郁病（广泛性焦虑障碍）中医诊疗方案

1、郁病（广泛性焦虑障碍）中医诊疗方案一中西医病名（一）中医病名：郁病（二）西医病名：广泛性焦虑障碍 二、诊断（一）疾病诊断.中医诊断标准参照中医药学高级丛书中医内科学（王永炎主编，人民卫生出版社，第2版，2011 年）。郁病是以性情抑郁，多愁善感，易怒欲哭，心疑恐惧及失眠，胸胁胀闷或痛，咽中如 有异物梗塞等表现为特征的一类疾病。由于七情所伤，或素体虚弱致肝失疏泄，脾失运化, 心失所养，五脏气机失和，渐致脏腑气血阴阳失调而形成的。.西医诊断标准参照ICD-10精神与行为障碍分类（世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年） 广泛性焦虑障碍的诊断。基本特征为泛化且持久的焦虑，不局限于甚至不是主要见于

2、任何特定的外部环境。如 同其他焦虑障碍，占优势的病症高度变异，但主诉常见：总感觉到神经紧张、发抖、肌肉 紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常诉及自己或亲人很快会有疾病或 灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢 性。诊断要点：一次发作中，患者必须在至少数周（通常为6个月）内大多数时间存在焦虑的原发症 状，这些病症通常应包含以下要素：（1）恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）；（2）运动性紧张（坐卧不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；（3）自主神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、 口干等）。儿童突

3、出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。出现短暂的（一次几天） 其他病症，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障 碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。(1)肝郁脾虚证：疏肝健脾，化痰散结。推荐方药：逍遥散合半夏厚朴汤。柴胡、当归、白芍、炙甘草、法半夏、厚朴、茯苓、 生姜、紫苏叶。(2)肝郁气滞证：疏肝和胃，理气解郁。推荐方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、香附、枳壳、当归、陈皮、绿萼梅、百合、合 欢花、徐长卿、佛手、川苛、甘草。(3)心脾两虚证：健脾养心，补益气血。推荐方药：归脾汤。党参、茯苓、白术、黄黄、当归、远志、郁金、酸枣仁、木香、 龙眼肉、大枣、

4、甘草。(4)肾虚肝郁证：益肾调气，解郁安神。治法：益肾调气，解郁安神。推荐方药：颐脑解郁方化裁。北刺五加、五味子、郁金、合欢皮、柴胡、桅子、白芍、 甘草。(5)肝胆湿热证：清肝利胆，宁心安神。治法：清肝利胆，宁心安神。推荐方药：龙胆泻肝汤。龙胆草、黄苓、桅子、川木通、泽泻、当归、生地、柴胡、 甘草、车前子(包煎)、珍珠母(先煎)、龙齿(先煎)。2.针灸治疗：根据证候分型采用相应的穴位治疗。(1)体针肝郁脾虚证治那么：以足厥阴肝经、足太阴脾经穴为主。取穴：期门、太冲、丰隆、脾俞、足三里、天突。随证配穴：胸胁痞闷者，加内关。腹胀、便澹者，加上巨虚、天枢。操作：针用补泻兼施法，每日1次，每次留针30

5、分钟，10次为1个疗程。2肝郁气滞证治那么：以手阳明大肠经、足厥阴肝经穴和督脉穴为主。取穴：百会、印堂、神门、内关、太冲、大陵、肝俞，太冲、期门。操作：针刺用泻法，肝俞平补平泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为 1个疗程。心脾两虚证治那么：以手少阴心经、足太阴脾经穴和背俞穴为主。取穴：神门、心俞、脾俞、三阴交、足三里、中脱、章门。随证配穴：兼郁闷不舒者，加内关、太冲。操作：针用补法，加灸心俞、脾俞、足三里，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。肾虚肝郁证治那么：以足厥阴肝经、足少阴肾经穴和任脉穴为主。取穴：太冲、期门、内关、膻中、关元、肾俞。随证配穴：偏阳虚者，加志室、命门以温肾

6、助阳，引火归元。偏阴虚者，加 三阴交、太溪以滋补肾阴，培精固本。腰膝瘦软者，加腰阳关。操作：针用补泻兼施法，偏阳虚者加灸志室、命门。每日1次，每次留针30 分钟，10次为1个疗程。肝胆湿热证治那么：以足厥阴肝经、足少阳胆经穴为主。取穴：行间、侠溪、三阴交、中极。随证配穴：阴囊潮湿者，加阴陵泉。小腹灼热者，加曲泉。操作：针用泻法。.电针百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺的穴位上接G 6805T型 电针治疗仪，输出波型为连续波，80100次/分，强度以患者能耐受为宜，每次通电30 分钟。每日1次，每周6次，3周为1个疗程。.耳针根据患者具体病症，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定

