溃疡规范治疗

1、关于溃疡规范治疗第一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最常见。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）消化性溃疡的定义与患病率人群患病率约4.54%第二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月发病机制侵袭因子 防御因子天平学说第三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月侵袭因子 防御因子胃酸 粘液/胃旦白酶 HCO-3屏障 微生物（Hp） 粘膜屏障胆盐 细胞更新乙醇 粘膜血流药物（NSAIDs等） 前列腺素（PG）其他 表皮生长因子 其他第四张，PPT共四十七页，

2、创作于2022年6月胃十二指肠粘膜防御屏障第五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月防御屏障1：粘液-碳酸氢盐层减慢H+反弥散粘液碳酸氢盐层主要成分：氨基己糖磷脂HCO3-：中和H+形成胃腔侧PH2，到上皮细胞表面PH7的阶差，从而保护胃组织免受胃酸的腐蚀与消化第六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 防御屏障2：上皮细胞层胃上皮细胞之间紧密连接人胃上皮细胞每分钟脱落50万个，2-4日完全更新一次粘膜损伤周边细胞能合成大量EGF (表皮生长因子)，与EGF受体结合，促进上皮修复：早期修复:损伤后数分钟，EGF促进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。晚期修复:EGF促进上皮细胞分裂,分化,增

3、殖,完成再上皮化. 第七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 防御屏障3：胃粘膜血流 胃粘膜血流在保护机制中处于基础地位：运输氧、养分、胃肠激素溃疡局部能生成并释放bFGF（成纤维生长因子），促进溃疡底部肉芽组织内新生血管生成前列腺素能显著扩张微血管，增加胃粘膜血流 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004第八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染尿素酶产氨引起细胞损伤空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性第九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月第十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月攻击因子 幽门螺杆菌的侵袭感染致病能力取

4、决于毒力因子宿主遗传易感性环境因素第十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月攻击因子 Nsaids机理：直接损伤；抑制环氧合酶 (COX)，从而减少PG合成长期服用者50%粘膜损伤， 10 25% PU（GU多见）， 12%并发症。第十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 既往有溃疡病史 年龄大于60岁 大剂量Nsaids 、并用两种或以上 Nsaids 同时服用皮质类固醇或抗凝药物确定的危险因素第十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 应用Nsaids、女性 、潜在风湿 病、心 血管疾病、Hp感染、 吸烟、饮酒不确定或可能的危险因素第十四张，PPT共四十七页，创作于20

5、22年6月攻击因子 胃酸和胃旦白酶 “无酸则无溃疡（No acid , No ulcer） ” 未改变 酸pH4DU胃酸可GU多数正常胃旦白酶原胃旦白酶第十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 PU一种多因素疾病，Hp 、NSAID是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。第十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月诊 断病史是诊断PU的主要线索确诊需要胃镜检查或/和X线钡餐检查不要忘记常规项目检查Hp第十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月HP感染的诊断 现症感染的诊断方法 细菌培养 组织学检查（Warthim Starry 银染或改良Giemsa染色） 尿素呼气试验

6、 快速尿素酶试验 粪便抗原检测 曾经感染的诊断方法 血清Hp抗体第十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月HP感染的诊断现症感染诊断标准：（1）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养 三项中任一项阳性；（2）13C/ 14C UBT阳性；（3） HpSA检测（单克隆法）阳性；（4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（根除后抗体滴度在 5、6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。第十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。 中国消化

7、性溃疡治疗现状调查报告 中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117第二十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月治 疗一般治疗消化性溃疡的药物治疗第二十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月药物治疗根除幽门螺杆菌抑制胃酸保护胃黏膜第二十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月消化性溃疡认识的第1次飞跃：“ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡 K Schwarz in 1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第2次飞跃：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡Warren & Marshall in 1983第二十三张，PPT共四十七

8、页，创作于2022年6月消化性溃疡认识的第3次飞跃Quality of Ulcer Healing1990年Tarnawski教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH ”溃疡愈合质量的概念核心：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能Dr. Andrzej S. TarnawskiChief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroen

9、terology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. 第二十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月根除Hp药物治疗 适应症：Hp阳性溃疡目的：促进愈合，预防复发第二十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月根除Hp一线治疗方案PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0g）+ C（0.5g） 每日2次 X 7d ， 0dPPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4g）F（0.g） + C（0.5g）/ A（1.0g） 每日2次 X 7d ，0dPPI（标准剂量）+ B（标准剂量）+ A（1.0g）+ C（0

10、.5g） 每日2次 X 7d ， 0dPPI（标准剂量）+ B（标准剂量） （.g）+ M（0.4g）F（0.g） 每日2次 X 7d ，0d 2007 庐山 为提高根除率，在治疗PU时建议采用10d疗法第二十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月根除HP补救治疗PPI（标准剂量）+ B（标准剂量） + M（0.4Tid）+ T（0.75 Bid）/ T （0.5 Tid）PPI（标准剂量）+ B（标准剂量） +F（0.1g） + T（0.75 Bid /0.5 Tid ） PPI（标准剂量） + B（标准剂量） +F（0.1g）+ A（1.0） PPI（标准剂量） +L（0.5 Qd）

