熊血液系统医院性感染

1、血液系统医院获得性感染复旦大学公共卫生学院熊成龙 血液系统院内感染的概念血液感染也称血流感染（bloodstream infection, BSI），当病人住院以后，血流遭受微生物入侵所引起的感染。8%医院内血液感染是以暴发的形式出现的，每1000012000出院病人会有1次暴发。监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发不能被检出。医院感染暴发流行的常见类型败血症20胃肠道感染18皮肤感染13肺炎12手术切口感染10肝炎7泌尿道感染5脑膜炎5其他10为了探讨血液感染到病机制，人们习惯将血液感染依其发病原因再细分为原发性（primary）或继发性（secondary）血液感染。值得注意的是：凡因血

2、管或血管内导管装置等引起的血液感染归入原发性血液感染。院内血流感染的类型原发性血液感染检验证实的血流感染临床败血症 (septicemia或clinical sepsis) 检验证实的血流感染具有以下条件之一者：1，血液培养分离出有意义的到病菌，且此致病菌与其他部位感染无关；2，具有发烧（38）、发冷或血压过低（hypotension）等临床症状任一项，且有下列任一项：A，不同时段的两套血液分离出相同微生物，具为皮肤上常见菌丛，并且此微生物与其他部位感染无关；B，从血管装置病人的血液培养分离出皮肤常见微生物，且医生经临床判断施予适当抗生素治疗者；C，血液测得微生物抗原阳性反应，且此微生物与其他

3、部位感染无关；3，1岁以下婴儿，具有发烧（38）、发冷（37.5 ），心跳徐缓或呼吸中止等临床症状，且有下列任一项：A，不同时段的两套血液分离出相同微生物，具为皮肤上常见菌丛，并且此微生物与其他部位感染无关；B，从血管装置病人的血液培养分离出皮肤常见微生物，且医生经临床判断施予适当抗生素治疗者；C，血液测得微生物抗原阳性反应，且此微生物与其他部位感染无关。（1，没有合适的专用血压仪；2， 小儿血压正常值因年龄不同而异，年龄愈小血压愈低。目前认为血压高于相同年龄段收缩压(高压)或舒张压(低压)20毫米汞柱，或学龄前儿童110/70毫米汞柱，学龄儿童120/80毫米汞柱要考虑高血压）临床败血症具有

4、下列两条之一者：1，具有非其他原因所引起的发烧，血压过低（收缩压12.0kPa， 或低于个人正常值超过5.3kPa），少尿（每小时尿量低于30ml）等临床症状任何一项，虽未做血液培养，或血液培养细菌阴性或血液抗原反应阴性，或其他部位无显著感染，抑或医生针对此类症状给予适当抗生素治疗；2，1岁以下婴儿，具有非其他原因所引起的发烧（38）、发冷（37.5 ），心跳徐缓或呼吸中止等临床症状，虽未做血液培养，或血液培养细菌阴性或血液抗原反应阴性，或其他部位无显著感染，抑或医生针对此类症状给予适当抗生素治疗。继发性血流感染血液培养分离出有意义的微生物，而且此微生物与另一部位院内感染有关时，称之为继发性血

5、流感染，但不包括血管或血管内导管装置引起的血流感染。血管内导管感染血管内导管（intravascular catheter）在现代医学中应用甚广，尤以中心静脉插管应用最多，补液、给药、输血或血制品都可应用。此外，全肠外静脉营养（TPN）、血液透析、血流动力学监测、肿瘤化疗方面与血液系统相关的操作模式也极为常见。由此引发的血液系统院内感染也极为突出。TIPS介入疗法：介入疗法最早源自介入放射学，是放射学领域的一个新的分支学科，它将外科手术与放射学有机结合，利用X线透视、CT定位、B型超声仪等医疗影像设备做导向，将特制的导管或器械经人体动脉、静脉、消化系统的自然管道、胆道或手术后的引流管道抵达体内

6、病变区域，取得组织细胞、细菌或生化方面的资料，也可以进行造影摄片获得影像学资料，从而达到诊断疾病的目的，同时也可进行各种特殊的治疗。目前，介入治疗医生已能把导管或器械“介入”到人体几乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，运用于疾病的治疗。TIPS介入疗法的多数项目都是在血管内进行的。一些疾病采用介入疗法，不用开刀，只需一个小的切口，把细管子插入血管内即可，其特点是：损伤小，安全易行；定位准确，疗效发生快而确定；副作用和并发症少。临床上所谓微创治疗实际上即为介入治疗。对于心血管疾病也可采用介入疗法治疗，该疗法能够产生旋切、封堵、溶栓、支架等措施，已被公认是治疗心血管疾病的一种新的可靠的疗法。血

