最新医院规章制度汇编（手术安全管理1）

1、第 页最新医院规章制度汇编（手术安全管理）2021年8月16日目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc19610 手术安全全管理 PAGEREF _Toc19610 h 4 HYPERLINK l _Toc10012 手术分级管理制度实施细则 PAGEREF _Toc10012 h 4 HYPERLINK l _Toc8914 手术查对制度 PAGEREF _Toc8914 h 7 HYPERLINK l _Toc30897 手术安全核查制度 PAGEREF _Toc30897 h 11 HYPERLINK l _Toc7174 手术（或介入手术）术前沟通制度 PAGE

2、REF _Toc7174 h 15 HYPERLINK l _Toc864 手术正点制度 PAGEREF _Toc864 h 18 HYPERLINK l _Toc22710 围手术期管理制度 PAGEREF _Toc22710 h 20 HYPERLINK l _Toc30775 手术室管理 PAGEREF _Toc30775 h 25 HYPERLINK l _Toc13853 手术室工作制度 PAGEREF _Toc13853 h 25 HYPERLINK l _Toc30299 消毒隔离制度 PAGEREF _Toc30299 h 27 HYPERLINK l _Toc6716 手术室

3、交接班制度 PAGEREF _Toc6716 h 29 HYPERLINK l _Toc18809 手术患者安全转运制度 PAGEREF _Toc18809 h 31 HYPERLINK l _Toc20753 手术物品清点制度 PAGEREF _Toc20753 h 32 HYPERLINK l _Toc2191 手术留送标本制度 PAGEREF _Toc2191 h 34 HYPERLINK l _Toc3250 手术室安全用药制度 PAGEREF _Toc3250 h 36 HYPERLINK l _Toc37 手术室用血查对制度 PAGEREF _Toc37 h 37 HYPERLIN

4、K l _Toc26410 手术室弹性排班制度 PAGEREF _Toc26410 h 38 HYPERLINK l _Toc27441 手术预约制度 PAGEREF _Toc27441 h 39 HYPERLINK l _Toc31813 手术室术前访视制度 PAGEREF _Toc31813 h 42 HYPERLINK l _Toc22589 手术体位安全管理制度 PAGEREF _Toc22589 h 43 HYPERLINK l _Toc8877 术中无菌操作原则 PAGEREF _Toc8877 h 44 HYPERLINK l _Toc17536 无菌物品管理制度 PAGEREF

5、 _Toc17536 h 45 HYPERLINK l _Toc18187 手术室器械外借制度 PAGEREF _Toc18187 h 46 HYPERLINK l _Toc1296 手术室着装管理规定 PAGEREF _Toc1296 h 47 HYPERLINK l _Toc16643 手术室专业护士准入制度 PAGEREF _Toc16643 h 47 HYPERLINK l _Toc5718 手术室职业安全防护制度 PAGEREF _Toc5718 h 48 HYPERLINK l _Toc31047 层流手术室管理制度 PAGEREF _Toc31047 h 49 HYPERLINK

6、 l _Toc27753 手术间管理制度 PAGEREF _Toc27753 h 50 HYPERLINK l _Toc12567 感染手术管理制度 PAGEREF _Toc12567 h 51 HYPERLINK l _Toc29437 硬式内镜清洗工作制度 PAGEREF _Toc29437 h 52 HYPERLINK l _Toc32488 硬式内镜的清洗程序 PAGEREF _Toc32488 h 52 HYPERLINK l _Toc8710 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案 PAGEREF _Toc8710 h 54 HYPERLINK l _Toc28928 手术室突发意外事

7、件应急预案 PAGEREF _Toc28928 h 55 HYPERLINK l _Toc29763 手术中突然停电应急预案 PAGEREF _Toc29763 h 56 HYPERLINK l _Toc3666 手术室火灾应急预案 PAGEREF _Toc3666 h 57 HYPERLINK l _Toc14155 麻醉科管理 PAGEREF _Toc14155 h 59 HYPERLINK l _Toc28384 麻醉科工作制度 PAGEREF _Toc28384 h 59 HYPERLINK l _Toc10449 室内质控制度 PAGEREF _Toc10449 h 60 HYPER

