内科学课件-膀胱癌

1、膀 胱 癌 概 述 膀胱癌(bladder cancer)是泌尿生殖系统中最多见的肿瘤之一，居第二：在全身恶性肿瘤中属多发病，占23%。发病年龄在50一70岁，男女发病比例为3:1。 多数为移行上皮细胞癌。 好发部位在三角区、两侧壁及颈部。 解剖结构 肌性囊袋 ，一般正常成人容量300-500ml ， 最800ml； 新生儿成人的1/10；老年人张力减低容量增大。 解剖结构：膀胱尖 膀胱底 膀胱颈 膀胱体 位置 ： 位于小骨盆内，前为耻骨联合，后为精囊、输精管壶腹和直肠 动脉供应：髂内动脉前支膀胱上、下动脉，闭孔动脉和阴部内动脉的分支。 局部侵犯和转移途径1、表浅型侵及黏膜及黏膜下层，占60-

2、70%， 远转40岁,间歇性、无痛性肉眼全程血尿，或血尿伴有膀胱刺激症状时，要提高警惕， 膀胱镜活检有助于确诊。 影像学检查有助于分期。鉴别诊断1、肾输尿管肿瘤：通常没有膀胱刺激症状，排尿无障碍，血尿全程均匀，可以触及肿大的肾脏。2、非特异性膀胱炎：血尿常突然发生，常在膀胱刺激症状以后出现。3、泌尿系统结核：尿中可查到抗酸杆菌，可有低热、盗 汗、消瘦等一般症状。4、泌尿系结石：血尿伴尿痛，多为镜下血尿，少有膀胱刺激症状。5、放射性膀胱炎：有接受放疗的病史，常于放疗后两年出现，可行膀胱镜检查及活检。 分 期 Tis：原位癌。 Ta：乳头状非浸润性癌。 T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。 T2：肿瘤侵

3、犯肌肉表层(内半部)：， T3：肿瘤侵犯深肌层或膀胱周围脂肪层。 T3a：肿瘤侵犯深肌层(外半部)， T3b：肿瘤侵犯膀胱周围脂肪层。 T4：肿瘤侵犯下列器官之一：前列腺、子 宫、阴道 N1：单个2cm5Cm，多个5cm。M：远处转移，包括主动脉旁淋巴结的转移。 0期：Tis、N0、 M0 。 T0、N0、M0. 期：T1、N0、M0 期：T2、N0、M0 期：T3a、N0、M0 。 T3b、N0、M0 期：T4、N0、M0 任何T、N1、 N2、 N3、 M0。 任何T、任何N、M1。 治疗原则(一)外科治疗(二)放射治疗(三)化疗 (一)外科治疗 (1)原位癌：经尿道的电灼切除术每36个月

4、复查次明确的癌瘤可做根治或部分切除术。不选择放疗。 (2)T1期：经尿道电灼切除术+预防性膀胱内化疗定期应用膀胱镜复查。 (3)T2期：膀胱部分切除术，或先术前放疗。单纯放疗也能使部分患者治愈。 (4)T3期：先术前放疗+根治性膀胱切除术； (二)放射治疗 (1)高度恶性及侵袭性强的肿瘤做术前放 疗亦可减少复发率。 (2)行阶段切除术者做术后放疗。 (3)对症性放疗对止血、止痛效果好。 (4)腔内放疗、组织间放。(三)化疗 (1)膀胱内化疔：表层肿瘤经膀胱镜切除后，可行膀胱内灌注化疗，1次/1周，每3个月膀胱镜复查一次。药物可选择阿霉素、丝裂霉素、博莱霉素、噻替哌、顺铂。 (2)全身化疗：远处

5、转移或局部复发而又不能手术者，药物常选用阿霉素、顺铂、博莱霉素、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶、环磷酰胺。联合化疗方案常用“CAP”。 常用的膀胱腔内灌注化疗药物：塞替派 60mg+生理盐水60ml MMC 20-40mg+生理盐水40ml喜树碱 10mg +生理盐水20ml环氧甘醚 1g+100ml注射用水表阿霉素40mg+生理盐水40ml 1次/1周 10-12次1次/1月 至 1年 放射治疗 (一)体外放射治疗 1术前放疗 (1)适应证：适合于、期患者。 (2)剂量：总量40Gy4周。(3)设野：照射野包括盆腔淋巴结在内， 不侵犯粘膜底层者，不发生转移； 没有浸润肌层有20区域淋巴转移； 而侵至深层

6、膀胱壁50%淋巴结转移。 尤其膀胱顶及分化不好的癌，淋巴结转移率更高。上界：腰5下缘；下界：闭孔下缘；外界：仅超过盆腔侧壁1.5cm。2.根治性放疗 (1)适应证：Tl-T3不能于术者，T1期应尽量选择 手术，晚期膀胱癌应用单纯放疗生 存率不高。 (2)设野：全盆照射4550Gy4.55周残存 瘤补充10-20Gy， 照射野以前一野后二野的剂量分布较合理。3术后放疗 (1)适应证：膀胱部分切除后，膀胱内、骨盆或腹壁有残余，或有肿瘤种植的可能性; 全膀胱切除术后已有盆腔淋巴结及已有肿瘤种植 (2)设野：与根治性放疗相同，全盆照射4550Gy4.55周缩野补量10-20Gy，补采用前一野后二野。

7、4全盆及全膀胱照射 (1)全骨盆照射野： 上界-骶髂关节中部，少数在L5下缘; 下界-闭孔下缘，如果有膀胱颈、前列腺、尿道受侵则 可延伸包括受侵部位； 侧界-骨性骨盆外1.5cm。前后二野对穿，或前、后和 双侧四野照射，或前野后二野照射及旋转照射。前野后二野具有膀胱前壁剂量偏高而直肠受量较低的特点，有利于减轻直肠反应，详见图。 (2)全膀胱照射野范围包括膀胱外2cm区域，可使用前后二野、前一野后二野及旋转照射等。 (二)其他放疗方法 1、组织间插植性放射治疗：应用192铱、l37铯 等，可单独使用，或配合适当的外放射治疗。 2、术中放疗：术中暴露膀胱肿瘤，使用46MeV电子线， 一次性给予25-30Gy，术后补充体外照射。也可用于肿瘤切除后残存肿瘤的治疗。 3、腔内放疗：已很少应用。膀胱癌具有多中心性、术后易复发的特点。放疗合并症1、放射性膀胱炎膀胱纤维化挛缩性胱； 尿路刺激症状，重者需手术解决； 膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘；2、直肠反应 占3-4%3、小肠反应 1-2% 表现为肠粘连、肠梗阻、狭窄、穿孔等 体外放疗肿瘤量在6000cGy以下，60%病人不出现严重并发症预 后1、T16