护理个案分析讲稿2012.7课件

1、护理个案分析Contents概述1方法2书写要求3举例4概述-个案护理是一对一的护理方式，这种护理方式，护士责任明确，并负责完成其全部护理内容，能够掌握患者的全面情况。责任制整体护理：以病人为中心由责任护士对病人的身心健康实施有计划有目的的整体护理通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义病例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。可以从该病的病因、临床表现和诊断、治疗原则及护理措施等几方面来谈，重点是如何正确、及时地观察病情变化以及制定相应的护理计划概述-个案分析报告书写护理个案分析目的1增强专业思想，理论联系实际，提高护理质量2提高观察病情的能力3培养独立思

2、考，分析和解决问题的能力护理计划护理评估评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估内容病人的一般资料主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。 现在健康状况：此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。过去健康状况：既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。评估方法观察视触听嗅交谈正式交谈与非正式交谈护理查体望触叩听嗅查阅记录病历护理记录评估方法观察听觉观察：

3、运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。评估方法交谈 交谈是护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。安排合适的环境有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系。说明交谈的目的和所需要的实践，及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。引导病人抓住交谈的主题。评估方法交谈交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资

4、料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。 评估方法护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。 收集资料的要点收集资料其实就是护理评估。护士所具备的有关现存护理问题的症状和体征、潜在的护理问题的危险因素或可能出现的并发症等方面的知识，有

5、助于指导对资料的收集和验证护理问题的准确性。首次接触评估对象，应采用全面性评估，即需要提出广泛的问题，评估各方面的功能情况。如入院评估：睡眠如何；饮食如何，食欲怎样；多长时间排便一次等。收集资料的要点 如果患者主诉有某方面的问题，就需要采用焦点性评估，即需要提出一些关于这个问题的相关问题。如患者有疼痛，你应该问：什么时候疼痛的；疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间、如何缓解，什么情况下会加重等等。必须掌握正常范围、不正常范围以及危险因素必须知道什么样的资料是预期的或正常的评估资料的重要性识别重要性获得有效资料确定护理问题电解质K离子分析资料对所获资料进行分析，并在分析过程中对资料进行筛选分类和

6、进一步核实，以确定患者的基 本需求。如果不知道哪些资料是描述哪个问题的知识，就无法对资料进行分析。有些问题是很容易提出的，如疼痛，患者只要说我的腰疼，你就可以得出。但其他的问题，尤其是更复杂的心理与社会方面的问题，如焦虑，可能就需要在多次的护患交流基础上才能作出判断。分析资料同时还必须在收集的资料中识别健康问题的相关因素，它与患者的健康问题有直接联系，通常通过对资料的分析来确认。在确认识别相关因素时应力求准确、有根据，这样才能保证指导正确的护理措施，提高护理的有效性。焦虑担心疾病康复孩子无人照料担心治疗费用整理资料将收集记录到的资料按Abramham Maslow的五个基本层次需要来整理分类，

7、即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要确定护理问题和优先顺序：现存的、潜在的马斯洛需求层次理论确定优先问题如因急性病需手术或其他治疗的患者，应如何确定优先顺序呢？必须知道哪些是与原发病或治疗（手术）相关的护理问题。是否有与疾病同时存在的合作性问题需要监测（血糖）。是否有假如不给予优先处理便可能阻碍患者康复或影响其功能状态的护理问题（如有便秘的可能）？综合以后再做出护理问题的优先顺序。书写要求制定和书写护理计划时，须遵循下列基本要求护理计划应与医疗计划协调一致；计划制定应具备一定的灵活性，以适应患者的多样性和独特性，从整体上考虑满足患者的各方面需要；护理问题应根据重要