7、，嘱患者定时按压，每日3 次，每次3-5分钟。能疏通气血，安神定志。取穴：心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。.热敏灸将艾条点燃靠近双侧足三里，以温热为度。能温补脾胃，温通经络。可配合多功能艾 灸仪治疗。.根据病情需要，可配合经络导平治疗仪进行治疗。3.其他疗法：可采用中医系统心理疗法、中医五行音乐疗法、静坐疗法、理疗和电针 疗法等。.中医五行音乐疗法肝郁脾虚证：角调式乐曲，有疏肝之功；配合宫调式乐曲，可入脾，以健脾气，助 运化，两者合用以到达疏肝健脾，理气化痰之功。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20 次结束。2肝郁气滞证：角调式乐曲构成了大地回春，万物萌生，生机盎然的旋律，曲调亲切 爽

8、朗，具有“木”之特性，可入肝疏肝；假设患者有实证表现，亦可选用徵调而泄肝。每日 治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。3心脾两虚证：宫调式乐曲，风格悠扬沉静，淳厚庄重，有如“土”般宽厚结实，可 入脾以健脾养血；和/或徵调式乐曲，人心养心。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20 次结束。4肾虚肝郁：羽调式乐曲，可入肾；角调式乐曲，具有“木”之特性，可入肝疏肝。 两者合用以滋肾阴，疏肝郁。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。5肝胆湿热：角调式乐曲，曲调亲切爽朗，有疏肝之功，可清热疏肝，祛湿解郁。每 日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。.理疗使用经颅磁脑波治疗仪进行辅助治疗，其

9、原理是依据脑波同步及经络平衡原理用特殊 编制的声、光信号频率变化的影响，来调节、平衡人体的脑电活动水平及兴奋水平，从而 使患者缓解压力，消除紧张，减轻焦虑和抑郁情绪，消除疲劳，以提高患者的思维能力及 社会适应能力。（1）治疗环境与治疗用品的准备：治疗室的环境应整洁舒适，光线柔和，通风良好, 空气清新，温度湿度适宜。治疗用品有脑波治疗仪（HK5004）、脉冲电极、治疗眼罩、 耳机、治疗椅等。（2）操作程序：检查治疗设备是否完整有效，用品是否齐全。让患者躺在治疗椅 上，取半卧位。嘱患者微闭双眼，戴上治疗眼罩、耳机。上肢的神门穴、大陵穴或内关等 经络穴位配用治疗电极，用低频电脉冲进行穴位刺激。嘱患者

10、全身放松，安静地体验与 感受治疗程序的变化。根据患者的具体情况在治疗仪器上选择不同的治疗程序。每次使 用3060分钟，10次为1疗程。4.护理：辨证施护。（九）完成路径标准.抑郁病症缓解，兴趣恢复，疲乏感消失，睡眠改善。.自我评价良好。.社会功能恢复。（十）有无变异及原因分析.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。.出现合并症或并发症者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加I。.因患者或家属意愿影响本路径的执行时，退出本路径。.自我评价良好。.社会功能恢复。（十）有无变异及原因分析.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。.出现合并症或并发症者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增

11、加。.因患者或家属意愿影响本路径的执行时，退出本路径。二 疗效评价（一）评价标准汉密尔顿抑郁量表（24项）减分率275%为临床控制，250%为显效，225%为有效；25%为无效。（二）评定方法汉密尔顿抑郁量表（24项），每周评定1次。（二）证候诊断.肝郁化火证：心烦易怒，失眠多梦，口苦咽干，脱腹不适，痞塞满闷，胸胁胀痛， 咽中不适，如物梗阻，面红目赤，尿赤便秘。舌红，苔黄，脉弦数。.痰热扰心证：心烦易怒，紧张不安，痰多呕恶，少寐多梦，头晕头胀，口苦，便秘。 舌红，苔黄腻，脉滑数。.心肾不交证：心烦失眠，心悸，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，梦遗，潮热盗汗。舌 红少苔，脉细数。.心胆气虚证：善惊易恐，

