十五项医疗核心制度解读1课件

1、医院质量管理核心制度解读 崔建军医院质量管理核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度7、术前讨论制度 8、查对制度医院质量管理核心制度9、死亡病例讨论制度 10、医生交接班制度11、分级护理制度12、新技术准入制度13、病历书写规范及病历管理制度 14、临床用血管理制度 15、医患沟通制度 凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。属下列情况可以转诊:1、非诊疗范围内的病人;2、病人及家属或单位要求转院者;3、病情确需要住

2、院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。 科 室初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。科 室首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收

3、治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。科 室遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。科 室对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。科 室已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需

4、要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。医 师首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。医 师对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。医 师对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转

5、院制度执行。医 师如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。医 师对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室

6、医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。医 师对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。医 师各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。医师值班、交接班制度1、各部门、各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师

7、；各部门、各科室可根据 实际情况，单独或联合值班。2、值班医师应提前半小时到达科室，接受各级医师交班的各项医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。 医师值班、交接班制度3、各科室医师在下班前应交清危重病员的病情、处理事项及尚待处理的工作。值班医师应重点对重危病员和急诊入院病人作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。医师值班、交接班制度7、值班医师一般不脱离日常工作；如因抢救病员未得休息，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师在晨会上将病员情况重

8、点向科室报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。7、医师值班、交接班制度9、值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况向主任或三线值班汇报、请示，参加急门诊病员的抢救、会诊。10、交接班内容：危重病员、新病人、手术病人、术后三天的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。 三级医师查房制度 在临床科室的整个医疗活动中，履行主任医师（科主任、副主任医师）、主治医师（责任主治医师）、住院医师三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24

9、小时负责制，实行早晚查房。三级医师查房制度查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。三级医师查房制度住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。三级医师查房制度主治医师查房：要求对所管患者进行系统

10、查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。三级医师查房制度主任医师（副主任医师）查房：要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。疑难病例讨论制度 （一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或责任主治医师主持，召集有关人员参

11、加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。疑难病例讨论制度（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，同时将确定性或结论性意见记录于病程记录中。 会诊制度医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。非正常工作日可由各专业科室值班人员先到位会诊处置，必要时及时通知上级医师到位处置。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到

12、分钟）。会诊制度科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或责任主治医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 会诊制度科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。会诊制度全

13、院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意或医务处指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊制度医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员

14、和相关科室人员。 会诊制度院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专业人员帮助诊治（或手术）者可进行院外会诊。会诊制度院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请医务处同意后与有关医院进行联系；院外会诊应填写会诊邀请函，由医务处盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务处出面以电话联系，可缩短等候时间；会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实；危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生

15、事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或院领导参加组织。危重患者抢救制度主持抢救者应指定有经验的权威人员根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）和书面告知病危并签字，病危通知书一式3份，分别上报医务处、及时通知家属和单位，附病历一份。危重患者抢救制度在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、

16、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，确认后方可执行。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。危重患者抢救制度抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度 手术分级：依据手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术

17、难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 手术分级管理制度手术医师分级：手术医师指依法取得执业医师资格并在我院注册担当术者的医师，根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，确定手术医师的分级。手术分级管理制度1住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或临床硕士生毕业从事住院医师工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或临床硕士生毕业从事住院医师工作2年以上者。手术分级管理制度2主治医师低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床硕士生毕业担任主治医师工作2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床硕士生毕业担任主治医师工作2年以上者。手术分级管

18、理制度3副主任医师（科主任）低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。4主任医师手术分级管理制度（三）各级医师手术范围1低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术。2高年资住院医师：可主持一级手术；在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3低年资主治医师：可主持一级手术；在上级医师临场指导下完成二级手术。手术分级管理制度4高年资主治医师：可主持一、二级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。5低年资副主任医师：可主持一、二、三级手术，在上级医师临场指导下，参与四级手术担任助手。6高年资副主任医师：可主持一、二、三级手术；逐步开展

19、四级手术；应侧重三级手术质量、水平的提高。在上级医师临场指导下或经医院批准可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7主任医师：可主持一、二、三、四级手术，以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，应侧重四级手术质量、水平的提高。手术分级管理制度8对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术准入的资格者。严禁跨科室、跨专业手术；严禁低级别医师做高级别手术(含院外专家)。因技术需要而请的院外专家可主持上述相应手术,但必须征得家属同意。手术分级管理制度（四）手术权限的变更1各级医师开展规定范围外的手术，由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务处审核，批准后方可执行。2科室根据科内人员晋升及个人技术提高状况，取得现有手术权限并在本专业工作3年以上者，定期提出调整其手术范围的申请，按有关规定批准后方可执行。3对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故或严重医疗纠纷的医师，当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务处审查、分管院领导审批后执