创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准

1、创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准内容医疗工作效率医疗文书合格率上海附加指标落实医疗质量和安全的核心制度临床实践（医生）考核医疗工作效率机构工作人员年均门急诊人次数医疗工作效率指标解释（1）计算公式 机构在岗职工人年均门急诊人次数过去一年的门诊和急诊人次数机构全部在岗工作人员数 机构全部在岗工作人员数不包括在机构工作少于9个月的工作人员（2）有病床，病床使用率50%医疗工作效率数据获取办法 现场查看机构年度报表及卫生年鉴等相关资料 医疗文书合格率病历、门诊日志、处方、知情同意书、各种申请单等 医疗文书合格率指标解释计算公式 医疗文书合格率=病历、门诊日志、处方、各种申请单书写

2、合格的文书数抽查文书数100医疗文书合格率数据获取办法 现场随机查看病历50份、门诊日志10份、处方20份、检验和心电图申请单各10份 医疗文书合格率-病史卫生部2010年修订病历书写基本规范1.客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.蓝黑、碳素墨水，需复写的病历使用蓝或黑色圆珠笔；计算机打印应当符合病历保存要求 3.中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文 4.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不要自创文字医疗文书合格率-病史5.修改：双线划在错字上保留原记录清楚、可辨注明修改时间，修改人签名不可用刮、粘、涂等方法 医疗文书合格率-

3、病史6.签名：相应资质7.时间：24小时记录8.知情同意书 医疗文书合格率-门急诊病史初诊： 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名 复诊： 就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名医疗文书合格率-门急诊病史急诊病历就诊时间应具体到分钟接诊医师在患者就诊时完成 医疗文书合格率-门急诊病史急诊留观记录：1.重点记录观察期间病情变化和诊疗措施2.记录简明扼要，注明患者去向3.抢救时，应写抢救记录4.内容及要求同住院病历抢救记录医疗文书合格率-门急诊病史打印病历：1.按照本规定的内容录入2.

4、及时打印3.相应医务人员手写签名4.纸张、字体、字号、排版格式统一，字迹清楚， 符合病历保存期限和复印的要求 5.按照权限要求进行修改，已打印并签名的病历不 得修改 问题字迹潦草打印：色淡、重叠、歪斜缺项漏签代签写错修改：红笔问题门诊病历： 简单（初诊、复诊） 体检：简单、模板 诊疗方案：药物用法、剂量、适应症 宣教：模板问题住院病历 主诉 现病史：顺序、无关疾病、遗漏 体检：遗漏重要阳性和阴性体征 诊断：不规范、遗漏 诊治方案：无差别、抗生素指征不严格问题病程录：缺-症状体征动态记录 -检查结果记录 -临床判断 -相应诊疗方案 主治、主任查房录-不能替代病程录问题查房录：雷同 粘贴 无个体化

5、方案 药物适应症 注意事项问题会诊：缺相关病程录问题出院小结： 简单-住院经过、出院建议 药物-注明单剂量问题辅助检查报告单：缺手写签名医疗文书合格率-处方卫生部2007年颁布的处方管理办法格式 :统一规定字迹清楚，不涂改修改:修改处签名并注明修改日期不能自编药名或代号 医疗文书合格率-处方准确书写药品名称、剂量、规格、用法、用量用法: 规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写不能用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句 医疗文书合格率-处方年龄: 实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 中药饮片: 单独开具处方每张处方5种药品 医疗文书合格率-处方中药饮片处方:按照“君、臣、佐、使”的

6、顺序排列调剂、煎煮(布包、先煎、后下)在药品右上方注明，加括号对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明 医疗文书合格率-处方药品用法用量:按照药品说明书规定的常规用法用量超剂量使用时，注明原因并再次签名除特殊情况外，注明临床诊断处方后的空白处划一斜线处方医师的签名式样和专用签章:与留样备查的式样一致，不得任意改动，改后重新留样备案 医疗文书合格率-处方药品剂量与数量:阿拉伯数字书写处方用量:7日用量急诊处方3日用量慢性病、老年病或特殊情况，适当延长，医师注明理由毒性药品、放射性药品按照国家有关规定执行 问题漏项：诊断适应症不符超量医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单卫生部2010年修

7、订病历书写基本规范门诊日志：客观真实的门诊诊疗的总体情况患者就诊时间、姓名、性别、诊断、转归检验检查申请单：姓名、性别、年龄、诊断或申请目的、检查项目、申请人签字医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单填写：文字工整，字迹清晰，表述准确双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨计算机上生成的门诊日志和检验检查申请单包含上述项目且不能空项，不需要打印 问题漏项：转归、诊断缺签名字迹潦草参考文件落实医疗质量和安全的核心制度指标解释核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度 落实医疗质量和