8、程度排序，顺序随患者需要变化而改变。护理措施制定护理措施的注意事项有：护理措施具有针对性，一般一个护理目标需采取几项护理措施；护理措施具有顺序特点，应根据患者的需要排列护理措施；护理措施要切实可行，要结合患者的身心问题制定出具有个性化的、切实可行的护理措施；护理措施护理措施应与其他人员的措施相配合，例如与医生、营养师等的配合；护理措施应为患者认可并乐于接受，可以由患者或家属共同参与制定，力求获得最佳效果护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。书写内容一般情况 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、入院日期、入院方式、记录日期、病史陈述者书写内容简要病史（）主

9、诉：患者本次就诊最主要的症状或体征及所持续的时间（）现病史包括 本次疾病的起病情况，有无诱发因素； 主要症状的部位、性质、程度、发作时间、持续时间、导致症状加剧或缓解的因素； 病情的发展、演变情况，是持续进行还是反复发作，有无伴随症状； 治疗经过：病后曾在何时何地就诊，作何检查和治疗。书写内容（）既往病史既往的健康状况和曾经患过的疾病。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、外伤手术史、输血史、药物过敏史等情况，特别是与本次发病有密切关系的疾病，如肝硬化、门脉高压的患者有无肝炎病史。书写内容护理体检（）体检内容 全身一般情况：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤等； 局部情况：与本病有关

10、的阳性体征及重要的阴性体征。体征描述要求根据望、触、叩、听顺序书写。书写内容（）与疾病相关的重要辅助检查指入院后对本病具有重要意义的辅助检查日期、项目和检查结果。目前诊断和治疗原则入院后病情变化及处理护理计划(护理问题、预期目标、护理措施、效果评价)书写护理个案要求个案分析过程体现了以护理程序为核心的科学的工作方法。书写护理个案时要求突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。反映客观，不可存在任何主观偏见；避免不确定的用词，如尚可、稍差、尚好等字眼；除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。活动与运动评估方法问诊活动与运动形式活动耐力日常生活活

11、动能力评定量表测评（巴氏量表：项目、评价标准）疾病史、用药史体格检查实验室及辅助检查Barthel指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1. 进食1050-2. 洗澡50-3. 修饰50-4. 穿衣1050-5. 控制大便1050-6. 控制小便1050-7. 如厕1050-8. 床椅转移151050平地行走上下楼梯1510105500-自理能力分级及得分范围自理能力等级 Barthel得分范围 需要照护程度重度依赖 40分 完全不能自理 全部需要他人照护中度依赖 5941分 部分不能自 理，大部分需他人照护轻度依赖 6099分 极少部分不能自理，部分需他人照护无需依赖 100分

12、完 全能自理无需他人照护疼痛评估方法问诊 内容：疼痛部位；疼痛性质与程度；疼痛发生与持续时间；诱发、加重和缓解因素；相关病史体格检查 内容：疼痛的生理反应 ；伴随症状与体征 ；疼痛的行为反应 ；疼痛的情绪反应 疼痛数值等级量表疼痛分级（根据主诉）0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。疼痛数字分级法(NRS)数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个

13、最能代表自身疼痛程度的数字。此方法在国际上较为通用。疼痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠4-5：中度疼痛：需止痛药，轻度干扰睡眠6-7：重度疼痛：干扰睡眠，需止痛药8-10：剧烈疼痛：干扰睡眠，伴其他症状疼痛强度评分Wong-Baker脸对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。0：无痛1：有点痛2：稍痛3：更痛4：很痛5：最痛某男性患者，岁，因大叶性肺炎而入院医生通过询问病史及详细的体格检查，发现患者发热、咳嗽、胸痛、右下肺有湿啰音等，医疗诊断为右下肺炎。护士通过护理病史的采集和护理体检，发现患者紧张、焦虑不安，体温，呼吸急促次分钟，血压