12、坐卧不安，失眠多梦，易醒，害怕心悸，气短，易自汗， 倦怠乏力。舌淡或淡红，苔薄白，脉细。.心脾两虚证：善思多虑，心悸，胸闷，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，倦怠 乏力，易自汗，纳谷不化，便澹。舌质淡，苔白，脉细。三、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药.肝郁化火证治法：疏肝解郁，泻火安神。推荐方药：丹桅逍遥散加减。丹皮、桅子、柴胡、当归、白芍、茯神、白术、香附、 川苟、远志、合欢皮、磁石、琥珀粉等。中成药：丹桅逍遥丸、疏肝解郁胶囊等。.痰热扰心证治法：清热化痰，和中安神。推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连、陈皮、香附、清半夏、茯神、枳实、竹茹、白术、 生龙骨、生牡蛎、远志等。中成药：牛黄清

13、心丸、朱砂安神丸等。.心肾不交证治法：滋阴降火，养心安神。推荐方药：黄连阿胶汤合百合地黄汤加减。黄连、阿胶（烂化）、白芍、黄苓、百合、 生地、龙骨、远志、菖蒲等。中成药：乌灵胶囊、知柏地黄丸、天王补心丹等。.心胆气虚证治法：益气镇惊，定志安神。推荐方药：安神定志汤加减。远志、石菖蒲、茯苓、龙齿（先煎）、党参、酸枣仁、 五味子、甘草、淮小麦等。中成药：安神温胆丸等。.心脾两虚证治法：补益气血，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参、白术、黄芭、茯神、当归、酸枣仁、龙眼肉、木香、 炙甘草、远志等。中成药：九味镇心颗粒、乌灵胶囊、柏子养心丸、人参归脾丸等。（二）针灸治疗.体针主穴：百会、四神聪、神门、

14、内关等。随症配穴:肝郁化火证：印堂、太冲、行间、风池、期门。痰热扰心证:印堂、列缺、天突、丰隆、合谷、足三里。心肾不交证：心俞、肾俞、照海、神庭、本神、三阴交、太溪。心胆气虚证：心俞、胆俞、气海、神庭、本神、三阴交。心脾两虚证:脾俞、胃俞、足二里、心俞、二阴交。治疗原那么：根据证候进行选择，选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗，每次留 针2030分钟，10次为1个疗程。.放血疗法取耳尖穴，用75%乙醇消毒耳廓后用三棱针在耳尖穴位处点刺放血，每周23次，此 法多用于辨证属实证患者。.艾灸（热敏灸）选取关元、气海、足三里、命门、膻中、中月完、神阙等穴位，用艾条点燃靠近穴位， 以温热为度，也可根据

15、具体证候病情选择回旋灸、雀啄灸、温和灸等不同灸法，每次灸15 20分钟。此法多适用于辨证属虚证患者。.耳针根据患者具体病情，选取心、肝、脾、肾、肾上腺、内分泌、交感、神门等穴。治疗 前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点，用75%乙醇消毒耳廓后，将王不留行籽的胶布固压 于耳穴，给予施力加压，使患者有酸麻胀痛或发热感，并嘱患者定时按压，每日23次，一1次35分钟。.电针百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺的穴位上接电针治疗仪， 输出波型为连续波，80-100次/分，每次通电2030分钟，强度和时间以患者能耐受为 宜。.子午流注开穴法：以子午流注法辨证取穴为主，根据子午流注治疗仪推算

16、开穴时日, 定时取穴，进行穴位贴敷治疗，能更好地激活经气。畅通经脉，调理气血，从而到达治愈 疾病的目的。.腕踝针治疗：双上1区。（三）特色疗法.中药穴位贴敷用酸枣仁、琥珀等。共研为细末。夜晚睡前，用温开水调敷双侧神门、神阙、安眠、 三阴交、涌泉等，每次选择双侧24个穴位，留置48小时后揭下。.中药足浴实证方：夏枯草、桅子、磁石、代赭石水煎泡足，具有清热安神的功效。虚证方：附子、丹参、吴茱萸、鸡血藤水煎泡足，具有温阳安神的功效。操作方法：加水煎煮，滤除中药渣，待温度适中，将双足浸泡药液中2030分钟，每 日或隔日1次，视患者耐受程度决定。.拔罐自项至腰部足太阳经背部侧线，用火罐自上而下走罐及闪罐

