出凝血功能的常用检测方法

1、抗血小板、抗凝、溶栓治疗及其监测阜外心血管病医院高血压诊治中心周宪梁 第一部分:出凝血的机理 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 第二部分:常用检测方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC第三部分 常用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物的作用机制及其监测方法。 抗血小板药物 (阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁) 抗凝血药物 (肝素、低分子肝素、华法令) 抗血栓药物 (尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、 rt-PA) 凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序以罗马数字予以命名 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子

2、稳定因子 抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙 斯多特柏劳因子（stuart-prower factor) 抗血友病因子丙 接触因子 纤维蛋白稳定因子是因子 的活化形式，不是独立的因子凝血瀑布内源性通路外源性通路内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF + VII Ca2+ Xa V, Ca2+ PF3凝血酶原 凝血酶a 纤维蛋白原 纤维蛋白a 可溶性纤维蛋白聚合体 不溶性纤维蛋白聚合体共同通路表面损伤XIIXIIXVIII Ca2+ PF3XX凝血系统三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段VII因子激活X 因子激活凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原凝血酶

3、磷脂纤维蛋白原的转化凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽A和B抗凝系统（一）AT- 丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用a、a、a、a、a、a AT- 64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。 AT-占血浆中总抗凝血酶活性的5067%抗凝系统（二）肝素 肝素作用于AT-的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍 AT-肝素 肝素 AT-复合物 凝血酶凝血酶AT-复合物 肝素AT-凝血酶复合物 游离出的肝素可循环使用纤维蛋白溶解系统 纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原 纤溶酶(PL)

4、 纤维蛋白(Fg) 纤维蛋白降解产物(FDP) Fg PL 片断X PL 片断Y PL 片断E 小分子多肽A.B.C 片段D 片断D纤维酶原（Plasminogen,PLg) 纤溶酶（Plasmin,PL）凝血时间（clotting time，CT）原理：血液离体后接触带负电荷的表面（玻璃器材）时被激活，激活内凝系统正常值：412min本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，2030min 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT）原理：以白陶土等为激活剂充分激活之后，测定

5、被检血浆的凝固时间正常值：3545s病人结果较正常延长，超过10s有意义意义：(1)参加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纤维蛋白严重 (3)肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.52.5，是监测肝素用量较理想的试验。 常用范围75100s 阜外医院(6080s) 100s 可导致出血活化凝血时间（activated clotting time ，ACT）原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液，能充分激活血中，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间

6、。正常值：59.2117s应用肝素后的预期值180300s凝血酶原时间（prothrombin，PT）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测外源性凝血系统。检测、含量和活性凝血酶原时间（prothrombin，PT）正常值： PT 1113 s PTA(%) 80120% INR 10.15 (0.851.15) PR(凝血酶原时间比值)病人PT(s)/正常对照PT(s) PT延长至正常2倍时，PR值约增至2倍 INRPRISI INR 国际标准化比值(international

7、 normalized ratio，INR) PR 凝血酶原时间比值 ISI 国际敏感指数(international sensitivity index，ISI) INR与PT成正比 华法令抗凝治疗要求 与PTA成反比 PT 1113 s 2030 s PTA 80-120% 3040 % INR 0.851.15 23 血小板的功能血小板计数 BPC 1030万/mm3 BPC 10万/mm3称为血小板减少常见于: 1. 血小板生成：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病 2. 血小板破坏：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进 3. 血小板消耗过多：如弥漫性血管内

8、凝血(DIC)血小板的功能血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT) 血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。 正常值：男性 34.9 5.95% 女性 39.4 5.19%血小板黏附内皮胶原蛋白血小板黏附mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (199

9、5)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理不稳定的有纤维帽的斑块Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis & unstable anginaMicroembolization & non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MIPathogenesis of Acute Coronary SyndromesAdapted

10、 from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.Platelet Adhesion, Activation, and AggregationWhite HD. Am J Cardiol. 1997; 80 (4A): 2B-10B.Vessel wallThrombosis: Platelets and the Coagulation SystemXIntrinsicSystemExtrinsicSystemSurfacecontactPlateletmembraneXIIXIIaXIXIaIXIXa+VIII+CaInjuryT

11、issueThromboplastin+VIIXa+V+CaProthrombinasecomplexPlateletmembraneProthrombinThrombinFibrinogenStabili-zationXIIIaFibrin1. CollagenvWF2. Thrombin3. ADP-Serotonin4. TxA2Platelet-chainFibronectinvWF-chainFibrinogenIIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa+Ca+IIIaIIbCa+IIIaIIbCa+Stein et al. J Am Coll Cardiol. 1989

