护理学课件-水电解质酸碱失衡病人的护理

1、水电解质酸碱代谢失衡病人的护理讲述内容：体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理。高钾血症和低钾血症及护理。代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。钙、镁和磷代谢异常。（自学）第一节 水、电解质、酸碱代谢概述组成：水+溶质，约占体重60%ICF40%组织间液15%血液5%ECF20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液的组成和分布：体液的组成和分布体液中的离子分布:Na+ 、CL-、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧

2、的渗透压相等， 290310mmol/L水平衡入量(ml)量(ml)出食物 800(-1000)饮水 500(-1200)内生水 200(-300)合计 1500(-2500)皮肤 500(500)肺 350(350)粪 100(150)肾 500(1500)1500(2500)58mmol/kg，6080g/ 60kg食物提供：Na6-10g/ 24h肾排出量：100140mmol(3g)/24h， 粪便排出 10mg/24h。肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。钠的平衡体液的平衡调节细胞内外调节渗透压梯度2. 血浆与细胞间液调节静水压渗透压H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2

3、ONa+Na+Na+3. 机体内外体液平衡调节心房利钠因子（ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP） 血容量和血压 肾素分泌、对抗AGT的缩血管作用 心房心肌细胞分泌ANF 抑制醛固酮分泌水、电解质紊乱肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）第二节 体液代谢紊乱容量紊乱浓度紊乱成分紊乱一、水、钠失衡 Isotonic dehydration-等渗性缺水 Hypotonic dehydration-低渗性缺水 Hypertonic dehydration-高渗性缺水 Water intoxication-水中毒等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水、钠失衡等渗性缺水（

4、急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）特点水钠成比例丧失血清钠135-150渗透压290-310失钠大于失水血清钠135渗透压 150渗透压310入出量渗透压290循环血量病因消化液急性丧失体液丧失于第3间隙消化液持续丧失创面慢性渗液排钠过多钠补充不足水摄入不足水分丧失过多(出汗)肾衰竭ADH分泌过多补充水过多病理生理血容量，肾素-血管紧张素-醛固酮，水钠重吸收，血容量恢复。代偿性尿；循环血量，肾素-血管紧张素-醛固酮，水钠重吸收；细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢，饮水；ADH ，水重吸收，尿量；细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压；细胞外液向细胞内

5、液转移；细胞外液，醛固酮，水钠重吸收。等渗性缺水（急性缺水）低渗性缺水（慢性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）水中毒（稀释性低钠）临床表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性; 尿少，但无口渴；容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，无口渴；尿少、尿钠减少或无；容量不足或休克表现；神经精神症状。口渴、眼窝凹陷、皮肤弹性;尿少、尿比重;神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，无水肿。（慢性）实验室检查RBC、HB、HCT血Na+、CL-无变化尿比重RBC、HB、HCT尿Na+、CL- 尿比重血清钠 150RBC、HB、HCT水、钠失衡等渗性缺水(急性缺水)低渗性缺水(慢

6、性缺水)高渗性缺水(原发性缺水)水中毒(稀释性低钠)治疗原则消除病因补充等渗液体 生理盐水 乳酸钠林格氏液 复方氯化钠补充高渗盐液 先补血容量 后补渗透压补充低渗盐液 5%葡萄糖 0.45%NS 监测Na+限制水补充高渗盐水利尿水、钠失衡 一般资料 生活习惯 既往病史治疗药物史 护理体检 生命体征变化 各器官功能(神经血流动力学监测) 评估出入量情况 辅助检查 心理社会状况水、钠失衡护理-护理评估水、钠失衡护理-护理诊断体液不足皮肤完整性受损的危险受伤的危险体液过多去除病因和诱因准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量 水、钠失衡护理-护理措施例：52kg病人，生理需要量为：1

7、0*100+10*50+32*20=2140ml轻度脱水2-4%中度脱水4-6%重度脱水6%大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。 水、钠失衡护理-护理措施 取决于脱水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。病情及疗效观察 水、钠失衡护理-护理措施针对皮肤完整性受损的危险的护理措施预防病人受伤的护理措施生命体征神经精神状态脱水征象辅助检查出入量方面观察与监测Question?盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,

