抗生素的合理应用-秦珊珊课件

1、抗生素的合理应用药剂科 秦珊珊内容感染的有关概念抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果个体化给药合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症 全身性感染-发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治

2、疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多全身性感染: 与其它主要疾病相比National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000严重感染的发病率严重感染的死亡率AIDS*SevereSepsisAMIBreast CancerACCP/SC

3、CM 联席会议定议感染对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症 (SIRS)体温、呼吸、脉搏及血象全身性感染(sepsis)感染加2 SIRS 诊断标准严重感染(severe sepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 (MODS)严重感染的常规治疗感染源的控制抗菌素循环支持机械通气镇静/止痛营养支持血制品其它目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用

4、，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度 -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 PK/PD特性 时间依赖性 浓度依赖性抗菌活性 血浓度 MIC 血浓度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 1

5、25 Cmax/MIC用药次数 3-4次 1-2次代表种类 -lactam 氨基糖苷类 万古霉素 氟喹诺酮类 阿奇霉素 药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC% =TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，

6、以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。 根据药动学特点选择抗菌药- PK临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生细菌学治疗失败：63% 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延

7、误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。合理使用抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前2h，术后3天基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程210天；预防用药为手术当天术后7天。不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程10天；预防用药为术前1天或术后8天。 细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染

8、性疾病的发病率及死亡率 增加抗生素滥用后果六、强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎

9、儿妊娠期抗菌药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利 福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物） 妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用特殊年龄要求 1月新生儿禁用呋喃妥因 3岁以下小儿不用奥硝唑 12岁以下患者禁用替硝唑 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全 发育的

10、小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意 ! 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。 如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系 统毒性新生儿及早产儿禁用。肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药

11、物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中

12、和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时 常见手术预防用抗菌药物表注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通