医疗质量持续改进实施方案

1、为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安 全。按照国家中管局三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）、临 床科室建设与管理指南以及国家卫计委医疗质量管理办法要求，结合医 院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审 议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。重庆市梁平区中医医院2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保 健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量 出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核 心。为切实加强内涵建设，

2、提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水 平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据（一）国家卫计委医疗质量管理办法。（二）国家中管局三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）。（三）上级医政管理部门管理文件要求。二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括 门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理 体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与 科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和

3、疑 难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方 案中。（四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗 质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续 整改提高。（五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项 诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、 科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全 医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管

4、理委员会， 委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗 质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、 考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查 分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措 施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。四、医疗质量管理与持续改进内容（一）基础医疗质量管理与持续改进核心制度管理认真执行医疗质量和医疗安全的18项核心制度，如首诊负责工作制度、 三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术

5、审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管 理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量核心制度的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真 正做到制度落实。定期检查使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必 须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次上级 医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查 首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小 结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会 诊、病例讨论制度、交接班等制度落实情况。有效防范、控制医疗

6、风险，及时 发现医疗质量和安全隐患。病历质量管理（1）贯彻落实（中西医）病历书写基本规范、医疗机构病历管理规 定、侵权责任法等有关规定。（2）强化证据意识，医疗文书书写及时、准确、完整、规范，及时打印上 架并签字。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 医院甲级病历达到90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的 内容。做好各个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前 进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查 结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。单病

7、种质量管理和临床路径管理重点以重庆市卫计委规定的100个单病种和本院制定各科试点的临床路径 管理病种。住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执 行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。持续提高诊断、治疗质量，包 括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（1）临床路径管理1）符合准入标准的，签署临床路径管理知情同意书，下“按临床路径 管理”医嘱，患者进入临床路径管理。2）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，经 过分析符合临床路径的退出条件，经治医师填写临床路径变异退出记录单， 并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院时在科室临床路径管理本 中填写单病

8、种及临床路径变异退出登记表以便进行分析总结。3）符合临床路径退出条件的，签署退出临床路径告知书，下医嘱停“按 临床路径管理”，患者退出临床路径管理。4）按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径文本制 定的相关出径标准者，准予出径。（2）单病种管理1）符合单病种准入标准，并按单病种限价管理的病例，签署按单病种收 费管理诊疗协议书，下“按单病种管理”医嘱，患者进入单病种管理。2）根据患者病情，在需要使用血液及制品、该病种明确规定的除外内容如 高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生 的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署单病种 付费

9、额外支付费用知情同意书。3）发现患者在接受临床路径诊疗服务的过程中出现变异或其它情况的，符 合单病种临床路径的退出条件，经治医师填写临床路径变异退出记录单。 并将相关变异分析处理情况记录于病程中。出院时在科室临床路径管理本 中填写单病种及临床路径变异退出登记表以便进行分析总结。4）符合单病种退出条件终止限价管理的，需沟通后签署终止单病种限价 管理告知书，下医嘱停“按单病种管理”，患者退出单病种管理。5）单病种按临床路径诊疗流程执行完毕，符合国家颁布的各病种临床路径 文本制定的相关出径标准者，准予出径。6）第一诊断符合单病种管理的病例未进入单病种管理或退出单病种管理的 病例，经治医师填写第一诊断

10、为单病种且未按单病种结算办法结算备案表 交医保办备案留存。（二）医疗质量关键环节管理与持续改进急危重患者管理（1）执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，必要时组 织科间和全院会诊及抢救。（2）落实危重患者病情评估，按照相关诊疗指南及时诊断治疗。院前急救 出车时间W5分钟。从患者入院到开始处置时间W5分钟，紧急抢救患者（如心 衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施；急诊输血时间W90分钟； 新入住（转入）10分钟内有初步处理意见。（3）病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范执行。首次病程 记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名， 首次上级医师查房

11、记录应在患者入院24小时内完成。病程记录每天至少一 次，但出现病情变化须随时完成病程记录（施行抢救的抢救结束后须及时写抢 救记录），需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准 确时间。病例讨论按照疑难病例讨论制度执行。急诊急危重病人会诊应在W10分钟到达现场。门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情 恶化者必须组织相关专业会诊，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须疑 难病例讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要 组织相关部门和人员及时进行讨论分析。履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变 化情况、治疗效果和患者及

12、家属意见，更变诊断需告知患者及家属并有沟通签 字，病危者有病危通知书，手术、有创检查(治疗)、输血治疗、使用自费项 目、放弃抢救等患者或委托人须签相关知情同意书。紧急情况时，若无法与家 属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或值班院领导同意后进行转院 或有创诊疗措施。事后及时将诊疗情况向家属通报，并将通报的内容和家属的 意见记录在病历上。急诊手术当日实施、抢救手术W1小时实施。紧急手术应在15分钟 内开出术前医嘱，30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到 通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病 人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成

13、各项准备。急症抢 救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主 刀。严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并 于6小时内及时、完整、准确补录医嘱。围手术期管理（1）术前检查齐全，准备完善，做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁 忌症。做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉 会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进 行术前讨论。大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定 较详细的手术方案。（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通

