PCI术后合并肠系膜动脉破裂失血性休克一例

1、河北省沧州中西医结合医院心内一科 王植荣 王立新* 杨静PCI术后合并肠系膜动脉破裂大出血休克抢救成功一例一般情况李*、男性、58岁、ID:0000422966主诉：发作性胸痛17年（1997年起病），加重2.5月于2014-4-14入院。现病史患者源于17年前出现劳力性心前区疼痛，休息缓解，曾诊断冠心病，间断服用鲁南欣康、阿司匹林、辛伐他汀等治疗。5年前（2009年2月出现发作性心前区疼痛，疼痛剧烈，向左肩臂放散，伴大汗，持续1小时不缓解，就诊于我市中心医院，）患“急性下壁心肌梗死”，当时行冠脉造影示三支病变，右冠100%闭塞、回旋支95%狭窄，前降支70%狭窄；分别于右冠植入2枚支架，回旋

2、支植入1枚支架。期间因泛影葡胺严重过敏休克抢救成功。术后病情尚稳定，能从事一般工作，无心绞痛发作。2014年2月（入院前2.5月）开始再次出现心前区疼痛症状（活动耐量仅为步行100余米）。发作频繁，一天由2、3次发展至5、6次，持续时间由2、3分钟逐渐增至10余分钟经含服硝酸甘油缓解，严重时出大汗，濒危感。既往史1997年患糖尿病（17年），血糖控制不佳。2007年患高血压（7年），血压最高160/90mmHg，控制不佳。2011年4月（3年前）因右下肢间歇性跛行，行彩超和周围血管造影示右侧髂动脉闭塞，于右髂动脉植入支架一枚。2013（1年前）年因阑尾炎行阑尾切除术，术后患腹腔脓肿。个人史吸烟

3、史20年，一天1-2包，已戒17年。饮酒史20年，一天2、3两，已戒17年。入院查体BP140/80mmHg双肺呼吸音稍低，未闻及细湿啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，心音低钝，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧足背动脉搏动一致，无明显减弱。心电图（2014-04-14）UCG （2014-04-14）LVEDD46mmLVEF63%未见节段性室壁运动异常初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定性心绞痛 心功能级（NYHA分级）2.高血压病2级（极高危）3.2型糖尿病4.外周动脉硬化 右侧髂动脉支架术后5.阑尾炎术后药物治疗方案阿司匹林肠溶片0.1 QD氯吡咯雷

4、片75mg QD阿托伐他汀钙20mg Qn倍他乐克片25mg Bid贝那普利10mg Qd硝酸异山梨酯片20mg Bid低分子肝素5000u Bid阿卡波糖50mg Tid二甲双胍0.5 Tid2014-04-15CAG结果LM(-)LAD:近中端管状狭窄95%，D1对角支开口局限狭窄85%；LCX：原支架通畅，无明显狭窄及增生，远端60%弥漫狭窄；RCA：原支架通畅，未见明显狭窄及内膜增生，近端及远端轻度狭窄。TIMI血流均为3级。经患者及家属同意对LAD进行PCI治疗，于病变处球囊预扩后成功植入爱克塞尔2.75x18mm支架一枚。CAG+PCI（2014-04-15）术后治疗（同术前）阿司

5、匹林肠溶片0.1 QD氯吡咯雷片75mg QD阿托伐他汀钙20mg Qn倍他乐克片25mg Bid贝那普利10mg Qd硝酸异山梨酯片20mg Bid低分子肝素5000u Bid阿卡波糖50mg Tid二甲双胍0.5 Tid术后心电图血糖监测记录术后无胸痛再次发作！感觉良好!术后第3天家属要求出院，我们阻止了。2014-04-18（D+3）下午灾难来了灾难来了！2014-04-18：16:30（D+3）患者出现严重腹痛不适，随即出现明显暗红色至鲜红色血样便，半小时内共排鲜血便约2500ml-3000ml。血压70/40mmHg心率65次/分面色苍白，周身湿冷，大汗，濒死感随即出现明显胸痛不适心

