眼科学教案-晶状体病

1、 晶状体病第一节 各种类型的白内障晶体由晶体囊、晶体上皮及蛋白含量丰富的晶体纤维组成。正常的晶体是透明的，无血管，其营养主要来自房水。当各种原因引起房水成分和晶体囊渗透性改变及代谢紊乱时，晶体蛋白变性、水肿、纤维之间出现水裂，空泡，上皮细胞增生，此时晶体由透明变为混浊。不论晶体混浊的部位，程度以及是否影响视力，均可称做白内障。但在流行病学调查中，也有将视力下降至0.7以下的晶体混浊才归入白内障的。白内障可以按病因，发生年龄、发展速度，晶体混浊程度和部位进行分类（表9-1）表9-1 白内障分类法1根据病因：外伤性、老年性、并发性、药物及中毒性等2根据发生年龄：先天性、婴儿性、青年性、成年性、老年

2、性3根据晶体混浊程度：未成熟期、膨胀期、成熟期、过熟期4根据发展速度：静止性、进行性5根据混浊部位：核性、皮质性、囊性、囊下6根据混浊的形态：板层状、冠状、点状及其他形态通常将白内障分为老年性，并发性，先天性，外伤性，代谢性，药物及中毒性，后发性等几大类型。一、老年性白内障（senile cataract）老年性白内障是最常见的白内障。多见于50岁以后，发病率随年龄增大而增加，近年来又称为年龄相关性白内障（age-related cataract）。（一）病因在全身老化，晶体代谢功能减退基础上加上多种因素形成的晶体疾患。研究证明，遗传、紫外线、全身疾患、营养状况等因素与白内障形成有关。（二）临

3、床表现双侧性，但两眼发病可有先后。视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。1皮质性白内障（cortical cataract）以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期。（1）初发期（incipient stage）混浊首先出现在晶体周边部，皮质，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳后可见到眼底红反光中有黑色楔形暗影，瞳孔区仍透明，视力无影响（图9-1）。（2）未成熟期（immature stage）或称膨胀期（intumescent stage）混浊的皮质吸收水分肿

4、胀，混浊加重并向周围扩展，体积渐增大，虹膜被推向前方，前房变浅，有发生青光眼的可能。在未成熟期晶体前囊下皮质尚未完全混浊，用斜照法检查时，可在光源同侧瞳孔区看到新月形投影，这是此期的特征（图9-2）。图9-1 皮质性白内障图9-2 虹膜投影检查（3）成熟期（mature stage）混浊扩展到整个晶体，皮质水肿减退，晶体呈灰白色或乳白色。视力降至眼前指数或手动以下，此时晶体囊腔内的张力降低，晶体囊与皮质易分离，是白内障手术最理想的时期。（4）过熟期（hypermature stage）成熟期白内障经过数年后，皮质纤维分解变成乳汁状，晶体核下沉，晶体体积缩小，对虹膜的支持力减弱，可见虹膜震颤现象

5、，乳化状的晶体皮质进入前房，可刺激产生晶体源性葡萄膜炎；若皮质被巨噬细胞吞噬，堵塞房角可产生晶体溶解性青光眼（图9-3）。图9-3 过熟期白内障2核性白内障（nuclear cataract）晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。故一般不等待皮质完全混浊即行手术。3后囊下白内障（posterior subcapsular cataract）在晶体后极部囊下的皮质浅层出现金黄色或白色颗粒，其中

6、夹杂着小空泡，整个晶体混浊区呈盘状，常与皮质及核混浊同时存在，因混浊位于视轴区，早期即影响视力（图9-4）。图9-4 核性白内障（三）治疗原则成熟期或近成熟期行手术治疗。二、并发性白内障（complicated cataract）并发性白内障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤和高度近视等影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。（一）临床表现典型的混浊最早发生在晶体囊膜下。由眼前节炎症形成的虹膜后粘连附近可出现局限性的晶体前囊下混浊；由眼后节炎症或营养障碍可出现后囊下混浊。囊膜下出现灰黄色颗粒混浊，逐渐加深并向四周扩展，形成如同玫瑰花形状，其间有许多红、蓝、