14、偏低等。此时，应考虑的护理问题为：体温升高与右下肺炎有关，依据：体温焦虑与担心疾病转归和环境陌生有关，依据：入院后生活环境改变，社会角色改变为患者；喘息与右下肺炎有关，依据：呼吸急促次分钟；有感染性休克的危险护理干预措施可以通过物理降温、心理安慰、氧气吸入、做好患者的生活护理、密切观察生命体征、神志和尿量等，促进疾病康复。举例1患者男性、70岁、主因腹胀一周伴双下肢水肿3天，诊断为肝硬化失代偿期由家属搀扶入院水肿水肿的定义 产生水肿的主要因素水肿的程度病因与临床表现（特点）心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿护理评估要点相关护理问题举例2患者女性，28岁，主诉发热3天入院。查体：T39.5、P100

15、次/分、R30次/分，面部潮红，无寒战及呼吸道症状，既往体健。 发热发热的定义：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。发热的临床分度发热的临床过程与特点热型及临床意义护理评估要点相关护理问题举例3患者男性、55岁、主诉头痛、头晕，伴有眼花、耳鸣一月，时感心悸，心前区不适，下肢及眼睑水肿一周，以高血压收入院。既往无高血压病史，喜烟酒，吸烟史三十余年查体：T37，P86次分，R18次分， BP185128，体重78。高血压高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高。高血压的分级临床表现及并发症护理评估要点相关护理问题举例4男性，7

16、5岁，主诉间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时平车入院。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。查体T37，P116次分，R25次分， BP10568，既往十二指肠溃疡病史 呕血与黑便呕血与黑便的定义病因与临床表现呕血与咯血的鉴别护理评估要点相关护理问题举例5患者，男性，岁，昨晚与儿媳吵架后突然跌倒，左侧肢体无力、意识逐渐模糊、小便失禁而来院急诊。入院护理体检：嗜睡，双侧瞳孔等大，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌左偏。两肺呼吸音粗糙，心率次分。腹部柔软，肋下肝未触及。左侧肢体瘫痪，肌力级，肌张力稍增强，

17、偏身感觉减退，巴宾斯基征（）。头颅平扫示右基底节区及右颞叶脑内血肿。患者有高血压史余年，常不规则服药。意识障碍定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。严重的意识障碍表现为昏迷临床表现与分级评估要点相关护理问题Glasgow昏迷评分量表 评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼（自动睁眼）4对声音刺激有睁眼反应3对疼痛刺激有睁眼反应2对任何刺激无睁眼反应1运动反应可按指令动作6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2对疼痛刺激无反应1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5能说话，但不能准

18、确回答时间、地点办物等定向问题4用字不当，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激无语言反应1目的 优质护理 护理质量 专业知识 病情观察举例护理查体：T36.5、P88次/分、R20次/分、BP120/85mmHg，意识清楚，慢性肝病病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结不大，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软肝脾未及，无压痛，无肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。疾病表现的n个阳性体征，在该患者只表现其中几个，另几个为阴性腹胀外形（脐疝、腹壁静脉曲张）腹围移动性浊音实验室检查：肝功能、凝血功能辅助检查：B超水肿的定义水肿 指液体在组织间隙过多积聚。全身性水肿

19、液体在组织间隙内弥漫性分布称全身性水肿 局部性水肿 液体积聚在身体某一局部组织间隙内称局部性水肿 积液 水肿发生于体腔内称积液 隐性水肿 组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显者称隐性水肿 显性水肿 体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿产生水肿的主要因素钠水潴留；毛细血管静水压增高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻。水肿程度轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复

20、缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。水肿的护理评估要点有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化。水肿对人体功能性健康形态的影响 主要为：有无活动与运动的改变；有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢的改变诊断、治疗与护理经过水肿的相关护理问题双下肢水肿：与右心功能不全；或肾脏疾病所致钠水潴留；或低蛋白血症有关皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。潜在并发症：急性肺水肿。与

21、原发病有关的护理问题。发热的临床分度 以口腔温度为标准，按发热高低可分为：低热 37.338中等高热 38.139高热 39.141 超高热 41以上发热的临床过程与特点 发热的临床经过一般分为三个阶段。1、体温上升期 特点是产热大于散热使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战。继而表现为体温骤升或缓升。前者指体温在几小时内达39 40或以上，常伴寒战；后者表现为体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。发热的临床过程与特点 2、高热期 特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡。体温上升至高峰后保持一段时间，持续数小时、数天或数周。临床主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，