6、电图（2014-04-18）抢救方案停止使用所有抗血小板、抗凝药物输注红细胞8U积极补液5%碳酸氢钠250ml静滴纠酸扩容多巴胺5ug/min/Kg-20ug/min/Kg维持血压，仍偏低，且出现剧烈心前区疼痛反复吗啡静注缓解胸痛患者处境极其危险怎么办？立即请消化科、普外科、血管外科、介入科会诊。会诊结果：患者出血迅速，出血量大，失血性休克诊断明确，考虑肠系膜动脉破裂出血，最后决定行介入检查明确诊断以及采取相应的止血治疗。积极输血、补液并肠系膜动脉造影结果：肠系膜上动脉破裂出血：出血部位在横结肠准备介入封堵治疗将介入钢丝进入肠系膜上动脉，此时发生了肠系膜动脉严重痉挛，出血破口“消失”。观察1小

7、时痉挛无缓解，无出血，终止手术。随后的治疗方案补液营养支持控制感染胰岛素泵控制血糖严密的生命体征监测及血生化指标监测继续停止一切抗凝、抗血小板药物积极抢救8小时后生命体征逐渐平稳血压稳定于120-140/70-80mmHg心率70-90次/分肢体温暖、神志清楚美中不足仍有反复的胸痛及呼吸困难发作，大汗CK-MB173u/LTnT0.38ug/LBNP1663pg/ml心电图V2-4持续抬高再次出现状况2014-04-20 15:10患者诉心慌、憋气，不能平卧（40度斜坡卧位），有汗。心电监护示：快速房颤，心室率波动于150-180次/分。心电图示:广泛ST段抬高（V1-5导联）给予：倍他乐克1

8、2.5mg舌下含服，西地兰0.2mg缓慢静注。观察30分钟，房颤未能转复。给予可达龙150mg稀释后缓慢静注，仍未转复，可达龙维持静点，约6小时转复窦律。继续维持可达龙静点。并发症又出现了！2014-04-23出现左上肢、左下肢输液处红、肿、热痛。静脉炎发生了更换静脉输液血管停止可达龙静点中药外敷消炎治疗UCG（2014-04-23）LVEDD54mm（入院时46mm）LVEF40%（入院时63%）前间壁、左室前壁、心尖部节段性室壁运动幅度减低，室壁变薄。少量心包积液左上肢、左下肢静脉炎并血栓形成进一步调整治疗方案2014-04-23患者已5天无明显血便，3天大便成形为黄色，便潜血阴性。讨论后

9、加用氯吡格雷75mg QD、通脉养心丸、水蛭胶囊、益气复脉通脉养心、活血化瘀治疗。硝酸甘油13ug/min新活素呋塞米40mg 每日1-2次（据血压及出入量）亚安培南及莫西沙星控制感染白细胞监测血红蛋白监测BNP监测血小板监测血栓弹力图（2014-4-30）AA抑制率40%ADP抑制率52%策略 氯吡格雷150mg QD（1个月后复查血栓弹力图）复查UCG（2014-05-02）LVEDD 50mm（46mm、54mm、50mm)LVEF 48%(63%、40%、48%)前间壁、左室前壁、心尖部节段性室壁运动幅度略减低，室壁变薄。左上肢、左下肢血管彩超血栓附壁并机化出院（2014-05-03）

10、氯吡咯雷片150mg QD阿托伐他汀钙20mg Qn倍他乐克片25mg Bid贝那普利10mg Qd硝酸异山梨酯片20mg Bid门冬胰岛素50 早26u午10u晚24u通脉养心丸40丸 Bid水蛭胶囊2粒 Tid下消化道出血原因消化道出血在消化内科领域极为常见，是消化内科的常见急症。在其他各个专科领域，消化道出血则常以并发症的形式出现。因此，如何正确诊断和处理消化道出血，关系到能否及时挽救患者生命、将有限的医疗资源发挥最大的医疗效用等一系列的重要问题。消化道出血可因消化道本身的炎症，机械性损伤，血管病变，肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。此患者造影明确肠系膜动脉

11、破裂出血临床上肠系膜动脉瘤(mesenteric aneurysm)破裂出血发生率为13%。此患者未发现动脉瘤。此患者大出血原因我们考虑：曾有阑尾炎手术史（机械性损伤），术后继发腹腔脓肿，本身严重血管病变，可能导致肠系膜动脉某些部位结构薄弱或退变而致。经验和教训并发症与合并症需要时刻警惕临床判断需要快速、正确抢救不能犹豫术后出现下消化道大出血应考虑到肠系膜动脉破裂可能；同时也为我们提供一个治疗思路：PCI术后合并肠系膜动脉破裂可行封堵或外科手术治疗，本例欲行封堵时导丝刺激病变血管诱发血管持续痉挛达到止血目的，实属幸运。是否再次应用阿司匹林希望在座的专家给予建议以及后期治疗更佳方案。谢谢！常用药