17、，以背部潮红为度，最后 在足太阳经背部侧线留罐1015分钟，每2日一次。适用于偏实证患者。如患者皮肤过于 敏感不能耐受，为预防皮损及感染，可多日一次，视情况决定。.按摩推拿疗法依据辨证论治原那么，根据患者的病症及耐受程度，可选择不同的推拿手法及穴位按摩 方法，以头部按摩法为主，但皆以到达使患者情绪放松、稳定，减轻或消除心理上对疾病 的不良反响为目的。头部按摩法：操作时，让病人仰卧，先用一指禅推法或揉法，从印堂 开始上至神庭，往返56次，再由印堂沿两侧眉弓至太阳往返56次，然后用一指禅推 法沿眼眶周围治疗，往返34次，再由印堂向下至鼻两侧经迎香沿额骨再至双耳前往返3 4次。以印堂、神庭、睛明、攒

18、竹、太阳为重点。嘱患者闭目，用双手拇指轻轻拂抹双眼 睑数次，在头顶部用五指拿法。.中医五行音乐疗法根据中医五行学说，五行中的木、火、土、金、水对应五音是角、徵、宫、商、羽； 对应五脏是肝、心、脾、肺、肾。中医根据五音之特点，对于五志过极所致的脏腑诸证， 有“顺其脏腑施乐法”。角音属木，入肝，具有柔和，舒畅的特点，其代表音乐有蓝色 多瑙河等。徵音属火，入心，其性火热，激烈，具有兴奋、活泼、欢乐等特点，如春 节序曲、喜洋洋等。宫音属土，入脾，具有敦厚、沉静特点，如春江花月夜等。 商音属金，入肺，具有高亢、优美、悲切等特点，如苏武牧羊等。羽音属水，入肾， 其性如流水，具有奔放、哀怨等特点，如汉宫秋月

19、、二泉映月等。不同的人对同 一音、同一曲调，在一定程度上会有不同感受，故治疗方法需因人而异。从中医学角度看, 五行音乐，是借助中医养生理论，帮助人体到达“阴平阳秘，精神乃治”的平衡状态，该 方法可作为此前多种治疗方法的辅助方法进行。听音乐的时间不宜太长，一般在3060分 钟以内，音量不宜过大，应在4570分贝左右，每日1次。可选择睡前聆听，辅助改善睡 眠质量，提高疗效。(四)心理疗法广泛性焦虑障碍心理治疗的方法有多种，主要包括支持性心理治疗、认知行为治疗、 行为治疗、精神动力学心理治疗治疗、中医心理治疗等。.支持性心理治疗支持性心理治疗，也称一般性心理治疗，是所有特殊心理治疗理论和方法的基础。

20、支 持性心理治疗主要集中在对患者进行劝解、疏导、抚慰、解释、鼓励、保证和具体的行为 指导上，不会深入了解、分析患者的内在动机、潜意识、过去的经历等隐私，不会引起患 者的防御或反感。.认知行为治疗认知疗法中指出认知过程是情绪与行为的决定因素，强调情绪和行为的产生依赖于个 体对环境情况的评价，而这种评价又直接来源于个体的认知观念。认知疗法就是通过改变 人的认知过程、改变人的观念来纠正患者的不良情绪和不良行为。治疗时，着眼于患者的 错误认知，而不仅仅针对其异常的情绪和行为。教导患者用正面的想法取代引起焦虑的想 法。主要包括认知改造、暴露疗法。(1)认知改造就是指出病人对身体病症及焦虑、恐惧情绪之间关

21、系的错误诠释，以一定的行为实验的结果，使病人领悟问题的实质，从而改变认知，打破恶性循环，建立良性 循环。（2）暴露疗法有“内感”暴露疗法即通过想象，充分表现自己的焦虑、恐惧情绪；“处 境”暴露疗法即真实的面对所恐惧的人或物，进行“情感加工”，通过暴露，让病人领悟 到实际的情况与他们的错误认识相反。.中医心理治疗：低阻抗意念导入法。（五）其他疗法经颅磁刺激生理治疗仪等治疗仪器进行治疗。（六）健康指导.生活起居：对于存在广泛性焦虑障碍患者的家庭，家属应将其安置在安静舒适的房 间，防止干扰。周围的设施要简单平安，最好能有专人看护，密切观察躯体情况的变化， 必要时需记录，与医生沟通。积极鼓励患者进行体