8、LINK l _Toc12385 麻醉操作分级管理制度 PAGEREF _Toc12385 h 61 HYPERLINK l _Toc13112 麻醉方案审评制度 PAGEREF _Toc13112 h 62 HYPERLINK l _Toc28940 会诊制度 PAGEREF _Toc28940 h 62 HYPERLINK l _Toc27576 急救复苏抢救管理制度 PAGEREF _Toc27576 h 64 HYPERLINK l _Toc2475 麻醉前访视制度 PAGEREF _Toc2475 h 64 HYPERLINK l _Toc18073 麻醉知情同意书签字制度 PAGE

9、REF _Toc18073 h 65 HYPERLINK l _Toc18797 麻醉后随访制度 PAGEREF _Toc18797 h 66 HYPERLINK l _Toc23117 麻醉病例讨论制度 PAGEREF _Toc23117 h 66 HYPERLINK l _Toc18694 药品管理制度 PAGEREF _Toc18694 h 67 HYPERLINK l _Toc4220 疼痛治疗管理制度 PAGEREF _Toc4220 h 68 HYPERLINK l _Toc22566 麻醉恢复室工作制度 PAGEREF _Toc22566 h 69 HYPERLINK l _To

10、c23607 不良事件报告制度 PAGEREF _Toc23607 h 70 HYPERLINK l _Toc24395 麻醉差错事故防范制度 PAGEREF _Toc24395 h 71 HYPERLINK l _Toc1768 麻醉记录单管理制度 PAGEREF _Toc1768 h 72 HYPERLINK l _Toc8566 麻醉科信息管理制度 PAGEREF _Toc8566 h 73 HYPERLINK l _Toc29126 麻醉仪器设备管理制度 PAGEREF _Toc29126 h 74 HYPERLINK l _Toc25689 麻醉科消毒隔离制度 PAGEREF _To

11、c25689 h 74手术安全全管理手术分级管理制度实施细则根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法卫医政发200918号文的要求，为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗安全，结合我院具体情况，制订手术分级管理制度：一、各科室应当依据卫生部手术分级标准（见附件）的要求，讨论建立本科室手术分级标准目录。二、根据科室医疗人员的技术职称、技术能力、专业特长等情况，授予相应的手术权限，界定各级医师手术范围，报医务处进行审核、备案。 三、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围（所称“手术范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术），并及时

12、报医务处审核、备案。四、科室拟开展的新技术新业务项目，必须是卫生部医疗技术临床应用管理办法中规定的第一类医疗技术，并按照我院新技术新业务准入管理制度的要求进行准入管理。五、科室应严格监督落实各级医师手术范围的要求，上级医师除了开展与其职称、级别相称的手术外，只能开展低一级别范围的手术；下级医师不得擅自开展超出相应规定范围的手术治疗。六、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许、手术过程中出现的新情况等)，为抢救患者生命，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治,术后24小时内完善相应的手术审批手续。七、科室每半年要对个人技术进步快，能胜任上一级手术的人员

13、，经科室讨论提出申请，医务处组织专家进行考核后，调整其手术范围；对不能胜任本级别手术的人员，经科室讨论提出降级意见，调整其手术范围，报医务处审核、备案。八、科室每年要对各级医师手术范围进行一次梳理，根据科内人员晋升、个人技术能力和专业特长的变化，调整其手术范围，报医务处进行审核、备案。九、手术审批权限： (一)正常手术 1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写手术审批单，签署意见后报医务处审核，并由分管副院长审批。2、三级手术：由科主任审批，医疗组长签发手术通知单。 3、二级手术：由科主任审批，医疗组长签发手术通知单。4、一级手术：由医疗组长审批，并签发手术通知单。(二)特殊手术：凡属下列