12、品的正确服用方法 XXX中医医院药剂科主讲人：XXX药品的正确服用方法及注意事项 时常会听说一些人们在服用药品时常会发生的一些问题，如饭前吃药好，还是饭后吃药好；可不可以不用水直接服用药片等等问题。还有一些，人们直接也不看药品说明书，或不记得医生的嘱咐，服用了错误的量或错误的药之类的种种问题。 今天就来跟大家按给药途径、服用时间，药品功用等方面探讨一下该怎么正确的服用，另外我们在服药之前该注意一些什么。 口服药的正确使用 口服是药品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平稳和相对安全的特点。常见的口服药剂型有片剂、胶囊、颗粒剂、散剂和溶液剂等，根据药物本身特点和疾病治疗需求又设计了各种缓、控释口

13、服制剂和咀嚼片、含化片、漂浮片等定点释放或发挥局部作用的口服制剂。患者意识不清或其他原因造成的不能完成吞咽动作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手术患者 患者胃肠吸收功能障碍 例如:围手术期患者、肠切除患者、晚期肿瘤患者药物本身不宜作为口服给药使用 例如:青霉素G、链霉素、头孢唑林、胰岛素药物虽可口服但不能发挥特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、胶原蛋白（大多数生化制剂）不宜口服给药的情况 药品上市前均进行过药效学和药代动力学方面的研究，说明书上对给药剂量和用药次数均有明确的规定，应严格遵照执行，不得随意更改。多数药品1日2次或1日3次，但缓释、控释制剂逐年增加，减少了患者用药次数，患者用药时应

14、注意根据药品说明书加以区别。 另外，要注意药品的日限定剂量和极量，部分药品由于毒性较大或消除缓慢，易造成机体积蓄中毒，因而限定了日剂量和疗程。 用前认真阅读药品说明书 口服药剂型与使用特点口服液体制剂口服固体制剂优点：吸收快好使用方便缺点：定量不准易霉变合 剂口服剂糖浆剂优点：作用平稳携带方便缺点：起效缓慢易潮解片 剂胶囊剂颗粒剂口服颗粒剂对于西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后，立即服用。对于中药颗粒剂，一般须用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服颗粒剂注意事项抗生素颗粒剂，用凉开水冲化后不可长时间放置。因为抗生素在高温和有水的条件下，容易分解产生致

15、敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应。口服片剂或胶囊剂首先要明白药片必须整片服用还是嚼碎服用。其次要明白服药时间，是餐前还是餐后;是两餐之间还是和饭一起服用;是清晨还是睡觉前服。最后，服药前洗净双手，准备一杯200毫升左右的温开水，先喝一口水润湿一下口腔和食道，再把药片放入舌面上，喝一口水，将药片和水同时咽下，接着将剩下的水喝完，站立或走动1-2分钟。特殊口服固体制剂的使用方式胶囊、包衣片、缓释片、控释片不得嚼碎。某些急救药品如硝酸甘油等为增加药品吸收速度而迅速起效，应进行咀嚼。咀嚼片，该剂型的设计目标为通过咀嚼运动粉碎药物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、铝糖铝、孟鲁司特咀嚼片等；胃黏

16、膜保护剂，如复方谷氨酰胺颗粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保护膜；口服固体制剂服药用水口服药品以温开水送服为宜，尤其是含蛋白质或益生细菌类成分的药品如多酶片、乳酸菌素片，受热后凝固变性，失去作用。维生素C、维生素B1、B2等药品受热后易造成化学结构破坏，也不宜热开水送服。口服药品以水送服，以一杯水量为宜，过多饮水没有必要，在某些情况下可能影响药效。而有些药物影响人体水盐代谢必须增加饮水量。口服液体制剂使用注意事项合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用止咳糖浆类口服液体制剂若用水冲服则可降低糖浆粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服。口服液体制剂多为非最终灭菌