7、绿彩色点状结晶，囊下也有空泡形成或钙化，病程较长，早期影响视力。（二）治疗原则积极治疗原发病，对明显影响视力的白内障行手术治疗。三、先天性白内障（congenital cataract）先天性白内障是在胎儿发育过程中晶体发育障碍的结果。表现为各种形态的混浊。其病因有二类：一是由遗传因素决定的，多属常染色体显性遗传。二是孕期母体或胚胎的病变对胚胎晶体的损害，常合并有眼及全身其他先天畸形。（一）临床表现（图9-5）图9-5 先天性白内障1全白内障 晶体完全混浊。2极性白内障（polar cataract）分前极和后极两种。分别位于视轴区前后囊，为局限性混浊，静止性，后极性混浊对视力影响较大（图9-

8、5A）。3绕核白内障（perinuclear cataract）围绕晶体胎儿核的板层或带状混浊，对视力的影响取决于混浊区的大小及密度（图9-5C）。4花冠状白内障（coronary cataract）为双侧，对称性的周边皮质混浊。散瞳后可见晶体周边部皮质层内有许多大小不一，短棒状混浊，呈放射状排列形如花冠，静止性，多不影响视力（图9-5B）。（二）治疗原则 对于已影响视力的先天性白内障应尽早手术切除白内障，术后防治弱视，以往常常进行增视性的光学虹膜切除术，现已屏弃不用。四、外伤性白内障（traumatic cataract）眼的机械性损伤（挫伤、穿孔伤），化学伤，电击伤和辐射均可引起晶体混浊，

9、统称外伤性白内障。1挫伤性白内障 挫伤后，虹膜瞳孔缘色素印在晶体表面，相应部位的晶体囊下出现环形混浊，损伤前囊下晶体上皮时可引起局限性花斑样混浊，可静止不再发展或向纵深发展。可能合并有晶体半脱位或脱位。2穿孔性外伤性白内障眼球穿孔同时伴有晶体囊破裂，房水进入囊内，晶体纤维肿胀，变性、导致混浊。微小的囊破裂可自行闭合，混浊局限在破口处。但多数破裂过多者晶体纤维肿胀，皮质进入前房和房角，引起继发性青光眼，需要及时手术。3辐射性白内障 系由红外线、X射性，射线，快中子辐射等引起。主要表现在后囊下皮质盘状及楔形混浊，边界清楚，渐渐发展到全部皮质。前囊下有空泡或点状混浊。若有上皮细胞增生可形成致密的膜。

10、4电击性白内障发生于雷击、触电后，致白内障的电压多为500-3000伏。雷击白内障多为双侧性，触电白内障多为单侧性，与触电部位同侧。混浊位于囊下皮质，逐渐发展为完全混浊。常伴有电弧光黄斑灼伤，中心视力较差。（二）治疗原则由伤情而定。一般在有合并症影响眼的结构和功能时，或成熟后手术。五、代谢性白内障机体内物质代谢异常引起的晶体混浊称为代谢性白内障。1糖尿病性白内障（diabetic cataract）（1）病因据近年来的研究表明，血糖增高，晶体葡萄糖含量增加，晶体内醛糖还原酶活性增加，过多的葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇蓄积在晶体内，使渗透性压增大，晶体吸收过多水分而肿胀、变性，最终混浊。（2）临床

11、表现非胰岛素依赖性糖尿病人，白内障发生时间较正常的人为早，但症状，体征与老年性白内障相似。胰岛素依赖性糖尿病人，若血糖控制不好，晶体可在数周或数月内完全混浊，其特征是晶体囊下皮质点状或雪片状混浊。（3）治疗原则控制糖尿病；应用醛糖还原酶抑制剂防止山梨醇蓄积；手术摘除。2半乳糖性白内障（galactose cataract）患者缺乏半乳糖激酶或半乳糖一1一磷酸尿苷转移酶，体内半乳糖和半乳糖一1一磷酸蓄积在房水及晶体内。在晶体内转化为甜醇；甜醇蓄积在晶体内导致晶体纤维水肿、混浊。此病为常染色体隐性遗传。治疗原则是采用无乳糖或无半乳糖饮食；手术治疗。3低钙性白内障（hypocalcemic cata