14、情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残手术的； 4、存在医疗纠纷隐患的； 5、非计划重返手术室的； 6、高风险手术； 7、外院专家来院手术的；8、大器官移植；9、属于科室本年度新技术、新项目的；10、年龄大于75岁以上的手术。十、执业医师在异单位或异地行医手术，需按国家执业医师法及卫生部 HYPERLINK /flwk/show1.php?file_id=101658 t _blank 医师外出会诊管理暂行规定的要求，在医务处办理相

15、关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。十一、医务处按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理，发现擅自超范围开展所规定的手术治疗活动的，按照医院*附院2004院字第16号文医疗质量控制办法相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。附件：卫生部手术分级标准医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。注：微

16、创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术查对制度 手术患者的查对是一项多部门合作的工作，涉及到医生、病房护士、手术室护士和麻醉医生，贯穿于整个手术过程。为预防错误手术的发生，确保手术患者安全，特制订本制度。一、病区查对：（责任人：手术医生、责任医生、责任护士）1.术前一天，责任医生查对患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助检查资料是否按规定准备齐全；上述资料中，患者的姓名、年龄、性别、病历号、床号、手术名称、手术部位信息准确并相互一致，查对情况在术前病程记录中体现。2.术前一天下午，病房责任护士再次核查上述内容，确保各项资料的齐全和信息的相互一致性，查对情况在术前护理记

17、录中体现。 3.手术部位的标记：手术当天，手术医生与责任护士携带住院病历到病房，通过患者或家属自报姓名、查腕带、床头牌，核对病历信息、诊断、手术方式及部位，用龙胆紫或不褪色的记号笔标记手术切口，并主动邀请患者及家属参与认定。 二、病区交接查对（责任人：病房护士、手术室巡回护士）1.根据手术通知单所定时间，手术室护士提前到病房接患者。2.手术室护士、病房护士及患者或家属，共同进行三方核对，通过患者自报姓名、查腕带、床头牌，逐项核对手术通知单与病历信息，再次确认手术部位标示。3.病房护士与手术室护士共同核对病历、影像等辅助检查资料及术中特殊用药等物品，进行交接，并在手术护理记录单中记录、签名。4.

18、病房护士与手术室护士共同检查病人皮肤状况并询问禁饮食等情况。 三、手术室查对（责任人：手术医生、麻醉医生、手术室巡回护士）1.实施麻醉前，由手术医生、麻醉医生和手术室巡回护士三方参加，由麻醉师宣布开始小组核对。麻醉师根据“患者知情同意书”内容，提供患者姓名、手术名称、手术部位等信息，麻醉医生、手术医生、巡回护士共同确认，核对腕带，并主动邀请患者共同参与认定。手术医生将核对情况记录在手术安全核对表中并签名。2.手术开始前，由手术医生执行叫停程序，宣布开始小组核对。手术医生复述病人信息、手术方式及手术部位，麻醉师和巡回护士再次确认并以口头的方式响亮回答“核对正确”。三方共同确认后方可开始实施手术。

19、3.手术结束，关闭切口前，由手术医生再次执行叫停程序，宣布开始小组核对，共同确定实施手术名称、清点手术器械和辅料，无误后方可关闭切口结束手术；同时确认手术标本及各种管路和病人皮肤情况等信息，在手术安全核对表中记录。 四、医务处、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员，每次扣科室质量分5分；由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。附件：手术查对流程Time out三项确认内容病人身份、手术部位、手术方式 流程： 查对病人各项信息填写手术安全核对表手术开始前确认Time out 手术医生病人身份 这是女士或先生团队人员共同确认（看腕带和病历）手术部位 左侧或右侧团队人员共同

