多发伤伴休克患者的护理课件

1、 1例急诊介入联合外固定支架救治严重多发伤中骨盆骨折伴休克患者的护理常州二院阳湖院区 重症监护科(ICU)病史介绍疾病护理123查房进行时经验分享 疾病相关知识拓展45 小结有奖知识问答0102主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余入院诊断：骨盆骨折、失血性休克、闭合性 腹部外伤、全身多处软组织挫伤一、病史介绍 患者：史某 年龄：49岁病情进展入科后血压低，休克立即予开放静脉通路、予补液、输血、血浆、冷沉淀以纠正等对症支持治疗患者骨盆骨折,出血量较多急诊DSA室局麻下行“左髂内动脉栓塞术”骨盆外固定支架术术后回ICU监护01-31 09:30 02-1102-12患者SpO286%，气促明显B

2、P180/109mmHg，听诊两肺遍布湿罗音及哮鸣音予平喘、利尿等治疗，患者症状无好转。考虑ARDS立即行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸同时予胶体液置换组织间隙水分、利尿减轻肺水肿等治疗。患者神志转清拔除经口气管插管转骨科继续治疗全麻下行左髋臼、 左髂骨骨折切开复 位内固定术术后再次入ICU术后予制动、抗感 染、抑酸、补液、 肠内营养、抗凝等对症治疗病情进展二、疾病相关知识拓展骨盆挤压试验 定义： 用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多

3、用于检查骶髂关节病变。 （二）病 因直接肺损伤因素 严重肺部感染 误吸,胃内容物吸入 肺挫伤 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤间接肺损伤因素 严重感染 休克 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血 药物中毒 输血相关的肺损伤（四）ARDS诊断标准1994年欧美联席会议（AECC）诊断标准急性起病正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉楔压18mmHg，或临床上无左心房压力升高的征象氧合障碍，PaO2300mmHg或200mmHg（五）ARDS临床表现起病急、进展快典型ARDS表现体格检查肺部听诊呼吸困难、窘迫一般氧疗方法难以纠正RR、HR加快唇指发绀

4、可闻及干啰音或哮鸣音后期出现湿啰音，双下肺为著多数在原发病2-3天内发生（六）ARDS的治疗措施去除病因防治肺水肿改善气体交换：增加吸氧浓度，机械通气防治肺损伤：抗炎，抗氧化，抗继发性肺损伤防治并发症：VAP，气压伤，应激性溃疡，MODS/MOF特殊治疗:降低肺动脉高压，血液净化，膜肺氧合三、疾病护理（一）护理问题 3. 2. 4. 5. 6. 1.组织灌注不足低效型呼吸型态有皮肤完整性受损的可能体温过低营养低于机体需要量潜在并发症:感染，MODS、DIC、栓塞 护理要点1、抗休克急救护理2、左髂内动脉栓塞术后护理（二）护理要点3、并发症：ARDS的护理4、骨盆支架外固定术护理5、皮肤护理6、

5、心理护理1.2做好液体复苏的管理：输液，输血扩容是抗休克治疗的首要措施快速加压补液，扩充血容量在对出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在80-90mmHg,保证重要脏器的灌注，并积极止血输液过程根据HR，MAP，CVP，尿量调整输液及输血速度，合理安排输液顺序，寻求复苏平衡点，注意观察有无肺水肿，心衰的表现6小时内达以下复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高（MAP65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（0.5ml/kgh），同时监测血乳酸及碱缺失水平，因其与患者预后密切相关。1、休克护理 1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根据缺氧情况调整氧流量，以迅

6、速提高血氧含量 1.4严禁搬动患者：以免骨折断端再度擦伤血管、神经，造成继发性损伤，引起更多出血 1.5及时止血：左髂内动脉栓塞术2、左髂内动脉栓塞术后护理 2.2症状护理： 观察生命体征意识状况尿量皮肤粘膜双下肢感觉运动监测中心静脉压血红蛋白红细胞计数以明确是否仍存在休克及其程度（是否存在再出血的可能） 2、左髂内动脉栓塞术后护理 2 .3骨盆骨折部位护理：骨盆骨折骨盆兜带加压包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。动脉血气监测：根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整后要密切观察氧饱合度变化。呼吸的观察:观察呼吸频率、胸廓的起伏，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的性

7、质、长短、强弱等。气道湿化护理：开启呼吸机湿化装置，湿化液选用 灭菌注射用水，保持病室适宜的温度和湿度有效密闭气道，监测气囊压力：高容低压套囊压力在25-30cmH2O，每4小时监测一次保持呼吸道通畅，按需吸痰：根据患者咳嗽有痰、听诊有啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征及时吸痰应用密闭式吸痰管，避免中断PEEP，以避免已打开的肺泡再次萎陷而出现严重低氧血症吸痰后记录痰液的颜色、量及性质3.2呼吸机相关性肺炎的预防抬高床头30-45（本例患者床头抬高5-10）患者行肠内营养期间，每4小时抽胃潴留，防误吸，返流严格执行手卫生口腔护理每6小时一次每日唤醒和评估能否脱机拔管，尽量缩

8、短机械通气时间呼吸机管道不定期更换，如有痰液、血液污染应及时更换呼吸机管道积水杯应处于最低位，冷凝水应及时倾倒每4小时监测气管内导管的套囊压力，使之保持在20cmH2O以上，可降低VAP的发病率中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)J.中华内科杂志,2013,6(52):524-5433.ARDS的护理4、骨盆支架外固定术护理4.2加强术后钉眼护理无菌敷料在钉眼周围覆盖每日取75% 酒精行2 次消毒局部保持干燥清洁钉眼处有无渗出物、疼痛、发红、移位每日做 好检查，防止出现意外功能锻炼 在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位

9、都要保持活动，进行锻炼。 5、皮肤护理5.1压疮的预防：采用Braden评分法，6 个方面客观评估压疮发生的风险使用气垫床预防压疮每日温水擦浴2次，做好个人卫生保持床铺清洁、干燥、平整在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。5、皮肤护理5.2排便护理：由于骨盆骨折便器放入很困难，所以患者只能用一次性中单，所以会阴部皮肤护理也相当重要。每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。5、皮肤护理5.3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无

10、红肿、硬结、破溃5.4加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。5.5健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。6、心理护理作好病情介绍，解除思想负担做好非语言沟通，树立战胜疾病的信心护理细心轻稳，守护患者身边，家属支持系统A B C评价（三）效果评价患者出血未控制时,护士严格进行控制性液体复苏,对病情全面综合地观察,为进一步手术止血治疗创造了条件患者出现ARDS后，使用呼吸机期间，加强了机械通气的监测与气道管理，避免了气压伤及VAP等并发症发生护理人员对压疮问题的高度重视,早期积极采取预防措施,提高预防意识，把压疮消灭在了萌芽状态四、经验分享密闭式吸痰管临床应用（图）适应症 1 急性肺损伤，应用呼吸机条件较高者2 高PEEP大于等于10cmH2O,高平均气道压大于等于 20cmH2O，长吸气时间大于等于1.5s3 高FiO2大于等于0.64 开放系统吸引和断离呼吸机发生SaO2 明显降低者，5 患有呼吸道传染性疾病6 需要频繁吸引的机械通气者7 接受混合气体吸入治疗不能因断离呼吸 机而中断者经验分享五、小 结