22、育运动，培养兴趣爱好，可练习传统的 气功导引等，如太极拳、太极剑、八段锦等等，以到达调息健身，静心宁神的目的。.饮食调护：防止油炸食物、垃圾食物、高糖、膨化食品、辣椒、碳酸饮料如可乐等 易刺激身体的食品。饮食清淡、需选择以富含维生素B族、维生素C、叶酸的蔬菜水果为主, 防止油腻食物。对于躯体病症明显的患者，需以易消化的食物为主，加强营养，保护肠胃 功能。.情志调摄：家属需要理解患者的行为是一系列的疾病病症，并给予患者抚慰与支持, 多加交流，放松患者情绪。与患者建立良好的医患关系，了解患者的心理问题及相关原因, 通过解释和提问的方式，也使患者了解有关的认知理论，如焦虑的性质的实质，躯体病症 的发

23、生开展原因，使患者明白心理治疗的机理，增加患者治愈的希望和信心。并做好郁病 的二级预防，在规范进行药物治疗同时，做好自我心理的放松，调整自己的生活方式、生 活态度及对生活的期望值，缓解及减少外界刺激因素的干扰。四、难点分析因郁病患者多有情志障碍，病程较长，在治疗过程中会出现依从性不良的可能，而中 医治疗疗效可能较缓慢，如何提高患者的依从性也是治疗过程中的难点。穴位注射治疗创 伤相对较大，疼痛感强，患者恐惧心理较大，依从性较差，故暂不纳入诊疗方案。五 疗效评价（一）评价标准.量表评价标准采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA, 14项）临床缓解：焦虑情绪及伴随躯体病症消失，治疗后量表得分7分。显效：焦虑

24、情绪或伴随躯体病症明显减轻，减分率250%, 75%O好转：焦虑情绪或伴随躯体病症有所减轻，减分率225%, 50%o无效：焦虑情绪或伴随躯体病症无明显变化，甚至加重，减分率25%。.单病症评价标准临床缓解：治疗前患有的病症消失，减分率275%。显效：治疗前患有的病症明显改善，减分率250%, 75%0好转：治疗前患有的病症有所改善，减分率N25%, 50%o无效：治疗前患有的病症无明显改善，甚至加重，减分率25虬（二）评价方法.量表评价方法：汉密尔顿焦虑量表（HAMA, 14项），采用尼莫地平法（治疗前总积分-治疗后总积分） 治疗前总积分X 100%,计算减分率，每周评定1次。.单病症评价方

25、法：对焦虑情绪、失眠两项主要病症进行评价。每周评定1次，按尼莫地平法进行减分率 计算。采用视觉模拟尺度评分法，标尺含有0-10共11个数字，0和10代表病症最好和 最差，让患者圈出最能代表其病症程度的位置，医生读出分数。焦虑情绪：OiiiiiIiiiii 2iiiii3iiiii 4iiiii5iiiii6iiiii7iiiii 8 iiiii9 iiiiiIO情绪控制自如严重焦虑不能生活工作失眠病症：OiiiiiIiiiii 2iiiii3iiiii 4iiiii5iiiii6iiiii7iiiii 8 i i i i i 9 iiii110睡眠质量满意彻夜不眠隔日精神充分郁病（抑郁状态）中

26、医诊疗方案（-）适用对象中医诊断：第一诊断为郁病（TCD编码：BNG110）西医诊断：第一诊断为抑郁症（轻、 中度抑郁发作）（ICDTO编码：轻度抑郁发作：F32.0,中度抑郁发作：F32. 1）（二）诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中医内科学(王永炎主编，上海科技出版社，第六版2005年)郁病是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为 心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。以情志内伤为 主要因素，病机开展以气郁为先，进而变生它郁。(2)西医诊断标准：参照ICD-10精神与行为障碍分类X世界卫生组织编，人民卫 生出版社，199

27、5年)F32抑郁发作(1)抑郁发作须持续至少2周。(2)在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂病症。(3)须除外的常见情况：此种发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性精神障碍 所致。F32. 0轻度抑郁发作A.符合F32抑郁发作一般标准。B.至少具有下述三条病症中的二条：(1)抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如 止匕，基本不受环境影响，持续至少2周；(2)对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；(3)精力缺乏或过度疲劳；C.附加下述病症，共计至少四项：(1)自信心丧失或自卑；(2)无理由的自责或过分和不恰当的罪反感；(3)反复出现死的想法，或任何一种自杀行为；(4)主诉或有证据说明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇；(5)精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞(主观感受或客观证据均可)；(6)任何类型的睡眠障碍；(7)食欲改变(减少或增加)，伴有相应的体重变化。F32. 1中度抑郁发作A.符合F32抑郁发作一般标准。B.至少具有F32. 0B中三个病症中的二条。C. F32. 0C中附加病症，共计至少六个病症。2.证候诊断参照“国家中医药管理局十