20、确认（看影像资料和手术部位） 手术方式例如髋关节置换术团队人员共同确认 暂停时机 手术开始切皮前。确认方法 手术医生、麻醉医生、巡回护士三方，在同一时间，共同逐项确认。 具体：由手术医生逐项叙述，麻醉医生和巡回护士逐项回应。确认要求 再次核对病人、腕带、病历、患者知情同意书、手术通知单、影像资料和暴露的手术部位。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识

21、别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：三方共同

22、核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应

23、加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。附：手术安全核查表*附院手术安全核查表科别患者姓名年龄住院号麻醉方式手术者手术日期手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认：是否查看影像学资料确认侧向左右正中否手术部位与标识正确：是否手术知情同意：是否麻醉知情同意：是否麻醉方式确认：是否麻醉设备安全检查完成：是否血氧监测建立是否气道障碍或呼吸功能障碍无设备/提供支持皮肤是否完整：是否术野皮肤准备正确：是否静脉通道建立完成：是否患者是否有过敏史：是否抗菌药物皮试结果：有无术前备血：有无假体/体内植入物/影像学资料/金属其

24、他：患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认：是否手术部位与标识确认：是否手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预计失血量手术关注点其它麻醉医师陈述：麻醉关注点其它手术护士陈述：物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况术前30分钟内给予预防性抗生素其它是否需要相关影像资料：是否其他：患者姓名、性别、年龄正确：是否实际手术方式确认：是否手术用药、输血的核查是否手术用物清点正确：是否手术标本确认：是否皮肤是否完整：是否各种管路：中心静脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管医疗设备需要检修是否其他患者去向：恢复室病房ICU病房急诊离院其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术（

25、或介入手术）术前沟通制度为保护患者合法权益，争取患者及家属的理解、支持和配合，增强医护人员的责任意识和法律意识，保证手术（介入手术）治疗的顺利进行，提高医疗服务质量，特制定本制度。一、在手术（介入手术）前，术者必须亲自与患者或家属进行一次有效沟通，沟通情况详细记录在病程记录中。记录开头明确标示：“手术（介入手术）前沟通记录”的字样，记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医务人员及患者或家属姓名、沟通的实际内容以及沟通的结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的术者签名。二、沟通的范围：1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容

26、 整形科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。2、胸腔穿剌、腹腔穿刺、腰椎穿剌、骨髓穿刺、鼻窦穿剌、脑室引流、冠脉介入术、各科各种侵入性的诊疗操作。3、各种麻醉技术。4、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。5、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先沟通，征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花

27、费治疗方法之间的选择机会。 6、其他特殊情况。三、沟通内容术前沟通包括术前诊断、诊断的依据、手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症、手术费用等情况，并明确告之手术风险的程度及其后果及术中病情变化的预防措施、注意事项；听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题。术中改变术式的沟通：术者要及时准确地将术中诊断、改变术式的依据、手术常见并发症、费用、手术风险等与术前沟通有变化的情况，向患者及家属沟通，听取患者及家属的意见和选择，取得患者及家属的理解和配合。麻醉前沟通（麻醉师进行）：拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施及注意事项；术中因病情需要变更麻醉方式时，麻醉师要及时准确

28、地将改变麻醉方式的依据、麻醉风险等与麻醉前沟通不一致的情况，向患者及家属沟通，同时应征得患者本人及家属的同意。四、沟通的注意事项1、患者意识清楚并有法定的行为能力，谈话时要有患者亲自参加并签字；如果涉及到保护性医疗制度、没有法定的行为能力时，可由患者指定其亲属等委托代理人参加并签字；患者危重急需手术，无行为能力且家属不在时，按照紧急避险的原则，执行请示汇报制度，由医务处（或总值班）代理签字后进行手术，并且尽快通知患者亲属。2、择期手术患者的术前沟通须在术前病例讨论后进行；对手术风险较大、手术效果不佳及考虑预后不良等特殊情况的患者，由术者提出，医疗组长或科主任、护士长共同与患者沟通；必要时可将患

