyTD50/5，72Gy San Francisco加州大学，19711977年间研究了100例 22出现放射性骨坏死肿瘤的大小与骨坏死的发生率无关照射剂量与骨坏死发生率明显有关 头颈癌放射性骨坏死的发生率作者年份医院例数时间剂量Gy）骨坏死发

12、生率（%）Beumer1972Univ.Calif.2781961-196950-7010(4%)Bedwinek1976MD.Anderson3811966-197160-7555(14%)Murray1980 MD.Anderson3971971-197540-8077(19%)Morrish1981Univ.Calif.1001971-197750-7522(22%)牙齿与下颌骨的放射性损伤治疗补锌治疗有助于改善味觉有助于改善唾液的产生使用时要远超过每日的建议剂量。例如，硫酸锌胶囊220mg/次，每日两次饭后服。1.5%双氧水含漱或其它防腐剂含漱液每日局部用氟化物（最好用牙膏）牙齿与下颌

13、骨的放射性损伤治疗取代或增加唾液分泌尽可能避免进食含糖的食物和饮料出现龋齿病变应立即去除和修补口腔感染白色念珠菌（Candida albicons）与唾液的改变有关可用抗真菌药物治疗抗菌素和高压氧预防与治疗放射性骨坏死有一定疗效放射性脑脊髓损伤与治疗损伤机制直接损伤：放射线直接引起CNS损害血管损伤：血管受损引起缺血性改变是原发的脑软化坏死是继发于血管改变的结果自身免疫反应机制自由基损伤病理、生理改变没有特殊的病理表现脱髓鞘反应和软化坏死是常见的白质损伤表现神经纤维的损伤和减少脉管系统和胶质神经细胞呈多种多样的改变脉管病变兼有脱髄鞘和软化的表现认为是放射性脊髓病的病理特征放射性脑脊髓损伤的主观

14、症状感觉迟钝对温度不敏感下肢无力动作笨挫机体感觉下降放射性脑脊髓损伤的客观症状步态改变痉挛轻偏瘫Brown-Sequard 征（脊髓半横断损伤综合症）神经系统检查常见有反射亢进和Babinski Sign放射性脑脊髓损伤的诊断标准排除其他病因，如肿瘤侵犯、转移和外伤症状表现必须与放射性脊髓病一致照射的剂量和时间必须与脊髓病的表现相符半年内发病，脊髓剂量不足50Gy发病极少放射性脑脊髓损伤的影像诊断脊髓损伤时，X线和CT扫描均少有异常脊髓水肿MRI扫描时表为T1W呈低或等信号，T2W时呈高信号脑损伤时可见 “指套状”水肿，间杂有等密度或高密度斑点，增强扫描病灶没有强化T2W见明显高信号T1W未见

15、病灶照射剂量与放射性脑脊髓损伤 脊髓炎的发生几率（1999年ASTRO）45Gy-0.1%50Gy-0.6%57.9Gy- 5%。颈段脊髓耐受剂量较胸段为低可能胸段脊髓的/比值较高所致颈段脊髓血供丰富最常见的脊髓剂量限度为45Gy/2225次，在这个限度内仍有脊髓病的发生？一个照射野每天受照射病人体内有脊髓病倾向放射治疗技术的失误综合化疗(MTX, PDD, VCR, Ara-C等)放射性脑脊髓病的治疗原则激素脱水剂神经细胞营养药（脑代谢赋活剂）血管活性剂维生素高压氧神经节苷酯神经干细胞激 素地塞米松或强的松地塞米松用法20mg ivgtt qd d1-710mg ivgtt qd d8-14

16、5mg ivgtt qd d15-211.5mg p.o. tid d22-280.75mg p.o. tid d29-350.75mg p.o. bid d36-420.75mg p.o. qd1m血管活性药物减少脑脊髓血管的阻力增加脑脊髓血流量提高氧利用度需基本不影响正常血压（1）钙离子拮抗剂作用原理能增加脑血流量防止钙超载、自由基损伤对脑起保护作用主要药物共有四类，其中选择性改善脑循环者二氢吡啶类尼莫地平2060mg，tid二苯烷胺类氟桂利嗪（西比灵）510mg，QN（2）中药作用原理活血化淤改善血液粘滞度抗血小板聚集等主要药物复方血栓通、血栓通针剂主要成分为三七总甙脑代谢赋活剂脑代谢赋

17、活剂促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用增强病人反应性和兴奋性增强记忆力的作用作用原理主要药物吡咯烷酮类药物吡拉西坦（脑复康、脑康素）奥拉西坦（倍清新、健朗星）脑代谢赋活剂中枢神经系统兴奋剂核苷衍生物促进卵磷脂的生物合成改善脑循环与代谢作用原理主要药物胞二磷胆碱自由基清除剂公认的有维生素E、C银杏叶制剂德国进口（金纳多）2050ml+NS/GS 500ml，ivdrip qd,1015日为一个疗程放射性脑脊髓损伤的预后整个横断面被侵犯预后差高位比低位预后差年老患者比年轻者预后差放射性脊髓病的死亡率，照射后18个月颈髓55%; 胸髓25%胸腹盆部放射损伤与治疗肺放射性损伤急性放射性肺炎：病

18、理性渗出的改变肺炎的改变无特异性II型肺泡细胞与内皮细胞II型肺泡细胞：辐射直接作用，引起表面活化剂改变（不是肺泡液增加的反应）内皮细胞：血流灌注量改变、血管壁通透性变化晚期肺损伤肺泡间隔进行性纤维化急性放射性肺炎（肺损伤）临床表现症状完成照射后13月出现低热、非特异呼吸道症状、干咳、胸痛、呼吸困难X线与设野相一致的弥漫性浸润灶CT均匀性：放射密度轻微增加斑片状实变稀疏实变致密实变肺功能检查弥散能力下降最严重放射性肺炎与照射野范围一致放射性肺炎放射性肺纤维化临床表现症状完成照射后数月数年出现大多数无症状纤维化体积一侧肺50%，可出现呼吸困难肺功能检查最大呼气容量减少潮气时通量减低、频率增加耐受剂量与照射体积单次剂量全肺体积照射TD5/5 8.2Gy、 TD50/5 9.3Gy、 TD90/5 11Gy ，阈值7Gy分次剂量全肺体积照射照射20次TD5/5 26.5Gy、 TD50/5 30.5Gy 分次剂量部分肺体积照射50%90%放疗后有X线或肺功能异常单次剂量增加5%，肺损伤增加12%放射性肺纤维化治疗预防最重要治疗原则激素抗生素维生素营养素