14、知麻醉手术科， 参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。（4）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。（5）手术人员安排按照手术分级管理标准执行。（6）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应 及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇 报。（7）标本必须病检，不愿病检的患方必选签字，必要时展示给病员及家 属，。（8）围手术期抗菌药物使用应严格按照“抗菌药物分级管理办法”执行。输血管理（1）严格执行医疗机构临床用血管理办法、中华人民共和国献血法 等规定，医院成立输血管理委员会，严禁非法擅自采血。（2）输血科严格执行临

15、床输血技术规范，严格按照全国临床检验操 作规范执行交叉配血、Rh（D）血型检查及抗体筛选试验。（3）输血科严格掌握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。对非抢救用 血病例必须先查血确定输血指征，指导临床严格掌握输血适应症，科学合理用 血。制订用血计划，不得浪费和滥用血液。医师需根据患者病情决定需输血 量、成份、性质。（4）申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的 风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。（5）采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过 程中严密观察受血者有无输血不良反应。（6）输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%。

16、（7）输血前完成相关检查。首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、 HbsAg、 Anti-HBs、 HbeAg、 Anti-HBe、 Anti-HBc、 Anti-HCV、 Anti-HIV1/2、 梅毒，病情允许时需做ALT。再次输血必须作血常规检查。检验结果必须填入输血治疗同意书、输血申请单。（8）输血按照临床输血技术规范操作。严格执行双人查对，发生输血 不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，连同血袋、输血管 一起于送输血科至少保存一周。输血科对每例输血不良反应病例进行追踪调 查，每月统计上报质控办。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分 析，制定对策，不断提高临床输

17、血安全水平。（9）实施临床用血申请、登记制度，执行输血前安全检验和核对制度。为 临床提供24小时供血服务，满足临床需要。患者病情需输血治疗时，由经治 医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写临床输血申请单，由上级医师 核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备 血。（10）临床用血实行分级管理，履行用血报批手续，：同一患者一天申请 备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申 请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至 1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上 级医师审核，科室主任核准签发

18、后，方可备血；同一患者一天申请备血量在 1600毫升至2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出 申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。同一患者一天申请 备血量达到或超过2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医 师提出申请，科室主任核准签发后，报分管院长批准，方可备血。急救用血不 受限制但急诊用血后应补办手续。（11）输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，开展冰箱消毒 与细菌培养。（12）输血科定期检查核对血液出入科专用记录簿中双签名是否符合要 求。（13）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、 医疗器械注册证）。（三

19、）医技科室质量管理与持续改进：1、超声放射医学影像质量（1）为临床提供专业设备（设施）及2 4小时急诊检查服务。（2）执行技术操作规范与质量控制标准，开展临床随访、疑难讨论。（3）医学影像质量符合临床要求并达到相应标准。（4）检诊报告及时准确规范，有审核制度，所有检诊报告需经执业医师审 核签名。（5）落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度。（6）严格执行设备专（兼）职人员负责与维修保养制度，认真做好记录。2、检验质量（1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，严格执行各种检验制度。（2）检验项目满足临床需要，并提供2 4小时急诊检验服务。（3）全面开展室间质控并记录，建立差错

20、事故登记本，并有整改措施。（4）检验结果准确无明显误差与漏检。检验报告及时、准确、规范，报告 单有审核人签字。（5）检验标本采集运送和保存符合要求，有信息结果反馈，有急诊、危急 值以及重要标本采集时间记录。（6）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。五、医疗质量持续改进质控工作计划（一）全年继续加强对病历的质量控制，落实医疗核心制度，注重医患沟 通环节，把安全防范工作做实做细。（二）结合三级中医医院创建要求，指导督促各临床及医技科室建立、完 善相关质控制度与各种质控管理记录本。（三）每季度组织召开全院医疗质量与安全管理例会一次，对全院医疗质 量与安全进行调查研究和分析，反馈医疗质量

21、存在的问题，研究医疗质量管理 问题和解决方案，部署下一步工作，对存在的问题及时分析、总结，提出整改和解决的措施，督促有关科室及责任人进行整改。（四）2018年质控工作重点计划表项目第一季度第二季度第三季度第四季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月医疗文书书写病历书写质量及签字及时性知情同意沟通管理合理用血管理抗生素合理使用情况围手术期管理合理检查合理用药管理制度危急值报告制度值班和交接班制度三级医师查房制度单病种与临床路径质量管理设备校正维护管理医疗不良事件管理注：注明为该月督查内容。六、质量管理与持续改进控制办法（一）完善院级监控考核评价机制各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、中医特色监 测等方面，加强管理。1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进行日常抽查， 上下午下班时对发现的质量缺陷在医院局域网的“质控办文件夹”（）中按科 室进行通报告知，管床医生每日自行关注浏览，对于通报的缺陷限期责任人在 通报之时起48小时（2天）内进行整改，对限期未整改的缺陷进行扣分。2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成情况、打 印情况进行检查考评，对发现的质量缺陷进行扣分。3、每月对病历中当月重点质控内