7、管内导管的分类使用部位：外周静脉导管、外周动脉导管、中央静脉导管、中央动脉导管。按材料分：钢质、Teflon、硅胶、氯化聚乙烯、聚乙烯等。血管内装置相关的感染分类导管病菌定植；局部感染；导管相关血液感染（catheter-related bloodstream infection, CR-BSI）；输液相关的血液感染 (infusion-related bloodstream infection, IR-BSI)。血管内装置相关的感染的病原体凝固酶阴性葡萄球菌 37金葡菌24肠球菌10念珠菌 4大肠埃希菌 3肠杆菌属细菌 3其他 19 NNIS调查9297年107家ICU 1159菌株我校附属

8、中山医院近年调查结果金葡菌 20.0凝固酶阴性葡萄球菌 17.9鲍曼不动杆菌 15.8念珠菌 9.5肠杆菌 7.4肠球菌 6.3其他 23.1 1. 近年来真菌引起的感染比例持续上升，其中白色念珠菌所占比例达到75，真菌引起的血液感染一般预后较差，念珠菌导管相关性败血症的病死率高达33.3；2. 革兰氏阴性杆菌（如肠杆菌属、不动杆菌、黏质沙雷菌或假单胞菌等）是压力监测系统和输液污染引起的导管相关感染的主要病原体；3. 血透患者导管相关败血病主要由表皮葡萄球菌引起，金葡菌感染比例也比在其他人群中高；4. TPN液污染并不多见，相关的导管感染常见微生物主要是革兰氏阳性球菌，但真菌尤其是念珠菌引起的

9、感染明显偏高。TIPS血管内装置引起的血流感染发生的机制多因素共同作用的结果；穿刺点周围皮肤污染细菌移行至皮下导管并在导管远端定植是最主要机制；近年来研究显示导管接口部污染也日益成为导管腔内病菌定植的重要原因，尤其是插管时间超过30d者。定植：细菌侵袭或感染宿主后，菌须牢固的粘附在宿主黏膜上皮细胞的表面，并进而长期生长。宿主的定植部位有满足其生活的必需条件，同时能逃脱或对抗宿主的防御机制，因此定植菌有抗定植反抗的能力。 远处感染灶经血行污染或输液污染也是两个重要因素，但并不主要，对于TPN，输液液体的污染较为重要。材料因素：（氯化）聚乙烯比Teflon以及高弹硅胶或聚氨酯更易吸附细菌；细菌本身

10、特点：凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌及铜绿假单胞菌对导管材料的黏合力明显大于其他院感菌株如大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌；凝固酶阴性葡萄球菌及白色念珠菌易产生胞外酯多糖，是为细菌生物膜类似物，具有抵抗及脱敏作用。 血管内装置引发血流感染的临床表现局部感染临床表现比较单一，即穿刺部位有明显红肿、化脓，弥散性红斑即蜂窝状组织炎症，穿刺点或沿导管的皮下经行部位出现疼痛弥散性红斑；全身性表现主要为发热，但热型各异，病初常有几天低热，如不及时处理可呈现高热；少数患者经导管输液，尤其是静脉快速推注后会出现寒战、发热；另有许多导管相关血液感染患者局部感染不明显。严重感染者可表现高热、大汗，血压下降等败血病症状。

11、血管相关性感染的诊断临床诊断符合下列三条之一即可诊断：1, 静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑；2, 沿导管的皮下经行部位出现疼痛性、弥散性红斑并排除理化因素所致；3, 经血管介入性操作后，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断：导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物，具体为：1，导管尖端5 cm在血平板表面往返滚动一次，培养细菌数15cfu/平板；2，从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。导管病菌定植：插管部位无临床感染迹象而远端导管的半定量血平板具有一定的特异性，但缺少必要的敏