29、者病情上报医务处，组织术前病例讨论，共同与患者或家属进行沟通。五、术前医患沟通做为病程记录中的常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。因没有按要求进行医患沟通，每次扣除科室质量分5分。医患沟通不当引发医疗纠纷，按违反医疗质量控制办法及相关规定处理。手术正点制度为了加强手术管理，最大限度地利用与手术相关的资源，更好地为病人服务，制定本规定。一、正点手术时间要求1.护士到达病房时间以手术通知单时间为准。2.手术通知单时间的半小时内手术者到达手术室。二、程序1凡需施行手术的病人，手术前一天主管医生必须完善各项检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和手术指征），确定并通知手术者和助手。必

30、要时邀请麻醉师、手术护士共同进行术前讨论，明确手术适应症、手术指征、手术禁忌症、术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策。2施行手术前一天必须征得病人家属或单位负责人签字同意，并经科主任或医务处或分管院长批准执行。3手术前一天上午1030前填写手术通知单，一式两份，送交手术室统一安排。手术室根据手术需要准备手术物品，如有变动及时与手术科室联系。4麻醉医师于术前一天访视病人，了解病情，做好麻醉前准备工作；按手术通知单时间到达手术室，准备麻醉工作。5手术前一天由手术者开好手术前医嘱，由护理人员负责实施(包括备皮等)。手术当天手术者或助手与责任护士共同用龙胆紫或记号笔作好手术切口标记，并

31、详细检查手术前护理工作的实施情况。 6.各项术前准备工作，必须于手术室护士接病人前完成。7手术室护士负责按手术通知单所定时间去病房接病人，核对病人后携带准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。手术者或第一助手陪同病人一起进入手术室。8手术者必须按手术通知单时间的半小时内到达手术室，按时进行手术。9手术人员在手术前要妥善处理好各项工作，除紧急情况外一律不传电话；手术室做好电话记录，手术结束后告知有关手术人员。10手术开始前由麻醉医师提供病人信息，与手术者和巡回护士共同确认病人、拟施行手术名称及手术部位，明确手术方案。11急症手术提前半小时预约，手术室及时做好准备（急救绿色通道病人除外）；接台手

32、术，手术室根据手术间占用情况协调安排。三、处罚办法手术室不能按时接送病人、病人进入手术室后麻醉医师不能及时到位、手术者不能按规定时间到达手术室，对责任人均给予通报批评并扣除当月绩效工资。围手术期管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。一、术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，严格掌握手术适应症，并了解病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，做好手术部位的标记。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V

33、、梅毒抗体）。 2.经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，并严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 3.主管医师应做好术前小结记录。按照我院手术分级管理制度的要求，二级以上手术均需行术前讨论。四级手术及重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，并执行院级手术审批制度。4.手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人谈话，进行沟通履行告知义务。谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，由病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病

34、人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，逐级报告医务处，由医院授权负责人签字，主管医师要在病历中详细记录。5.麻醉医生须于手术前日亲临病房完成术前访视，了解病情、患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术，并在病历中写出麻醉评估意见。6、择期手术，手术前一天上午1030前详细、准确填写手术通知单，一式两份，送交手术室统一安排。手术室根据手术需要准备手术物品，如有变动及时与手术科室联系。急诊需术前30分钟电话通知手术室，同时送急诊手术通知单。 7、手术当日病人作好术前准备后，手术室护士负责按手术通知单所定时间去病房接病人。手术室护士、病房护

35、士及患者或家属，共同进行三方核对，通过患者自报姓名、查腕带、床头牌，逐项核对手术通知单与病历信息，确认手术部位标示后携带准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料，由手术者或第一助手陪同病人一起进入手术室。 二、手术当日管理： 1.进手术室后必须遵循手术室管理规章制度，依据手术安全核查制度的要求，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前实施手术安全核查的内容及流程，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 2.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，及时请上级医生或相关专业医师术中会诊，必要时汇报医务处。 3.手