8、安全的核心制度数据获取方法查阅资料，抽查病房负责人、主治医师、住院医师各1人抽查病历资料现场查看床位开放情况 落实医疗质量和安全的核心制度-三级医师查房制度 主任医师、主治医师、住院医师三级主任医师：病情稳定的慢性病住院患者主任医师（副主任医师）原则上每月不少于1次，危、重患者随时查房主治医师：每周不少于1次住院医师：早晚2次 落实医疗质量和安全的核心制度-三级医师查房制度主任医师:解决疑难病例审查新入院、危重病人诊疗计划 主治医师：新入院、重危、诊断未明、疗效不好的病员进行重点检查与讨论新入院病人48小时内完成查房记录 落实医疗质量和安全的核心制度-三级医师查房制度住院医师：新入院病人在入院

9、2小时内查看患者重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院巡视一般患者问、查、看、分析、制定规范书写医嘱，核查当天医嘱执行情况询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见问题不重视知晓度缺主任查房录：行政职务不能替代临床实践（医生）考核建立临床实践考核制度、内容、方法，并加以落实临床实践（医生）考核指标解释 换药、体格检查（包括测量血压）、X片、心电图、眼底镜检查 临床实践（医生）考核数据获得办法 查阅资料，现场考核2人 考核-换药目的：掌握无菌概念、正确换药步骤总分10分时间10分钟考核-换药评价标准 操作前：（2分） 1.观察伤口情况 2. 洗手、带好帽子口罩、准备用物操作步骤：

10、（5分） 3.正确暴露伤口 考核-换药4a.清洁伤口：酒精棉球擦拭伤口周围皮肤；生理 盐水棉球，由内向外清洁4b.污染伤口：生理盐水由外向内清洁，再用酒精 棉球擦拭伤口周围皮肤 5.用无菌纱布覆盖伤口并固定 考核-换药6.处理用物操作后：（1分）7.换药后洗手无菌操作：（2分）考核-血压目的：掌握正确的血压测量方法总分10分时间10分钟考核-血压评分标准准备工作：（2分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼2.询问被检者测压前是否剧烈活动或接触烟酒、咖啡3.检查汞柱凸面水平是否处于零位考核-血压操作步骤：（6分）1.嘱患者坐位或卧位，上肢裸露，肘部和血压计应与心脏处于同一水平2.血压计袖带气囊中

11、部对准肱动脉，下缘距肘窝横纹23cm3.扪及肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉搏动处考核-血压4.快速充气后缓慢放气，下降速度为24mmHg/秒5.血压值读数应取偶数6.间隔12分钟后重复测量一次，取两次平 均值作为测量结果考核-血压简答题（2分）考核-胸部体检目的：掌握胸部体格检查的技能总分10分时间10分钟考核-胸部体检评分标准准备工作:（1分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼2.医生位置正确，告知被检查者体位及正确姿势考核-胸部体检操作步骤；（7分）1. 肺部听诊顺序：肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后听诊背部 2. 听诊部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋

12、中线上、下部；背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内、外部 3. 听诊时两侧对称部位进行对照比较，每个部位听诊12个呼吸周期 考核-胸部体检4. 心脏叩诊前先触及心尖搏动 5. 叩诊顺序：先左侧后右侧，由外向内，由下至上 6. 叩诊手法正确，板指与肋间平行放置，以右手中指均匀叩击板指 7. 叩诊部位：左侧自心尖搏动外23cm处开始叩诊；右侧叩诊先叩出肝上界 考核-胸部体检简答题（2份）考核-腹部体检目的：掌握腹部体格检查的技能总分10分时间10分钟考核-腹部体检评分标准准备工作：（1分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼2.暴露腹部，告知患者正确体位，医生站于患者右侧考核-腹部

13、体检操作步骤：（7分）1.右手四指并拢，掌指关节伸直，平行放在右侧腹部，用手指末端进行触诊2.被检者呼气时，手指压向腹深部3.被检者吸气时，手指向上迎触下移的肝缘考核-腹部体检4.如此反复进行，手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘方向移动，直到触及肝缘或肋缘5.检查者左手板指置于被检者脐水平部，板指与腹直肌垂直考核-腹部体检6.由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱咐被检查者右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。同样方法叩诊右侧考核-腹部体检简答题（2分）考核-眼底镜目的：掌握眼底镜正确使用方法、熟悉常 见眼底病变总分10分时间10分钟考核-眼底镜评分标准准备工作：（2分）1.检查者与被检查者的位置正确（检查右眼时，检查者位于患者的右侧，用右手持镜，右眼观察；检查左眼时，则位于患者左侧，左手持镜，用左眼观察）2.正确持眼底镜（食指放在镜头转盘上，余手指握住眼底镜手柄）考核-眼底镜操作步骤：（6分）1.嘱被检查者向正前方直视2.以无名指及小指靠在被检者额部作为依托，并提起上睑.移动眼底镜，使光源进入瞳孔3.描述视神经乳头（视乳