支气管哮喘诊断和防治课件

1、1 哮喘的规范化治疗浙江省三门县人民医院叶军辉25-34岁中国哮喘患者中哮喘致死率居全球第一Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. Allergy. 2004;59(5):469-78.05101520253035每十万哮喘患者因哮喘致死人数40中国 俄罗斯 新加坡 日本 泰国 中国香港 美国 韩国 新西兰 澳大利亚 英国 瑞典3是一种慢性的气道炎症由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和

2、清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解 支气管哮喘的定义Kardos ERS 20035 哮喘的诊断 (1)多有诱因存在（变应原、理化刺激、运动、上感）；发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，呈反复发作；症状可在夜间或凌晨时分多发或加重；两肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长；症状可自行缓解或治疗后缓解；排除其他疾病（心源性哮喘、喘息型慢支炎）；6 哮喘的诊断 (2)症状不典型者至少有下列一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%，且FEV1绝对值200ml）； PEF日变异率或昼夜波动率20%；只要出现以下任何症状和体征，都应该考虑哮喘：71. 喘息呼气时出

3、现高音调的喘鸣音，特别是在儿童 （胸部体格检查正常不能排除哮喘） 2. 有以下任何病史： 咳嗽，特别是在夜间加重 反复发生的喘息 反复发生的呼吸困难 反复出现的胸闷 3.症状在夜间出现或加重，使病人惊醒 4.症状出现或加重具有季节性 5.有湿疹、枯草热，或哮喘和其他变应性疾病的家族史 86.接触以下物质后出现症状或症状加重 带毛的动物 吸入性化学物质 气温变化 屋尘螨 药物（阿司匹林、受体阻断剂） 运动 花粉 呼吸道（病毒）感染 吸烟 剧烈的情绪波动 7. 症状对抗哮喘治疗有反应 10症状-冰山的一角 症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险

4、因素哮喘治疗药物分类控制药物：长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱白三烯调节剂 色甘酸类药物长效2激动剂（吸入、全身） IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效2激动剂（吸入、口服）全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱哮喘药物一览表 控制性药物 糖皮质激素1.吸入剂型（ICS）：倍氯米松 、布地奈德 、环索奈德 、氟尼缩松、氟替卡松 片剂或糖浆：氢化可的松 、甲基泼尼松龙 、泼尼松龙 、泼尼松长效2受体激动剂 ：福莫特罗、沙美特罗氨茶碱 ：起始剂量10 mgkg-1d-1通常最大剂量不超过800 mg /d,1次或2分 次给药。 抗白三烯药物：孟鲁司特、潘卡司特、扎鲁斯特免疫调

5、节剂 ：人重组抗Ig-E单克隆抗体 色苷酸钠 药物低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）二丙酸倍氯米松2005005001 0001 000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 糖皮质激素与2激动剂相互作用糖皮质激素可增强2受体的表达2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用2受体激动剂糖皮质激素糖皮质激素受体支气管扩张作用抗炎作用五步治疗方案(2009GINA)按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂可选择控制药

6、物EIA选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或多种低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)低剂量ICS加长效2-激动剂中/高剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）中/高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱第一步哮喘教育 环境控制第二步第三步第四步第五步增加降低AAAAAAABBAD+ 伴发鼻炎应予以治疗以达到最佳控制效果A对初始治疗的建议对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案如果哮喘患者病情较重，应直接选择第3级治疗方案如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗

7、直至达到哮喘控制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. 降级升级STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5治疗级别控制部分控制未控制急性加重控制水平确定并维持最低控制治疗级别考虑升级治疗以达到哮喘控制升级治疗直至达到哮喘控制治疗哮喘急性加重治疗行为降级升级GINA 2009 何时降级?如何降级?根据GINA的要求，哮喘病人在达到完全控制后至少维持原治疗方案36个月，才考虑降级治疗。过早减少药物剂量只会导致治疗不足而引起哮喘的症状反复和加重。联合吸入激素和长效2受体激动剂的患者将吸入激素剂量大约减少50，仍继续使用长效2受体激

8、动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗。Woolcock. ERS 2000100%年改善的比例天周月无夜间症状清晨PEF FEV1气道高反应性(AHR) 无需急救使用SABA I 期 II 期达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗 维 持 治 疗小 结支气管哮喘是常见病多发病典型发作诊断容易，但注意没有典型症状的患者应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况哮喘治疗要规范！（早期、分级、吸入、联合、足程）长期维持治疗不仅可以增加达到哮喘控制患者的数量，而且可以持

9、续改善各项指标长期维持治疗中，有效监测哮喘控制状况，和病人建立良好的伙伴关系达到哮喘控制一定时间3个月 3 年 1 年具有哮喘相关死亡高危因素的患者，应当给予严密的关注，应当鼓励患者在其急性发作的早期即寻求紧急治疗。这些患者包括：有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史； 在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊的患者； 正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素的患者； 目前没有使用吸入性糖皮质激素的患者； 过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者； 有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； 有对哮喘治疗计划不依从的历史。 严重的急性发作患者在休息时感到气紧，耸肩前倾位，说话用单词而不成句（婴儿停止进食），焦虑，昏睡或昏迷，心动过缓，或呼吸频率超过30次/min； 响亮的喘息或无喘息； 脉搏大于120次/min（婴儿大于160次/min）； 即使在初步的治疗后，PEF仍小于预计值或个人最佳值60； 哮喘急性发作需要迅速的治疗吸入足够剂量的速效2受体激动剂甚为必要（第1 h，每20 min 24喷；随后轻度急性发作每34 h 24喷，中度急性发作每12小时610喷）。 中度或重度的急性发作应当尽早使用口服糖皮质激素（24 h中0.51 mg/kg泼尼松龙），以逆转炎症，加快恢复。 如果患者有低氧血症，