36、术过程中麻醉医师应始终监护病人，术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，严密监视生命体征变化，不得擅自离岗。 4.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除及使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处报告；并须再次征得患者或授权代理人同意并签字后实施。 5.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码或合格证应贴在护理记录单的背面。 6.术中切除的病理标本须向患者或授权代理人展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手

37、术室专人及时送病理科。 7.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。8、器械护士必须清点所有手术器械敷料数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服，有无压疮及患者冷暖情况，手术过程中无工作急需不得离开手术间。（三）术后管理： 1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。2.手术记录由主刀医生按病历书写规范的要求书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及

38、处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。 3.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。4.病人离开手术室，必须由术者或第一助手、麻醉师、巡回护士一起送至病房。巡回护士、麻醉师与病房护士床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除、各种管道是否通畅，引流情况要记录。麻醉医生术后至少随访病人一次，并有随访记录。5.手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛。凡实施三级以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，术者应在病人术后24小时内查看病人，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术

39、后3天之内必须至少有1次术者查房记录。6.术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。 四、围手术期医嘱管理：1手术前后医嘱必须由术者或术者指导参加手术的助手开具。 2对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按医院有关规定执行。手术室管理手术室工作制度一、手术室工作人员必须严格执行无菌技术操作原则，认真履行手术室各级各类人员岗位职责，严格遵守手术室交接班制度、手术室消毒隔离制度、接送病人制度、手术物品清点制度等各项规章制度，防止交叉感染和安全事故发生。二、手术室门卫24小时值班，严格控制人员进入手术室。进入手术室应先办理登记手续，更换手术室的洗手衣裤、鞋帽及医用口罩，手术结束如数交回。外出时要更

40、换外出衣、鞋、帽。除参加手术的医疗人员和有关工作人员，其他人员一律不准进入手术室（包括直系亲属）。事先未通知或写入通知单的人员，不准进入手术室。特殊情况应经手术室护士长批准方可进入。三、患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口或炎症者，原则上不准进入手术间，特殊情况需戴双层外科口罩方可进入。四、手术室内必须保持严肃、安静，禁止喧哗，严禁吸烟，禁止酒后入手术室。不遵守手术室工作制度者，手术室人员有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。五、进手术室见习、参观1-2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务处批准。见习和参观者应距手术者不少于30cm，应接受手术室医务人员的指导，并应有固定地点，不

41、得任意出入及走动。六、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，放在固定位置。手术室器械一般不外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。七、手术室应常规准备急症器械、敷料等。用完及时联系供应室消毒等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。除值班人员外，一律不得在手术室留宿。八、手术室工作人员应坚守工作岗位，如确有特殊情况暂离手术室外出时，需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。九、建立常规手术包器

42、械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期、有效期和打包人员。十、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。十一、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术。十二、手术室按手术通知单时间到达病房接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病原服入手术室。十三、手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理器械表面的血迹。一切物品用后按要求正确处理，器械根据情况与消

43、毒间或供应室登记交接。十四、手术采取的标本，应及时送检，同病理科严格交接。十五、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦损坏，应及时报告业务院长及器械科酌情处理。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。十六、手术室上午不传私人电话（除特殊紧急情况外），防止分散手术人员注意力。进入手术间的医务人员，不得携带手机入室，防止电磁干扰以及手机携带细菌造成交叉感染。十七、定期检查电、气、仪器设备、消防设施等，保证处于正常安全运行状态，发现异常情况及时维修排障。消毒隔离制度一、手术室布局合理，功能流程符合卫生建筑要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间有实质屏障。二、天花板、墙壁、地面

44、无裂隙，表面光滑无灰尘，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、进入手术室必须更换专用手术衣、口罩、帽子、拖鞋等，头发、个人衣物及口鼻不得外露，外出时更换外出衣装。四、手术室设无菌手术间及隔离手术间，每间限置一张手术台。五、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器人工移植物等选用低温灭菌法。六、每月进行一次手术室环境微生物监测，如空气、工作人员手、物体表面等，有可疑时及时监测。七、医务人员严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生管理制度等。八、严格限制手术室内人员数量。九、隔离病人手术通知单上应注明