12、感性，且对由导管接口部位污染引起的感染检出率也偏低，故建议用肉汤培养基反复冲洗导管内腔，做定量培养，细菌数1000cfu/ml时，作为阳性结果判读。美国CDC血管内装置相关感染的类型及对应诊断标准局部感染的诊断：指插管局部皮肤红肿、压痛或有脓性分泌物。导管培养阳性，且穿刺部位有炎性改变，可诊断为导管相关的局部感染；如细菌培养阴性或者未查，而插管部位有脓性分泌物者，也可作阳性判读。导管相关性血液感染（CRBSI）的诊断：导管定量或半定量培养与其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原体，且患者有明显的血液感染表现却无可循的其他感染来源；或血液感染患者导管培养无实验室证据，但拔除导管后全身感染表现有明

13、显好转，可认为是CRBSI的间接证据；继续留置导管者，由导管所采血液定量培养的细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌浓度的5倍以上。输液相关性血液感染的诊断：临床并不多见。输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同的病原体，且无可循的其他感染来源。血管内装置引发血流感染的治疗方案1，立刻拔除血管导管或重新置管 定植菌浓度高而且常常集结成膜状态，对抗抗生素能力百倍于悬浮菌。2，选择敏感的抗菌药物 本地区或本部门既往监测结果确定优势流行菌株，菌株分离培养与药敏实验。抗生素使用原则：鉴别菌种、针对施用。革兰氏阳性菌在导管相关的血液感染中居多，因此万古霉素可作为经验使用抗生素；氟康唑对真菌感染有效，但近

14、年来耐药菌株已逐年有所报导，如血培抗性真菌确诊，应采用两性霉素。预防措施医务人员的教育培训；导管相关感染调查随访与统计分析（发病率、趋势、病原类型及其耐药性、感染控制的薄弱环节，但无需常规的细菌监测）；洗手与无菌技术；插管操作与护理（穿刺消毒的时间、穿刺点消毒及无菌保证、覆盖膜更换）；导管的选择与更换（尽早去除、血及血制品、脂肪乳剂24h换管）；静脉给药混合时的准备与质控（无菌、查液、查漏，含脂肪全静脉营养液24h，单一脂乳12h输完）；其他禁忌与推荐（不装滤器不常规给抗生素，专人负责）。输血及血制品相关感染输血的意义： 输血及血制品在临床上应用普遍，是现代医学中不可缺少 的一种急救和治疗方法

15、，对治疗疾病和挽救病人生命有着 非常重要的作用。输血及血制品所应用到的成分： 全血、红细胞、血小板、血浆、血浆蛋白、纤维蛋白以及 凝血因子。输血可能出现的不良反应： 溶血、过敏、发热、移植物抗宿主病、血源性传染病。输血及血制品引起的感染是重要的不良反应之一，造成输血（血制品）感染和疾病的病原微生物包括细菌、病毒及其他微生物。典型疾病： 菌血症、败血症、病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、梅毒、疟疾等。常见病原体细菌：主要为革兰氏阳性球菌，约占50以上，包括表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；其次为革兰氏阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯菌、假单胞菌等。革兰氏阴性菌感染机率

16、虽少，但危害较革兰氏阳性菌大。病毒： HIV、各类肝炎病毒（乙、丙、丁、庚型等） 、人类嗜T淋巴细胞病毒I、II型，以及CMV、EBV等。其他病原体： 梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫等。输血（血制品）感染的因素供血者血液携带病原微生物（筛查方法缺陷及病毒感染存在窗口期）；采血、贮血和输血过程中污染（器具、操作不当、环境、贮存）；血制品生产、加工过程输血（血制品）感染的诊断临床诊断须同时符合以下三点：1，从输血到发病，或从输血到血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体的平均潜伏期；2，受血者此次输血前从未有过该病原感染，免疫学标志物阴性；3，证实供血者血液存在感染物质。病原学诊断在临床诊断的基础

17、上，有下列四条之一者即可诊断：1，血液中找到病原体；2，血液中病原体特异性抗原原性，或其血清IgM抗体达到诊断水平，或IgG双份血清有4倍以上升高；3，组织或体液涂片中找到包涵体；4，病理活检证实。输血（血制品）感染的预防1，加强血源管理，严把血源质量；2，规范采血规程，防止微生物污染；3，血液贮运发送合格保证；4，严格控制输血；5，血液（血制品）生产加工过程中的理化消毒；6，提倡成分输血和自身输血。我国卫生部关于血（血制品）的管理要求1. 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2. 必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。3. 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血污染的台面应用高效消毒剂处理。4. 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液前必须戴手套，脱手套和洗手。