17、制剂，使用时应观察澄明度；发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。口服液体制剂应常温储存，冷藏后沉淀增多。口服液体制剂有效期较短（多为6个月），不得长期储存。服用剂量尽量准确，无量杯应按刻度服用。用后旋紧瓶盖。 饮食和时机对口服药的影响 现代药动学的研究表明，许多药物在体内的吸收利用， 不但明显受胃内食物和合并用药的影响， 而且服药时机也可影响疗效。 按时口服药品优点： 有利于达到药物的最佳吸收。 有利于获得最佳治疗效果。 有利于减轻不良反应。 有利于避免药理性拮抗作用。1、头孢氨苄胶囊，饭后服药影响吸收可使疗效降低，血药浓度下降。维生素B2 饭后服可使药物缓慢进入小肠，有利于增加吸收。2、阿司匹林

18、、吲哚美辛肠溶片等空腹服用，将会加重不良反应，诱发胃溃疡。3、抗酸剂氢氧化铝，氧化镁与西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收减少，血浓降低。4、胃粘膜保护剂应在饭前半小时服用，否则疗效降低。饮食和时机对口服药的影响栓 剂 用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，戴上指套，轻轻塞入肛门内。对于起全身作用的栓剂，需塞入肛门内2厘米处，以达到直肠部位，保证药物吸收。对于起局部作用(如治疗外痔和肛裂)的栓剂，仅塞入肛门口即可。给药后，丢掉指套，清洗双手。例如：退热栓、吲哚美辛栓。皮肤用药皮肤用药前，首先应清洗患处并擦干，其次不要用手涂药，最好用棉签涂擦，然后按摩患处1-2分钟，以保证药物充分吸收。例如：糠酸莫米松

19、乳膏、鱼石脂软膏、曲安奈德益康唑乳膏等。气雾剂冬天将来临，鼻炎和哮喘患者增多，他们多半会使用气雾剂。在使用鼻腔气雾剂时，应将喷嘴伸入鼻腔内，按下喷雾阀时，不可吸气，以免药物随气流进入肺部，产生不良反应。 在使用肺部气雾剂时，除去罩帽，瓶身倒置，将罩口含在口中，对准咽部，先呼气，在深深吸气的同时立即按压阀门，使药雾充分吸入肺部，屏息10秒中。如须再次吸入，至少等1分钟。注意事项：如有药水进入口腔，不可咽下，须用水漱口数次。用药以后，须用温开水漱口数次，防止残留药物对口腔或消化道产生不良反应。正确的药物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用热水送服5服后宜多喝水的药6其他7餐前

20、服药 指饭前30-60分钟前服药。饭前胃的食物少，有利于药物与胃壁充分接触，发挥最大的治疗作用。凡对胃无刺激性或需要作用于胃壁的药物应饭前服用有利于加剧吸收。健胃药，抗酸药，收敛药，解痉药，胃粘膜保护剂，肠道抗感染药等治疗胃肠道疾病的药物，均应在饭前半小时至1小时服用。如胃黏膜保护药硫糖铝、肠溶制剂兰索拉唑肠溶片等。清晨空腹服药 因空腹时，胃和小肠已基本没有食物，胃排空快。此时服用药物迅速到达小肠，吸收充分，作用迅速有效。如抗结核药利福平胶囊，空腹服药，没有食物影响药物吸收，血药浓度可达高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容积性泻药硫酸镁也宜空腹服用，保持高药物浓度，充分发挥药物的疗效，以达到导

21、泻的作用。凡因胃内食物影响吸收药物，均应在空腹服用，如驱虫药，盐类泻药等。（二）餐后服用 指饭后15-30分钟后服药。饭后服药食物会影响药物与胃壁接触，所以对胃壁刺激性大的药物易饭后服用，饭后服用可以增加药物吸收的药物，这些药物可在饭后服用。如阿莫西林胶囊、奥硝唑分散片等。 指睡前15-30分钟服药。神经衰弱的失眠患者服用的镇静催眠药，睡前服可加快和保证睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（鲁米那）等。（三）睡前服用2、平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱，止喘效果更好。 3、降血脂药：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀钙片 以上这些降血脂药提倡睡前服

22、。因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚上服用，有助于提高疗效。4、抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏、赛庚啶等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有助于睡眠。5、钙剂：以清晨和睡前服为佳，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。必要时服药 指病情需要时服药。如退热镇痛药复方阿斯匹林在发烧或疼痛时服用。抗晕动药在乘车、乘船、乘飞机前服用。顿 服 指病情需要一次性服药。某些病如肾病综合症、顽固的支气管哮喘，需长期服用糖皮质激素来控制病情时，采用顿服法，即将每日的总量，在每晨一次顿服，正好与正常的人体激素分泌高峰一致，对促皮质激素及肾