12、;14:813-836.血小板的功能血小板聚集功能 (pletlet aggregation test，PagT) 血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集 聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪 、 用诱导剂ADP 正常值：最大聚集率为：62.7 16.1%有关纤溶亢进的检查3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation test，3P试验)原理：检测FDP的存在 抗凝血浆0.5ml1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37水溶15min 可见纤维蛋白丝 阳性 FDP与纤维蛋白单体结合(FM) +鱼精蛋白 使FDP与FM分开 FM

13、自行聚合（副凝） 正常：3P试验(一) 临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期 3P(+) 阳性率68.178.9% 2.溶拴治疗后 3P 可呈阳性(+) 有关纤溶亢进的检查FDP定量 (fibrinogen degradation product，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量 5000 ug/ml抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）阿斯匹林：抑制环化加氧酶 使TXA2，抑制血小板聚集血小板膜磷脂 阿斯匹林 花生四烯酸 () 环化加氧酶 环内过氧化物(PGG2、PGH2) TXA2合成酶 TXA2 血小板释放ADP 使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化 促进血小板聚集 而失活，因而

14、TXA2，抑制血小板聚集水杨酸乙酰水杨酸抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇) 使cAMP抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制血小板聚集ATP 腺苷酸环化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5AMP抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）抵克力得 (ticlopidine，噻氯匹定) 抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集 1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集 2.腺苷酸环化酶 ，使血小板内cAMP，抑制血小板聚集 C14H14ClNSHCl 301.6剂型 250mg/1片 10片/盒剂量 250mg

15、Qd副作用： WBC BPC 胃肠道刺激 起作用慢，需3-5天才能达到有效血浓度 需检测血象 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）氯吡格雷 (clopidogrel)，又称波立维机制：能通过抑制血小板ADP受体而有效地减少血小板的激活和聚集。第二代ADP受体拮抗剂波立维优于抵克力得，无减少白细胞和血小板的副作用且起作用快，顿服300 mg 后 2h，则能达到有效血浓度。剂量和用法：75 mg /片，75 mg Qd抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）血小板膜糖蛋白 b /a(GPb/a)受体拮抗剂阿昔单抗（Reopro,Abciximab)替罗非班（Tirofiban)整合素（

16、Intergrilin) 主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊介入治疗术后，可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。Sites of Anti-Thrombotic DrugsTissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GPIIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIai

17、nhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombo-lytics防治血栓形成的战略溶栓治疗-溶解已形成的血栓抗凝治疗 预防新的血栓形成抗血小板治疗3个环节同时进行最为理想PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险 24小时内 发病率: 0.6%1急性血栓形成 亚急性血栓形成 4周内 发病率: 0.5%-5.7%1死亡或心梗 1 年 发病率: 15.8%2 1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circu

18、lation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993支架植入的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症CREDO研究背景早期预先治疗的需要波立维负荷剂量提供早期益处如果在操作前就给予负荷剂量，这种早期益处将被增强长期治疗的需要接受PCI治疗的患者是长期心脏事件的高危人群在PCI后1年和3年，死亡，心梗和血管再建的发生率增加 ( 15%)较高的事件发生率代表在冠状血管中其他部位有动脉血栓形成的发生也有在其它动脉血管（脑血管和周围血管）中预防动脉血栓形成的需要 Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vo

19、l 288, No 19: 2411 2420CREDO目的在接受标准治疗（包括阿司匹林）的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR联合终点的影响评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率 UTVR= Urgent Target Vessel Revascularization Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420CREDO 终点1年终点到

20、1年时首次出现下列的任何事件：死亡，心梗或中风28 天终点到28天时首次出现下列症状群的任何事件：死亡，心梗或急性 TVR Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24201 年CREDO 波立维在PCI患者中的疗效和安全性A组B组n=2116 患者PCI28天安慰剂负荷剂量 + ASA 325 mg安慰剂 + ASA 81325 mg波立维 75 mg + ASA 81325 mgPCI前324 小时波立维负荷剂量300 mg+ ASA 325 mg波立维 75 mg+ ASA 325 mg波立维 75

21、 mg+ ASA 325 mg需要PCI的临床诊断波立维* 安慰剂* (n=1,053)(n=1,063)不稳定性心绞痛(%) 52.553.1近期心梗(%) 14.313.1稳定性心绞痛和其它(%) 32.832.8 * On top of standard therapy including ASA Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420PCI病人长期波立维治疗的益处27% RRRp = 0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5% * On