11、+ A（1.0）各方案均为Bid，除个别标明者外，疗程7d或10d，对耐药严重地区，可延长至14d以增加根除率。 Hp共识意见 2007 庐山第二十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月根除HP序贯疗法 前5d：PPI+ 阿莫西林， 后5d：PPI +克拉霉素+替硝唑。 前5d：PPI+ 克拉霉素， 后5d：PPI +阿莫西林+呋喃唑酮。 第二十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。约50%阳性患者采用了抗Hp治疗。阴性病例或未做Hp检查的患者

12、中有20%以上采用了抗Hp治疗。抗Hp治疗方案，大多采用以PPI为基础的治疗方案 （PPI+A+C最多，平均用药时间超过7d9-16d）， 以铋剂为主的治疗方案仅3% 。 中国消化性溃疡治疗现状调查报告 中华消化杂志 2007 ，27(2)：114-117第二十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月PU抗Hp治疗后是否还需后续治疗需要？国内多数学者认为在抗Hp治疗后，应再用药抑酸维持治疗3-4周不需要？第三十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月初次根除Hp失败怎么办解决要点： 更有效抑酸剂；更换敏感的抗生素，对多种抗生素耐药的，采用新的PPI+其他2种抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等

13、);四联疗法。根除Hp疗效判断：复查应在根除治疗结束至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查。第三十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月抑制胃酸分泌药物H2受体拮抗剂（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等第三十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 几种常用的H2受体拮抗剂抑酸作用比较 抑酸等效剂量 每日常用剂量 维持剂量 (mg) (mg) (mg)西米替丁 1 600800 800hs (400bid) 400hs雷尼替丁 410 150 300hs (150bid) 150

14、hs法莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 药 物 抑酸相对 强度第三十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月国内已上市的PPI概况药物 常用剂量（/d） 奥美拉唑（Omeprazole） 20mg兰索拉唑（Lansoprazole） 30mg潘托拉唑等（Pantoprazole） 40mg雷贝拉唑（Rabeprazole） 10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole） 20-40mg第三十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑） 第二代PPI（

15、雷贝拉唑、埃索美拉唑） 进步 药效更强（结构优势） 起效更快（药代动力学优势） 减少个体药效差异（较少依赖肝P450酶 系列中的CYP2C19酶代谢） 第三十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月在溃疡治疗中正确使用PPI根除Hp治疗中，PPI剂量与初试治疗反流性食管炎的双倍剂量不同，一般采用标准剂量即可。剂量过大 造成不必要的浪费剂量偏小 影响抗Hp的疗效第三十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月胃粘膜保护剂能增强胃粘膜防御屏障的药物称胃粘膜保护剂 单纯胃粘膜保护剂：前列腺素类衍生物 替普瑞酮（施维舒）瑞巴派特（膜固思达） 吉法酯（惠加强）麦滋林 硫糖铝 兼能杀Hp的胃粘膜保护

16、剂:铋剂 兼能抗酸的胃粘膜保护剂:吉胃乐 兼能抗酸、抗胆汁的胃粘膜保护剂:铝碳酸镁(达喜)第三十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月溃疡愈合质量（QOUH）的概念溃疡在Hp根除和抑酸常规治疗后，虽然在内镜检查下愈合，但却往往存在组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，可能在溃疡瘢痕原位复发1“溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能。21. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1

17、):S139-472. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7第三十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月胃粘膜保护的药效机制覆盖形成保护层，隔离损伤因子粘液糖蛋白/磷脂HCO3-上皮细胞更新速度前列腺素,血流量巯基，氧自由基EGF及其受体,bFGF及其受体 药物保护胃粘膜作用机理含以下环节1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：13372国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004第三十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月某些胃粘膜保护剂可提

18、高溃疡愈合质量单用H2受体拮抗剂治疗QOUH低单用PPI治疗QOUH低某些胃粘膜保护剂可提高QOUHJ Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenterology,1994,106:1106-1111中华内科杂志,1995,34(4):274-6 Gastroenterology,1991,101:1187Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3 Gut 1994,35:896-904第四十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月小结:如幽门螺杆菌阳性必须抗菌治疗，以抑酸和保护胃粘膜为治疗原则。十二指肠溃疡疗程46周，胃溃疡疗程612周。李兆申等.胃粘膜损伤与保护基础与临床.P539第四十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月无酸，无溃疡PPI/ H2RA根除Hp无幽门螺杆菌，无溃疡胃粘膜保护剂溃疡愈合质量第四十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月NASID溃疡的治疗和预防预防：对高危患者应预防治疗：停用NSAIDs按溃疡治疗；不能停用 者需加强抑酸首选PPI，H2RA常规 量的倍量；也要根除