12、ract）系由于血钙过低引起的白内障。因常表现为手足搐搦，又称为手足搐搦症性白内障（tetany cataract）。发生于甲状旁腺功能低下或手术损伤甲状旁腺后。孕期，哺乳期的母体亦可发病。晶体混浊表现为许多白色、红色、兰色或绿色微小结晶分散在前后皮质内，混浊区与囊膜有一透明分界。治疗原则是采用钙剂，维生素A、D；手术治疗。六、药物及中毒性白内障长期接触化学药品或使用某些药物可导致不同程度的晶体混浊。1皮质类固醇白内障 为后囊下皮质性混浊。2氯丙嗪白内障 长期服用，总量在350克以上可出现晶体前后囊下棕色或灰白色小点沉着并向深部发展。3三硝基甲苯白内障（TNT白内障）多发生在接触TNT二年以上

13、的人员，初起时成人核及前后皮质内有点状混浊，逐渐发展成环状、楔形、盘状至完全混浊。治疗原则为避免长期服用一种药物；做好工作环境的隔离及个人防护；手术治疗。七、后发性白内障特指在白内障摘除术后残留的晶体上皮增生以及由其他组织转化来的细胞增生的混浊或机化膜，位于瞳孔中心可影响视力。治疗原则 YAG激光或手术切开中央后囊和机化膜。第二节 白内障的治疗一、白内障的药物治疗白内障的药物治疗主要有两条途径：利用药物溶解白内障或利用药物控制白内障的发生和发展。近年来白内障药物防治研究已取得一些进展，例如醛糖还原抑制剂能阻断晶体内葡萄糖、半乳糖转化为多元醇，为防治糖性白内障提供了新的途径。目前国内外在临床上应

14、用的抗白内障药物有多种，从理论上出发试图防止晶体蛋白变性而达到治疗目的，但迄今未见有严格的临床对照研究报导，其疗效尚未得到认可。二、白内障的手术治疗手术治疗是目前治疗白内障的有效手段。手术基本方式是摘除混浊的晶体。白内障手术的目的主要是增视；消除因白内障诱发的病变如晶体过敏性葡萄膜炎，晶体溶解性青光眼；为治疗其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介质。1白内障手术的术前检查和适应症白内障术式的选择应根据病人的全身情况，眼部情况和技术，设备条件而定。术前要做全身检查。对于患有心血管疾病的病人应先控制病情后再作手术；有条件时可在术中心电监护，以保证手术的安全。对有糖尿病的病人，应先控制血糖，术前应用抗菌素

15、以防感染。在全身或局部有急慢性炎症病变时应先予治疗。对于同时有眼部疾患者应慎重决定手术时机方式或次序。例如，有慢性泪囊炎者应先行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术，对于有青光眼者可考虑作青光眼白内障联合手术。术前眼部检查应包括视功能（光觉光定位色觉）眼的常规裂隙灯检查眼压测定。对可疑有眼底病变，可作视电生理检查、眼的B超检查、黄斑功能检查等。对于曾做过眼手术者根据需要可做角膜内皮细胞计数测定。术前可根据以上检查，大致评价待手术眼的条件，估计术后视功能恢复情况，并为术中可能出现的并发症和危险因素做好准备。白内障手术时机没有特别的规定。以往认为白内障成熟后方可手术，但随着手术技术的发展，未成熟白内障亦可手

16、术治疗。对于那些视力要求高的核性白内障病人，视力在0.3或0.5以上也可安排手术。白内障手术的适应证可为：单眼或双眼近成熟期白内障；后囊下混浊，视力不到0.3；晶体脱位及半脱位；高度近视的未成熟白内障；儿童期先天性白内障或外伤性白内障；眼内炎症控制后的白内障；影响眼压和眼内结构的外伤性白内障等。白内障手术类型（1）现代白内障囊外摘除术（extracapsluar cataract extraction）其含义是指在同轴光照明下的显微手术。基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分，将晶体核娩出，用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质，保留完整的晶体后囊和周边的前囊。（图9-6，9-7）。图96

