咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛描述

1、呼吸系统常见病症和问诊第一页，共四十三页。呼吸系统常见病症 咳嗽、咳痰 咯血 呼吸困难第二页，共四十三页。咳嗽与咳痰Cough and Expectoration第三页，共四十三页。咳 嗽 概 念 咳嗽(cough) 是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意义，成为临床病征。 第四页，共四十三页。咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。延髓咳嗽中枢第五页，共四十

2、三页。咳嗽病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽5.其他：胃食管返流，药物ACEI引起咳嗽第六页，共四十三页。咳 痰 概 念咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。第七页，共四十三页。咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 1. 咳嗽的性质 2.咳嗽的时间与节律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性质和痰量第八页，共四十三页

3、。咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 咳嗽的性质： 1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。 2湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。第九页，共四十三页。咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的时间与节律：1发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等2慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等3夜间咳嗽与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关：慢性心衰、肺结核等4清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿 等第十页，共四十三页。咳嗽的临床表现及其意义 咳嗽的音色：1咳嗽

4、声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等2犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等3金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等4咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第十一页，共四十三页。咳嗽的临床表现及其意义 痰液的性质和痰量： 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰 - 肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌脓痰有恶臭- 厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌大量泡沫痰 - 弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出 - 白色念株菌感染大量脓痰 - 支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等第十二页，共四十三页。咳嗽、咳痰时伴随病症或体征咳嗽咳痰伴发热感染性等咳嗽伴胸痛感染性炎症、

5、肿瘤、气胸等咳嗽咳痰伴体重减轻结核、肿瘤、肺脓肿等咳嗽伴咯血结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等咳嗽伴呼吸困难阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等咳嗽咳痰伴杵状指支扩、肺脓肿、肺癌等咳嗽伴哮鸣音支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等第十三页，共四十三页。问诊思路发病年龄、起病情况急缓、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳痰的颜色、性状、量、气味等伴随病症第十四页，共四十三页。咯 血Hemoptysis第十五页，共四十三页。概 念咯血Hemoptysis 喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见病症，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤

6、的疾病均可导致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。第十六页，共四十三页。病因与机制1.呼吸系统疾病 常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等 少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、 肺堵塞、肺吸虫机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病 常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。3.其他 血液病血小板减少，急性传染病钩端螺旋体病， 风湿疾病Goodpastures syndrome等第十七页，共四十三页。临床表现及意义年龄

7、：青壮年-肺结核、支扩、风心病 中老年吸烟-肺癌咯血量 ：小量500ml/ 24h大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。第十八页，共四十三页。伴随病症发热感染性等咳嗽、咳痰(结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等胸痛(感染性炎症、肿瘤等皮肤出血点(血液病) 第十九页，共四十三页。咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病因 结核，支扩、肺炎、 溃疡、肝硬化、急性出血 肺脓肿、肺癌、心脏病 性胃炎等出血征兆 喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐出血方式 咯出 呕出血色 鲜红 暗红，咖啡色混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液PH 碱性 酸性黑便 除

8、非咽下，否那么没有 有，柏油样便痰性状 血痰持续数日 无痰第二十页，共四十三页。问诊思路是否为咯血？表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状伴随情况何系统疾病导致的咯血？呼吸，循环，血液等系统的其他病症第二十一页，共四十三页。呼 吸 困 难(Dyspnea第二十二页，共四十三页。概 念 呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气缺乏、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。 第二十三页，共四十三页。病因分类及机制1.呼吸系统疾病2.心脏疾病3.中毒4.血液系统疾病5.神经精神性疾病第二十四页，共四十

9、三页。病因分类及机制1.呼吸系统疾病：肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道 狭窄或梗阻；支哮胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等第二十五页，共四十三页。病因分类及机制1.呼吸系统疾病： 以上五种病因可致： 肺泡通气量PAO2、弥散与交换功能PaO2 第二十六页，共四十三页。病因分类及机制2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全心力衰竭 、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。 心肌收缩力、心室负荷心功减退 心搏量 舒张末期压肺瘀血肺间质

10、水肿与肺泡性肺水肿肺弥散、气体交换差缺氧。 第二十七页，共四十三页。病因分类及机制3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 药物化学物质吗啡、镇静药抑制呼吸中枢一氧化碳碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺高铁血红蛋白氰化物抑制细胞色素氧化酶刺激性气体、有机磷严重过敏反应毛细血管漏出、气道分泌非心源性肺水肿Hb氧合障碍代谢性酸中毒各种急性感染 刺激兴奋呼吸中枢第二十八页，共四十三页。病因分类及机制4.血液系统疾病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等血氧含量 氧供 呼吸中枢 兴奋性重者伴心脏病 心功能/心衰 第二十九页，共四十三页。病因分类及机制5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病出血、肿瘤等颅内高压 ；精神疾病：

11、癔病颅内疾病脑出血、颅脑外伤、颅高压等可因呼 吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。精神因素癔病频率快和呼吸表浅 第三十页，共四十三页。呼吸困难临床表现及意义1.吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征three depression sign，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。 见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻可以是 炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起。 提示：大气道受阻。 第三十一页，共四十三页。2.呼气性呼吸困难:特点是呼气费力，呼气期明显延长， 常伴有哮鸣音 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄小气道受阻。 临床

12、见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等呼吸困难临床表现及意义第三十二页，共四十三页。呼吸困难临床表现及意义3.混合性呼吸困难:特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常减弱或消失，可有病理性呼吸音。 病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。 临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。第三十三页，共四十三页。4.心脏疾病心源性呼吸困难1左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。 其发生原理是反射性的。 I.肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经 反射性兴奋呼吸中枢。 II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III

13、.肺淤血阻碍肺毛细血管的气体交换 . 肺循环压力，刺激呼吸中枢 呼吸困难临床表现及意义第三十四页，共四十三页。2右心功能不全：体循环淤血 其机理是： .右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器， 反射性兴奋呼吸中枢 .血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。呼吸困难临床表现及意义第三十五页，共四十三页。3心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加 重，坐位时减轻(端坐呼吸 orthopnea)。 夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收缩；肺活量和下肢静脉回流增加肺淤血；小支气管收缩；呼吸中

14、枢敏感性降低。4急性左心衰竭急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘cardiac asthma、夜间阵发性呼吸困难 突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等呼吸困难临床表现及意义第三十六页，共四十三页。5.中毒因素呼吸困难 代谢性酸中毒如尿毒症、糖尿病酮症等，血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而长的呼吸酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸) 急性感染时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快； 某些中枢抑制药物如吗啡、巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难呼吸缓慢，潮式呼吸 呼吸困难临床表现

15、及意义第三十七页，共四十三页。6.血液系统疾病： 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量呼吸加速，心率。 呼吸困难临床表现及意义第三十八页，共四十三页。呼吸困难临床表现及意义7.神经疾病呼吸中枢兴奋性或受抑制 表现为呼吸浅表、缓慢或节律异常陈一施呼吸:周期性浅慢呼吸-渐变深快-浅慢-暂停 产生机制：呼吸中枢兴奋性 ，暂停后体内CO2潴留再次刺激唤醒 呼吸中枢。毕奥呼吸:周期性出现规律均匀呼吸一突停 产生机制：同上，但更为严重。 第三十九页，共四十三页。发热：呼吸系统感染性疾病胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘等咳嗽咳脓痰：呼吸系统感染性疾病昏迷：脑出血、脑膜炎、中毒、肺性