22、top of standard therapy including ASA # All patients received 波立维 post PCI up to day 28051015 teinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 见效早 受益随着时间增加良好治疗的病人 波立维的长期统一效果0.60.81.01.2GPIIb/IIIa 抑制剂 是(N=826) 否(N=1289)ACS 是(N=1407) 否(N=694)糖尿病 是(N=560) 否(N=1556)支架 是(N=1616) 否(N=5

23、00)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.024.532.126.90.4Hazard ratio (95% CI)安慰剂* 较好波立维* 较好RRR(1年时的效果，中风或死亡)Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420* On top of standard therapy including ASACREDO - 1 年结果1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点RRR减少了27 (p=0.02)这种益处在所

24、有的病人亚组均一致CREDO 研究的患者接受了全美最好的标准治疗：几乎半数患者接受了GPIIb/IIIa抑制剂治疗，波立维在GPIIb/IIIa的基础上显示出进一步的益处从用药到行PCI的时间很短: 3 24 小时 (遵循方案); 平均=9.8 小时Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24201 年CREDO A组B组n=2116 病人PCI28 天安慰剂负荷剂量 +ASA 325 mgPCI前324小时波立维负荷剂量300 mg+ ASA 325 mg波立维75 mg+ ASA 325 mg波立维

25、75 mg+ ASA 325 mg波立维预先治疗的早期疗效*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= PretreatmentUTVR: Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 242038.6 % RRR p = 0.05随机化后天数10987654321007142

26、128PT- 波立维 6h 和24h高无需抗 Xa:IIa 活性比值分子量作用持续时间与内皮细胞结合能力生物利用度需 aPTT 监测致出血倾向对血小板抑制作用普通肝素1:130005000045h低需要Antman 1998生产制造过程肝素的来源盐的性质平均分子量，分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值药代动力学，药效学特性临床循证低分子肝素之间的不同点 克赛 Clexane 速碧林 Fraxiparine 法安明 Fragmin不同低分子肝素的分子链末端结构不同通用名Dalteparin达肝素Enoxaparin依诺肝素Nadroparin纳屈肝素Parnaparin*R

27、eviparinTinzaparin制造 工艺硝酸解聚肝素苯甲基酯碱性解聚硝酸解聚过氧化氢和铜氧化解聚硝酸解聚酶法解聚 (肝素酶)商品名Fragmin法安明Clexane克赛Fraxiparine速碧林Fluxum栓复欣Clivarin诺易平LogiparinInnohep盐钠钠钙钠钠钠公司法玛西亚普强安万特赛诺菲OpocrinKnollNovo-NordiskLeo* 来源为牛+猪肝素；其他均为猪肝素不同低分子肝素的制备：降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and

28、Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353Nadroparin速碧林Enoxaparin克赛Dalteparin法安明Parnaparin栓复欣ardeparintinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM)普通肝素% 片段 7500 道尔顿% 片段介于2500 & 7500道尔顿之间% 片段 2500道尔顿低分子肝素的分子量分布不同R.J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hak

29、im et al Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645 产品(通用名，商品名) 平均分子量 （道尔顿）梯度法Ardeparin 阿地肝素6460Dalteparin 达肝素 法安明6100Enoxaparin 依诺肝素 克赛4170Nadroparin 那屈肝素 速碧林4470Parnaparin 帕肝素 栓复欣6610Tinzaparin 亭扎肝素6100低分子肝素的平均分子量

30、不同低分子量肝素 (LMWH) Anti-Xa Anti-IIa 比率 (IU/mg 干质) (IU/mg 干质) Enoxaparin1 依诺肝素 (克赛) 102.8 24.9 4.1 Nadroparin1 那屈肝素 (速碧林) 103.6 29.9 3.5 Reviparin2 瑞肝素 127 36 3.5 Dalteparin1 达肝素(法安明) 167.2 64.2 2.4 Certoparin1 舍托肝素 106.4 44.7 2.4 Tinzaparin1 亭扎肝素 99.6 53.7 1.9 UFH3 肝素 193 193 1.0 1. European Pharmacope

31、ia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4LMWH

32、, low-molecular-weight heparinUFH, unfractionated heparin低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗 研究名称低分子肝素vs.对照组 结果FRISC法安明 vs.安慰剂+/-FRISC - II法安明 vs.安慰剂 / 介入 vs. 非介入 -FRIC法安明 vs. 普通肝素+/-TIMI - 11A克赛 (1.0mg vs. 1.25mg/kg) 剂量范围研究FRAXIS速避凝 vs. 普通肝素 -ESSENCE克赛 vs. 普通肝素+TIMI - 11B 克赛 vs. 普通肝素+速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H皮下1 - 6