17、吸出皮质图97 核娩出白内障外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊，便于植入和固定人工晶体，适合于成年人核性白内障。目前在发达地区，囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式。缺点是部分病人在术后15年内因后囊混浊影响视力，需再行后囊切开术。（2）白内障囊内摘除术（intracapsular cataract extraction）是指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术。适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者。术中可用特殊的囊镊夹住晶体前囊或经冷冻头与晶体冻结粘连在晶体前囊将晶体摘除切口外。（图9-8）。图9-8 冷冻摘出术由于术后失去了晶体的支撑作用，玻璃体动度增大，手术后的并发症较多，不

18、易植入后房型人工晶体。目前已较少做这种手术。但在不发达地区，多数医院尚不具备显微手术条件，囊内手术仍是主要的白内障术式。对条件较好的囊内摘除术后无晶体眼，可行透巩膜的人工晶体缝线固定术。（3）白内障吸出术（aspiration of cataract）是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式。主要用于硬核的先天性白内障和软性白内障。近年这一手术已演化为晶体切除术。（4）白内障超声乳化术（phacoemulsification）是一种囊外摘除术式。基本方法是在角巩膜缘做一3mm小切口，伸入超声粉碎器将晶体核粉碎后抽吸出来，适用于核为中等硬度的白内障，超声乳化未操作复杂，价格昂贵。（

19、5）晶体囊膜切开或切除术是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的。主要适用于先天性白内障或后发性白内障。可应用YAG激光行后囊切开术或膜切开术。（图9-9）。图9-9 YAG激光后囊切除术（6）光学虹膜切除术以往对于先天性核性白内障多采用鼻下方节段性虹膜切除术。利用周边部透明晶体透光，增进视力。由于光线来自视轴外区，成像质量较差。手术后矫正视力多不满意。手术还破坏了虹膜的屏障作用，为以后的手术和光学矫正带来困难。目前已不主张做这种手术。三、白内障摘除术后视力的恢复和矫正摘除了晶体的眼称为无晶体眼（aphakia）。无晶体眼的屈光力明显减弱，相当于+10一+12D的高度远视，而且丧失了

20、调节功能，只有借助光学方法可恢复视力。常用的光学矫正方法有3种；配戴眼镜、配戴角膜接触镜和植入人工晶体。此外，还有角膜表层镜片术等。（图9-10）。图9-10 无晶体眼光学矫正原为正视眼者，白内障术后需配戴+10+12D的无晶体眼镜，看近再增加+3+4D。戴眼镜安全方便，但眼镜会使物象放大2530%，单眼戴镜会因双眼物象大小不一而产生复视，视野缩小。单眼术后无法配戴，一般只用于双眼白内障术后或为儿童单眼白内障术后之用。配戴角膜接触镜的光学效果较好。接触镜与角膜及两者之间的泪液形成了新的屈光系统，屈光力大小取决于接触镜前表面的曲率。接触镜物象放大率约为57%，一般人可以耐受而不出现复视，而且无视

21、野缩小。但戴接触镜需要一定的技术和良好的卫生习惯，又受到某些职业条件的限制，儿童及老年人配戴不便，也不适合某些粉尘较大的职业人员，戴接触镜可能引起一系列的角膜并发症，其应用范围受到一定限制。人工晶体植入（intraocular lens implantation） 是近20年来发达地区普遍采用的一种无晶体眼光学矫正方法。从理论上讲，在原晶体位置放置人工晶体最符合眼的解剖和生理光学要求。主要优点是，放大率低于2%，不会出现双眼不等视；光学成像质量较高，分辨力高于眼镜和接触镜，不会产生视野缩小，接近眼的旋转中心，相对稳定，不会产生三棱镜效果，并发症少。人工晶体依放在眼内部位分为前房型、虹膜固定型和后房型，前两种类型在人工晶体发展初期曾起到一定作用，但因较多的角膜、虹膜并发症而不再使用。后房型人工晶体主要由两部分组成：一个直径为67mm 的透明光学部分起屈光作用，多用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成。另有2个C型或J型支撑襻，固定在光学部分的边缘，依靠自身的弹性，固定于睫状沟或囊袋内，使光学部分保持在瞳孔区。近年来还有一些其他材料和类型的人工晶体在临床上应用。（图9-11）。图9-11 人工晶体人工晶体植入方法：通常在白内障囊