8、为什么？二、钾代谢异常参与细胞代谢和骨盐的形成维持细胞外液的渗透压影响酸碱平衡构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性【钾的生理功能】机体钾分布图90%8%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+机体每日需钾3-4g细胞内液K+ 140160mmo1LK+细胞内外移动的泵一漏机制（Pumpleak mechanism）细胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵1. 钾的跨细胞转移调节 ( Normally, when potassium intake is high, renal secretion of K+

9、 increases; when intake is low, renal secretion decreases to maintain potassium balance.)肾对钾调节主要是排泄调节排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排2. 肾对钾调节肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节肾对钾调节 3结肠排钾【生理情况】 饮食的钾 摄入体内后约90由肾排出，10经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排K+（受醛固酮调控）【特殊情况】 GFR 结肠分泌K+量达摄入量的1/3（成为机体重要排钾途径）高钾血症与低钾血症高钾血症低钾血症依据血清钾 5.5mmol/L血清

10、钾 3.5mmol/L病因补入过多;排出;细胞外转移；分解入量;丧失;细胞内转移临床表现神智淡漠感觉异常四肢软瘫微循环障碍表现心律失常肌无力;腹胀肠麻痹;心律失常;低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖QT延长QRS波增宽PR延长T波低平,倒置ST降低QT延长出现U波处理原则去除病因;对抗心律失常;降低血清钾.补钾钾代谢异常的护理 护理评估: 既往病史生活史药物史 现病史 护理体检和辅助检查 护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症饮食护理病情观察+血清K+监测补钾注意事项安全护理健康教育钾代谢异常的护理措施 优先口服 静脉滴入，浓度0.3% 总量60-80mmol/d 见尿补钾 选择粗大血管

11、病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。入院时神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。实验室检查： K+ 2.9 mmol/L Na+ 142 mmol/L.请问:病人为何种性质脱水?病人补液量为多少?请安排以下补液计划? NS 1500ml平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0g第三节 酸碱平衡失调 适宜的酸碱度维持内环境稳定 维持正常代谢和生理功能 机体对酸碱平衡有调节代偿能力酸碱平衡的调节HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / H

12、Hb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-主要缓冲系统肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官混合型酸碱失衡（mixed acid-base disturbance）心肺复苏胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒临床症状与体征代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒症状呼吸深快呼吸浅慢胸闷气促头痛呼吸困难呼吸急促体征面红HRBP休克意

13、识改变心律不齐谵望嗜睡精神错乱谵望嗜睡精神错乱昏迷室颤眩晕手足口周麻木肌震颤等实验检查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2酸碱失衡的处理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒处理原则治疗病因治疗病因治疗病因改善通气治疗病因HCO3-105%NaHCO3宁酸勿碱纠正低氯纠正低钾CO2重吸入法注意低钙注意低钾稀盐酸盐酸精氨酸酸碱失衡的护理护理评估 病史护理体检病情观察实验室检查护理诊断 低效性呼吸型态 意识障碍 潜在并发症: 生命体征 病情观察 体位护理 维持呼吸道通畅 防止并发症酸碱失衡的护理措施电解质酸碱状态监测方法电解质: 静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室

14、检查血气分析常用指标：动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg。 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3545mmHg。酸碱值（pH值） 正常值为7.357.45。动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为9399%。碳酸氢根（HCO3-） 正常值为2228mmol/L。碱剩余（BE） 正常值为3 mmol/L。血气分析结果分析？ 1通过分析PaO2和SaO2评估氧合情况 2通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸碱情况3确定主要的酸碱失衡4评估机体代偿反应 PaCO2 45mmHgHCO3- 28mmol/L呼碱+代酸 代酸 呼酸+代酸 呼碱 正常 呼酸呼碱+代碱 代碱 呼酸+代碱试试你的分析能

15、力？PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，无代偿性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，部分代偿性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3-29mmol/L，完全代偿性呼吸性酸中毒案例分析1:男性16岁，重症肺炎伴发热3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107呼吸性碱中毒代谢性酸中毒案例分析2:女性44岁，尿毒症合并左心衰1月，加重1周，腹泻2天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144代谢性酸中毒高钾血症女性25岁，哮喘持续状态3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103案例分析3:呼吸性酸中毒代谢性酸中毒总结：谢谢聆听！低钾性碱中毒发生机制3K+2Na+/1H+细胞水平肾脏水平尿K+Na+H+细胞内细胞外远曲小管1静水压（Hydrostatic pressure） 相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压力高的腔隙向压力低