33、天速避凝0.1 ml/10 kg q 12H皮下速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H 皮下7 - 14天不稳定性心绞痛和非Q波心梗低分子肝素安慰剂普通肝素静脉FRAXIS低分子肝素安慰剂N=3,46817国家179中心设计：随机，三盲，安慰剂对照， 平行组，多中心主要临床终点: 14天时的心因死亡 ，心梗和再梗/再发心绞痛FRAXIS有效性：死亡，心梗或再发心绞痛18.1 % 0246810121416182004812169014天速避凝6天速避凝20.0%天17.8%普通肝素26.2%22.2 %22.3%MCEFRAXIS (速避凝 Nadroparin)结果主要临床终点(心因死

34、亡，心梗，再发心绞痛) 在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异但是速避凝14天治疗组在第3个月时，明显较差延长至14天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险试验设计克赛1mg/kg q 12 H皮下+ 阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+ 阿司匹林14天14天30天30天不稳定性心绞痛和非Q波心梗治疗期至少48小时, 最长8天随访期N=3,171ESSENCE1年1年MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M,

35、 et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 (in press)25201510502468101214161820222426283030普 通 肝 素 克 赛 入 组 后 天 数 发生心脏事件的病人 %14天, 30天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛 p=0.019p=0.016ESSENCECohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52结 论 ESSENCE克赛明显减少不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天时三重终点事件 (死亡,

36、 心肌梗塞, 复发性心绞痛) 发生率, 并持续下降到第30天这种优越性是在没有增加严重出血事件发生率的前提下取得的, 但轻微出血事件发生率增加了，主要是由于注射部位淤斑造成的Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52普通肝素克赛治疗药物事件累积发生率 (%)02468101214月0510152025303540P=0.022ESSENCE - 1 年随访P=0.0161 年时的心脏事件的累计: 死亡, 心梗, 再发心绞痛克赛 的治疗优势在 1 年时依然存在结论在1年时, 同普通肝素治疗组相比，克赛组患者死亡、心肌梗塞或复发性心绞痛事件发生风险明显

37、下降 (P=0.022)ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天的显现的早期治疗优势可保持到1年在1年时，同普通肝素组相比，克赛组患者医疗花费明显减少克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和30天住院治疗和占用医生时间花费美国对患者统计结果显示，克赛治疗组患者每人可节约超过 US$1000ESSENCE - 1 年随访克赛 固定剂量 65 kg 40 mg60 mgq 12 h试验设计克赛30 mg 静注 +1.0 mg/kg q 12 h皮下普通肝素70 U/kg 静注 + 15U/Kg/h 静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短 72h, 最长 8 天慢性期固定剂量安慰剂

38、 皮下q 12 h43 天N=3,910TIMI - 11B延长35 天发生第一次事件的时间 (三重终点): 急性期克赛组48小时事件发生率明显下降10 8 6 4 2 08163240485672普通肝素克赛随机后小时发生事件病人%7.3%5.5%相对风险降低： 23.8%P=0.029Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparinAntman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601TIMI - 11B

39、死亡，心梗或急诊血运重建246810121416182002468101214P=0.029RRR 15 %普通肝素克赛16.7 %14.2 %天14.5%12.4 %P=0.048RRR 15 %TIMI - 11B主要临床终点: 43天死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048RRR 12 %普通肝素克赛19.7 %17.3 %天TIMI - 11B结论：急性期克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素 具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血TIMI 11B研究的

40、结果肯定了克赛治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者的优越性与克赛初始的临床优势一直维持到第43天，可是并未观察到慢性期治疗有关的心脏事件的进一步降低 慢性期治疗中，克赛组的主要出血（病人自发的和与治疗有关的）较安慰剂组有增加，但总数值仍然很低TIMI - 11B结论：慢性期抗凝血酶抗血小板低分子肝素 - 克赛口服GP IIbIIIa直接抗凝血酶药物普通肝素静脉 GP IIbIIIa阿司匹林克赛 - 治疗急性冠状动脉综合征的新标准噻氯吡啶氯吡格雷理想的联合治疗Beta 阻滞剂华法令(Warfarin)1. 维生素K依赖性凝血因子 2. 抗凝机制羧基化 糖 羧基化合成中的蛋白质 前凝血酶 凝血酶

