案例分析-肠瘘、腹腔感染合并脓毒症

1、案例分析融合教材1肠瘘、腹腔感染合并脓毒症2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史301 主诉：腹腔脓肿多次术后引出肠液1月余。2017年2月20日因“腹痛伴发热”急诊入当地医院，行CT检查考虑为“消化道穿孔”，予以保守治疗后效果不佳。2017年3月5日转诊于山西某医院，于3月7日在该院行剖腹探查+腹腔脓肿清创引流、阴囊积脓引流术。术中见：右侧结肠旁沟可见脓肿，大量坏死组织积聚于脓腔内。近右肾处可见大量积液及坏死组织。 刘*，男，51岁 籍贯：山西长治 职业：铁路工人 入院时间：2017-05-02CT现病史4013月14日（术后1周）发现腹腔引流管流出肠液

2、，伴发热，体温最高达40左右。3月22日行“剖腹探查+腹腔脓肿引流+右侧髂窝脓肿切开引流+胆囊造口+回肠造口术”，术中见：结肠旁沟可见脓腔，内有大量黑色坏死筋膜组织，探查结肠肝曲可见结肠穿孔黏膜外翻，穿孔约2cm3cm ，右侧髂窝可见大量坏死组织，膀胱前间隙可见坏死筋膜组织，伴脓性液体流出，胆囊呈高张力，颜色为灰色。3月26日（二次术后4天）发现引流管内流出肠液，伴发热，体温最高39左右，给予抗感染、更换双套管冲洗引流、肠内营养支持等治疗，病情无明显好转。于5月2日急诊入住南京总医院肠瘘治疗中心。体格检查502病人入院时精神、体力差，消瘦，神志淡漠，未恢复经口饮食，排尿正常，自患病以来体重减轻

3、15kg，入院时体重为44Kg。全身皮肤及巩膜黄染，双下肢水肿，平车推入病房。病人入院情况辅助检查603两肺散在炎症，肺不张伴双侧胸腔积液；心影增大；心率146次/分、房颤影像学检查037辅助检查影像学检查038辅助检查影像学检查039 血常规： WBC 14109/L，RBC 2.561012/L，HGB 77g/L，PLT 106 109/L，CRP 181.4mg/L 凝血功能：PT 18.3s，INR 1.58 血生化：TB 298.1 mol/L，DB 185.4 mol/L，TP 69.1g/L，ALB 29.2g/L， ALT 29U/L，GGT 119U/L，BUN 6.9mm

4、ol/L，肌酐 55 mol/L，钾 2.9mmol/L PCT 0.071ng/ml，IL-6 23.47ng/L，BNP 255.1pmol/L 甲功五项：FT3 2.77pmol/L, T3 0.60pmol/L辅助检查思考题1004在治疗该病人的各个阶段，有哪些要点需要注意？解题思路1105一、脓毒症阶段禁食、抑制消化液分泌、肠外营养纠正内稳态失衡被动引流改主动引流（双套管）积极寻找并处理感染源（CT定位穿刺）防治脓毒症休克尝试建立肠内营养鼓励病人下床活动，进行呼吸功能锻炼纠正甲状腺功能低下感染初步得到控制，心肺功能逐渐恢复脓毒症阶段（病人下床活动）解题思路1205脓毒症治疗原则（一）

5、液体复苏1.早期液体复苏、尽快恢复有效循环血量，必要时使用升压药物（首选去甲肾上腺素），以改善病人组织灌注、减少器官功能损害。2.对脓毒症引起组织低灌注的病人（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。3.最初复苏6小时治疗目标：（1）中心静脉压（CVP）812mmHg；（2）MAP65mmHg；（3）尿量0.5ml/（kgh）；（4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度65%。4.对乳酸水平升高的病人，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。（二）感染源的控制1.主动引流（双套管）2.B超、CT定位穿刺引流3.腹腔开放

6、疗法4.清创手术CT定位穿刺引流解题思路1305二、亚稳定阶段亚稳定阶段（病人下床活动）解题思路1405三、稳定阶段（等待手术）稳定阶段解题思路1505四、确定性手术阶段确定性手术的时机（一）腹腔粘连情况1.时间：3个月左右2.胃肠道增强腹部CT3.体征：触诊时腹部柔软（二）营养和脏器功能状况1.白蛋白35g/L2.体重上升情况（5kg以上）3.已恢复肠内营养（三）体能状况（步行10分钟约1千米）术前基本情况：血常规： WBC 6.0109/L，RBC 3.781012/L，HGB 122g/L，PLT132109/L，CRP14.7mg/L凝血功能：PT12.9s，INR1.12血生化：TB