22、开始出汗并逐渐增多。3、体温下降期 特点是散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。临床主要表现为多汗皮肤潮湿。体温可骤降或渐降。前者指体温于数小时内迅速降至正常；后者指体温在数天内逐渐降至正常。热型及临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。 不同病因其热型不同。1、稽留热 体温持续在39 40以上，达数天或数周，24h波动不超过1。见于伤寒、大叶性肺炎高热期2、弛张热 体温在39以上，24h波动范围超过2，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、化脓性感染等热型及临床意义3、间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一至数天，高热期与无热期反复交替出现

23、。见于疟疾、急性肾盂肾炎等4、回归热 体温骤升至39或以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热等热型及临床意义5、波状热 体温渐升到39或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病6、不规则热 体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎、癌性发热发热的护理评估要点1、起病缓急、发热程度与热型。2、发热对人体功能性健康形态的影响：有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改变3、诊断、治疗与护理经过 包括有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。4、

24、实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，血培养发热的护理问题体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。有意识障碍的危险。高血压分级根据血压升高的不同，高血压分为3级： 临界高血压： 收缩压140150mmHg；舒张压9095mmHg； 1 级高血压（轻度）： 收缩压140159mmHg；舒张压9099mmHg； 2 级高血压（中度）： 收缩压160179mmHg；舒张压100109mmHg； 3 级高血压（重度）：收缩压180mmHg；舒张压110mmHg。 单

25、纯收缩期高血压： 收缩压140mmHg；舒张压90mmHg。 临床表现及并发症临床表现：头痛、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、肢体麻木并发症：冠心病、脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢性肾共能衰竭高血压的护理评估要点有无与高血压相关的疾病病史高血压的分级、严重程度及对日常生活活动的影响身高、体重及腰围实验室检查辅助检查：心电图、超声心动图、肺部检查以及神经系统检查诊断、治疗与护理经过 重点为是否使用降压药及效果相关护理问题活动无耐力与高血压影响心脏供血有关头痛、眩晕与高血压有关焦虑知识缺乏有急性左心衰的危险有高血压脑病的危险呕血与黑便的定义 呕血 是指屈氏韧带以上的消化器官，或全身性疾病所致急

26、性上消化道出血，血液经口腔呕出部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便呕血与黑便的病因消化系统疾病：(1) 食管疾病；(2) 胃及十二指肠疾病；(3) 肝胆疾病；(4) 胰腺疾病血液疾病急性传染病 其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭呕血与黑便的临床表现呕血与黑便：呕血前多有上腹部不适及恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。失血性周围循环衰竭：为急性失血的后果，其程度的轻重与出血量有关。出血量达血容量的10%15%时，有头晕、畏寒出血量达血容量的20%以上时，可有冷汗四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状出血量

27、达血容量的30%以上时，则可出现脉搏频速和微弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭表现咯血与呕血的鉴别咯 血呕 血病因肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红棕黑或暗红，偶鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血液，否则没有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰呕血与黑便的护理评估要点确定是否为呕血 有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不节、大量饮酒、服用诱发出血的药物等呕血与黑便的次数、量、颜色

28、及性状变化，可作为估计出血量的参考。黑便示出血量在5070ml以上，呕血示胃内积血量达250300ml呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响 主要为有无紧张、焦虑、恐惧等心理问题。呕血与黑便的相关护理问题组织灌注量改变：与上消化道出血所致血 容量不足有关活动无耐力：与呕血与黑粪所致贫血有关恐惧：与大量呕血与黑便有关潜在并发症：休克意识障碍的临床表现与分级嗜睡 患者处于持续睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡意识模糊 患者能保持简单的精神活动，但时间、地点、人物等定向能力发生障碍昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问昏迷（coma） 按程度不同可分为：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无