41、原 （糖蛋白） 依赖VitK羧基化 （） （前体蛋白质） () 无凝血活性 华法令华法令 (Warfarin)华法令与VitK结构相似，与VitK竞争羧基化酶而妨碍VitK的利用如华法令用量过大，发生出血，即应停药，并用大量VitK对抗之华法令维生素K3适应症换瓣术后抗凝治疗。房颤。肺栓塞和DVT。外周动脉血栓栓塞。出血的处理停用华法令。VitK1 10 mg iv。输新鲜血浆200-800 ml。溶栓药物原理： 促进纤溶，主要使PLgPL，溶解纤维蛋白，从而溶解血栓。溶栓药物（一） 第一代 以UK，SK为代表1.尿激酶（urokinase，UK）从尿中分离提取，或从培养人胚肾细胞提取出来的，

42、无抗原性。2.链激酶（streptokinase，SK）从链球菌体中分离提取，有抗原性溶栓药物（二）第二代 以t-PA，rt-PA为代表，其溶栓作用优于UK、SK，副作用也较小。 1.组织型纤溶酶原激活物（tissue type plasminogen activator， t-PA） 2.重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue type plasminogen activator， rt-PA）AMI TUCC（t-PA Urokinase comparision in China) 50 mg rt-PA (8 mg iv, 42 mg iv 泵入 90 min)

43、或 UK 150 万u ivgtt 30 min 肝素 5000 u iv, 然后 1000 u/h, iv 泵入，每 6 h 测APTT，根据APTT调整肝素剂量，使APTT 维持在60-80 s，共用48h。 以后改为LMWH,5-7天 克塞 40-60 mg iH Q12h 速避凝0.4-0.6 ml iH Q12h 巴米尔 0.3 Qd 或 氯吡格雷 75 mg Qd90min通畅率rt-PA明显高于UK,79%vs53%PErt-PA 100 mg iv 泵入 2h克塞 40-60 mg iH Q12h速避凝 0.4-0.6 ml iH Q12h第二天开始合用华法令，使INR达 2-

44、3 时，停用低分子肝素，继续长期口服华法令。溶栓药物（三）第三代 导向性溶栓药1.抗体导向溶栓剂 抗纤维蛋白单抗(59D8)与溶栓剂(t-PA，UK)连接 此单抗将携带溶栓剂特异地结合到血栓中的纤维蛋白上，血栓部位溶栓剂高度集中，促使溶栓速度加快。 如 UK-59D8 比单纯UK增加100倍 t-PA- 59D8 比单纯t-PA高20倍 特异性单抗如导弹弹头，将溶栓剂导向血栓，提高溶栓药物的特异性，克服出血的副作用。2.导向溶栓双抗体的应用 t-PA单抗(TCL8) 纤维蛋白单抗(59D8)谢谢大家！常用药品的正确服用方法 XXX中医医院药剂科主讲人：XXX药品的正确服用方法及注意事项 时常会

45、听说一些人们在服用药品时常会发生的一些问题，如饭前吃药好，还是饭后吃药好；可不可以不用水直接服用药片等等问题。还有一些，人们直接也不看药品说明书，或不记得医生的嘱咐，服用了错误的量或错误的药之类的种种问题。 今天就来跟大家按给药途径、服用时间，药品功用等方面探讨一下该怎么正确的服用，另外我们在服药之前该注意一些什么。 口服药的正确使用 口服是药品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平稳和相对安全的特点。常见的口服药剂型有片剂、胶囊、颗粒剂、散剂和溶液剂等，根据药物本身特点和疾病治疗需求又设计了各种缓、控释口服制剂和咀嚼片、含化片、漂浮片等定点释放或发挥局部作用的口服制剂。患者意识不清或其他原因

46、造成的不能完成吞咽动作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手术患者 患者胃肠吸收功能障碍 例如:围手术期患者、肠切除患者、晚期肿瘤患者药物本身不宜作为口服给药使用 例如:青霉素G、链霉素、头孢唑林、胰岛素药物虽可口服但不能发挥特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、胶原蛋白（大多数生化制剂）不宜口服给药的情况 药品上市前均进行过药效学和药代动力学方面的研究，说明书上对给药剂量和用药次数均有明确的规定，应严格遵照执行，不得随意更改。多数药品1日2次或1日3次，但缓释、控释制剂逐年增加，减少了患者用药次数，患者用药时应注意根据药品说明书加以区别。 另外，要注意药品的日限定剂量和极量，部分药品由于毒性较大或