7、 10.9mol/L，ALB 37.6g/L，ALT 36U/L， BUN 6.7mmol/L，肌酐 57umol/L PCT 0.061ng/ml，IL-6 45.07ng/L甲功五项：T3 1.10pmol/L，FT3 3.71pmol/L解题思路1605手术名称：腹腔粘连松解，小肠瘘切除肠吻合，右半结肠切除、回肠横结肠吻合，腹壁层次分离，腹壁切口疝修补术 四、确定性手术阶段腹腔粘连结肠瘘、小肠瘘解题思路1705（一）营养支持1.早期恢复肠内营养2.循序渐进、逐渐加量（二）早期下床活动（三）早期呼吸功能锻炼五、康复阶段病人康复阶段常用止血药定义：凡能够制止体内外出血的药物，称为 止血药。分

8、类促凝血因子活性药：是通过影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血。代表药物有血凝酶、去氨加压素、维生素K1、维生素K3、维生素K4、醋甘氨酸乙二胺等分类降低毛细血管通透性药：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛血管端收缩而止血。代表药物有卡巴克洛、卡络磺钠，维生素C等。分类抗纤维蛋白溶解药：通过抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。代表药物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。其中6-氨基己酸因作用强度弱、维持时间短、副作用较多，现已少用。分类其他外用止血药：可吸收创面止血封固剂、明胶海绵、吸收性止血绫、小蘖胺、云南白

9、药、止血粉8号、止血消炎贴等。常用药物剂量及用法血凝酶：静脉注射、肌肉注射，也可局部使用。成人：每次1.02.0KU, 紧急情况下，立即静脉注射1.0KU，同时肌肉注射1.0KU。各类外科手术：手术前1小时，肌肉注射1.0KU，或手术前15分钟，静脉注射1.0KU。手术后每日肌肉注射1.0KU，连用三天，或遵医嘱。在用药期间，应注意观察病人的出、凝血时间。应防止用药过量，否则疗效会下降。常用药物剂量及用法去氨加压素：控制大出血或侵入性手术前预防大出血：0.3ug/kg体重，皮下给药或用生理盐水稀释至50-100ml，在15-30分钟内静脉滴注。若疗效呈阳性，可按起始剂量间隔6-12小时重复给药

10、1-2次，进一步重复给药可能会使疗效降低。血友病患者VIII：C的浓度达到预期值按与使用VIII因子浓缩物相同的原则进行估计，用药期间应定期对VIII：C的浓度进行跟踪监测，因为对某些闰例，重复给药后疗效反南昌降低。如果静脉滴注本药并没有使血浆中VIII；C的浓度达到预期的增加，应加用VIII因子浓缩物进行治疗。对血友病患者的治疗，应参考对每病人凝血试验的结果确定治疗方案。常用药物剂量及用法维生素K1：低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日12次，24 小时内总量不超过40mg。 2、预防新生儿出血：可于分娩前1224小时给母亲肌注或缓慢静注25mg。也可在新生儿出生后肌内或皮

11、下注射0.5-1mg，8小时后可重复。 3、本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。常用药物剂量及用法氨基己酸：静滴,开始一次4-6g,5-10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释,15-30分内滴完.维持量每小时1克,日不超过20g,可连用3-4日.口服,成人每次2g,小儿按0.1g/kg计,一日3-4次,可连用7-10日或更久。禁忌：泌尿道手术后,血尿病人,有栓塞性血管病史者慎用。用口服避孕药的妇女，应用此药发生血栓形成的危险较大；与酚磺乙胺混合注射可引起中毒，慎用。常用药物剂量及用法止血敏：用于预防手术出血：术前1530分钟静注或肌注，1次0.250.5g。用于治疗出血：口服，成

12、人每次0.51g，儿童每次10mg/kg，1日3次。肌注或静注，每次0.250.75g，也可与葡萄糖注射液静滴，1日2或3次，可根据病情调整剂量。注意事项：毒性低，但有报道静注时可发生休克。常用药物剂量及用法氨甲苯酸：口服：每次0.250.5g，每日3次。静注：每次0.10.3g，以5%10%葡萄糖注射液或生理盐水1020ml稀释。1日量不得超过0.6g，儿童每次0.1g。注意事项：有血栓形成倾向或过去有栓塞性血管病者禁用或慎用。血友病患者发生血尿时或肾功能不全者慎用。常用药物剂量及用法氨甲环酸：静脉滴注：一般成人一次0.250.5g，必要时可每日12g,分1-2次给药。根据年龄和症状可适当增减剂量,或遵医嘱。注意事项：应用本品要监护患者以降低血栓形成并发症的可能性。有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用；由于本品可导致继发肾盂和输尿管凝血块阻塞，大量血尿患者禁用或慎用。慢性肾功能不全时用量酌减，给药后尿液浓度常较高。治疗前列腺手术出血时，用量也应减少。