ICU专家 脓毒症经验谈课件

1、脓毒症肺二科周二讲课付亮20120417提纲脓毒症相关定义、机制治疗总程序治疗原则血管活性药物抗生素治疗脓毒症相关定义、机制全身炎症反应综合症（T，HR，R，WBC）（SIRS） +感染 =全身性感染 （Sepsis） +器官功能不全 =严重全身性感染（Severe sepsis） +严重低血压 =感染性休克 （Septic shock）血压下降、少尿、乳酸升高Hot Tip创伤、感染、炎症-原发性损伤-机体防御、代偿-代偿失调、急性器官功能不全（1）损伤、炎症持续存在（2）HAP、VLI、细菌移位-二次损伤（三次、四次损伤）-多器官功能不全、衰竭-高分解代谢状态-生理储备减少、神经内分泌消耗

2、殆尽（-）治疗总程序A-气道。B-呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管）C-循环。（补充血容量，必要时升压药物）D-诊断和病因判断。E-经验性治疗。（抗生素，活化蛋白C）F-发现感染源。G-胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位）H-血流动力学。（评估复苏效果，防止MOF）I- 避免iatrogenic injury。（支持性治疗：镇静、止痛）J-判断治疗是否合适。KL重新评估：感染状况MN-代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）附注：活化蛋白C，是纤维蛋白溶解药1.本品经凝血酶活化后使活化凝血因子Va和Va选择性灭活，具有抗凝作用。2.本品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血

3、小板聚集；除去人血清白蛋白后，能浓度依赖性地延长APTT。3.本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。适应证 ：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性静脉炎(深部静脉血栓)，及急性肺血栓栓塞症。 本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200300U加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射剂5001000ml中于24h内缓慢输注。如使用6天症状未见改善，即应考虑停药。（二）治疗原则迅速稳定病情保持气道开放，保证氧和、通气。 机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸 麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压 PEEP可减少胸腔内经脉回流，加重低血压大量补液 等张晶体

4、液，也可合并使用胶体液 此时心率快是代偿机制，不要干涉心率（三）血管活性药物保证器官灌注：脑、心，肾、肝、胃肠粘膜多巴胺：+（小剂量，+（大剂量正性肌力），血管收缩）。可转化为NAd、Ad多巴酚丁胺：1+心肌收缩，血管扩张；内脏灌注。常可与NAd合用去甲肾上腺素： 1+， 1+在器官灌注、氧供方面比多巴胺更加优越；Ad无内脏灌注作用，而NAd有此作用。与多巴胺合用， +，可增加心肌排血量、血压。与多巴酚丁胺合用， 主要是肾上腺素能活性肾上腺素： 1+， 2+， 1+血管加压，治疗休克很好！不明原因的休克，可用NAd和Ad作为最后手段。缺点：1、增加心肌氧需2、增加乳酸3、不利内脏灌注*内脏器官

5、灌注：扩张血管的药物能保护内脏。耐药菌G+球菌-葡萄球菌，链球菌杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G-球菌-奈瑟菌球菌样杆菌-流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日咳杆菌 快速发酵大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌 慢速发酵沙雷菌 氧化酶- 志贺菌，沙门菌，变形菌，不动杆菌 氧化酶+假单胞菌 发酵类G-非发酵类G-耐药菌G+球菌-葡萄球菌，链球菌（含肠球菌）杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G+耐药菌 球菌-MRSA，PRP，VREG-球菌球菌样杆菌杆菌 G-耐药菌 杆菌-ESBLs，KPCs，NDM-1新德里金属内酰胺酶1肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶产超广谱-内酰胺酶链球菌

6、-溶血性链球菌肺炎链球菌，草绿色链球菌致病力弱（部分溶血），正常菌群亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症耐药菌：PRP（肺炎链球菌耐青霉素株） -溶血性链球菌酿脓链球菌毒力 溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素） 侵袭力透明质酸酶，链激酶分为A B C D，致病的多为A族（化脓性链球菌），可引起三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性疾病（风湿热，急性肾小球肾炎）-非溶血性链球菌消化道链球菌，肠球菌通常不致病（无溶血）耐药菌：VREB-内酰胺酶G-杆菌的两种B-内酰胺酶 AmpC酶，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。 几乎对所有B-内酰胺酶耐

7、药，仅对亚胺培南敏感。ESBLs，如大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌。 通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。检测方法 ExtendedSpectyum Lactamase以头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟、氨曲南为底物，能水解者；且这种水解能被克拉维酸钾所抑制。大肠杆菌克雷伯杆菌NDM-1染色体介导的耐药性质粒介导的耐药性（四）抗生素治疗经验性抗感染的主要依据：（1）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗生素，患者的临床表现（2）有效覆盖菌谱，剂量，给药途

8、径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平选用抗生素正确性的判断：（1）培养结果（2）病死率（3）铜绿假单胞菌、MRSA、VRE（四）抗生素治疗减少耐药菌群的办法：（1）遵循抗生素使用指南例：ICUVAP：12h内予万古霉素+泰能+环丙沙星，12h-48h进行调整，疗程7天（2）抗生素限制减少使用三代头孢菌素减少使用泰能、克林霉素、万古霉素鼓励使用氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦（3）抗生素轮换使用（四）抗生素治疗需要外科干预的情况：（1）异物：静脉内导管（2）假体：关节置换假体感染，心瓣膜/体内起搏器感染（3）抗生素不能进入部位的感染：慢性骨髓炎，脓胸，脓肿（4）坏疽：湿性坏疽（5）正常引流通道阻塞：胆囊炎（四）抗生素治疗抗生素 分级使用：（1）非限制抗生素（2）限制使用抗生素（主