47、消除缓慢，易造成机体积蓄中毒，因而限定了日剂量和疗程。 用前认真阅读药品说明书 口服药剂型与使用特点口服液体制剂口服固体制剂优点：吸收快好使用方便缺点：定量不准易霉变合 剂口服剂糖浆剂优点：作用平稳携带方便缺点：起效缓慢易潮解片 剂胶囊剂颗粒剂口服颗粒剂对于西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后，立即服用。对于中药颗粒剂，一般须用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服颗粒剂注意事项抗生素颗粒剂，用凉开水冲化后不可长时间放置。因为抗生素在高温和有水的条件下，容易分解产生致敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应。口服片剂或胶囊剂首先要明白药片必须整片服用还

48、是嚼碎服用。其次要明白服药时间，是餐前还是餐后;是两餐之间还是和饭一起服用;是清晨还是睡觉前服。最后，服药前洗净双手，准备一杯200毫升左右的温开水，先喝一口水润湿一下口腔和食道，再把药片放入舌面上，喝一口水，将药片和水同时咽下，接着将剩下的水喝完，站立或走动1-2分钟。特殊口服固体制剂的使用方式胶囊、包衣片、缓释片、控释片不得嚼碎。某些急救药品如硝酸甘油等为增加药品吸收速度而迅速起效，应进行咀嚼。咀嚼片，该剂型的设计目标为通过咀嚼运动粉碎药物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、铝糖铝、孟鲁司特咀嚼片等；胃黏膜保护剂，如复方谷氨酰胺颗粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保护膜；口服固体制剂服药用水口服药

49、品以温开水送服为宜，尤其是含蛋白质或益生细菌类成分的药品如多酶片、乳酸菌素片，受热后凝固变性，失去作用。维生素C、维生素B1、B2等药品受热后易造成化学结构破坏，也不宜热开水送服。口服药品以水送服，以一杯水量为宜，过多饮水没有必要，在某些情况下可能影响药效。而有些药物影响人体水盐代谢必须增加饮水量。口服液体制剂使用注意事项合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用止咳糖浆类口服液体制剂若用水冲服则可降低糖浆粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服。口服液体制剂多为非最终灭菌制剂，使用时应观察澄明度；发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。口服液体制剂应常温储存，冷藏

50、后沉淀增多。口服液体制剂有效期较短（多为6个月），不得长期储存。服用剂量尽量准确，无量杯应按刻度服用。用后旋紧瓶盖。 饮食和时机对口服药的影响 现代药动学的研究表明，许多药物在体内的吸收利用， 不但明显受胃内食物和合并用药的影响， 而且服药时机也可影响疗效。 按时口服药品优点： 有利于达到药物的最佳吸收。 有利于获得最佳治疗效果。 有利于减轻不良反应。 有利于避免药理性拮抗作用。1、头孢氨苄胶囊，饭后服药影响吸收可使疗效降低，血药浓度下降。维生素B2 饭后服可使药物缓慢进入小肠，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛肠溶片等空腹服用，将会加重不良反应，诱发胃溃疡。3、抗酸剂氢氧化铝，氧化镁与西

51、咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收减少，血浓降低。4、胃粘膜保护剂应在饭前半小时服用，否则疗效降低。饮食和时机对口服药的影响栓 剂 用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，戴上指套，轻轻塞入肛门内。对于起全身作用的栓剂，需塞入肛门内2厘米处，以达到直肠部位，保证药物吸收。对于起局部作用(如治疗外痔和肛裂)的栓剂，仅塞入肛门口即可。给药后，丢掉指套，清洗双手。例如：退热栓、吲哚美辛栓。皮肤用药皮肤用药前，首先应清洗患处并擦干，其次不要用手涂药，最好用棉签涂擦，然后按摩患处1-2分钟，以保证药物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、鱼石脂软膏、曲安奈德益康唑乳膏等。气雾剂冬天将来临，鼻炎和哮喘患者增多，他们多半会使用气雾剂。在使用鼻腔气雾剂时，应将喷嘴伸入鼻腔内，按下喷雾阀时，不可吸气，以免药物随气流进入肺部，产生不良反应。 在使用肺部气雾剂时，除去罩帽，瓶身倒置，将罩口含在口中，对准咽部，先呼气，在深深吸气的同时立即按压阀门，使药雾充分吸入肺部，屏息10秒中。如须再次吸入，至少等1分钟。注意事项：如有药水进入口腔，不可咽下，须用水漱口数次。用药以后，须用温开水漱口数次，防止