45、情况，术后器械及物品双消毒，并注明，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十、复重使用的物品器械、物品等按消毒技术规范要求进行消毒后再用。如吸氧管、湿化瓶一人一用一消毒，消毒后干燥保存。十一、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专用，用后严格消毒。十二、手术中产生的医疗废物须置黄色塑料袋内，封闭运送至指定地点，严防途中泄漏。十三、为预防交叉感染,在连续施行手术时,应按无菌手术一轻度沾染手术一重度沾染手术一污染手术(一类手术-二类手术-三类手术)的顺序进行。阳性及血缘性传染手术应安排在当日最后一台手术。如遇特殊情况,后者为无菌手术切口而上一台为沾染或污

46、染手术时,手术间应消毒,关闭自净30分钟后方可使用。手术室交接班制度手术室实行夜班、行政班两班工作制，各班人员应认真执行手术室交接班制度，包括集体晨会交接班、物品交接班、接台手术交接班及护送病人与病房护士交接班等。一、集体晨会交接班：由护士长主持，全体人员严肃认真听取夜班交班报告。交班报告应按要求认真书写，内容全面，做到写清、说清、看清。交接不清不得下班。二、物品（包括仪器、设备）交接班：1.交接人员应提前按要求备好下班所用物品，并保持性能完好。2.接班人员须提前15分钟按分工接各自房间的固定物品及术前用物，并检查其性能。3.在接物品过程中，如发现数量及性能有疑问时，应立即询问交班者4.集体交

47、班前出现物品数量、性能问题是交班者责任，集体交班后，出现问题属接班者责任5.手术室所有物品（药品、器械、敷料等）都应分工明确交接，护士长随时检查执行情况。三、接台手术交接班：1.巡回护士要交接病人的情况，包括病情、手术名称、手术进度、注意问题等。2巡回护士要交接病人带入物品。3.巡回护士交接术中用纱布、针线、器械数目等，以便核对登记。4.巡回护士交接台下分管用物，包括药物、仪器、器械等。四、护送病人交接制度：1.巡回护士按规定护送病人到病房，途中要注意病人安全并保证静脉通道畅通等。2.巡回护士要向病房护士交代病人的术中情况（如手术施行情况、血量、输血量、各种管道、术中用药、静脉通道、皮肤等）。

48、3.病房护士要测量病人生命体征，对巡回护士交代问题有疑问时应当面证实。双方交接清楚，病房护士允许，巡回护士方可离开病房。手术患者安全转运制度一、由巡回护士负责接送病人，接送病人一律用手术室平车，推车使用前应仔细检查平车性能是否完好，以免转运途中发生意外。搬运时动作宜轻巧、规范，防止病人坠床。途中注意观察病情，保证接送安全。危重、烦躁等病情不稳的病人应有医生或麻醉师参与接送。二、将患者正确放置于推车上，架好推车两侧护栏，患者肢体不可露出推车外，妥善固定各种引流管，以免途中患者坠落、碰伤及管道脱落。转运途中注意匀速推车，严密观察病情、输液及引流管是否通畅等情况。三、接送病人时，严格执行有效查对，确

49、认患者身份（对床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断以及腕带），同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，衣裤清洁（穿病员服，不能裸体），嘱排便后，携带病历、影像资料和输液器等，随车推入手术室。病人贵重物品，如首饰、项链、手表等不得带入手术室。四、认真核对手术名称和手术部位标识，如病人切口处无标记，不准接入手术室。五、病人进入手术室后需戴手术帽，送到指定手术间，安全转移至手术床并观察病情变化（精神、脉搏、血压等）。严防病人坠落，再次查对病人身份及手术方式和手术部位，防止差错。六、手术室护士应热情接待病人，安慰病人减少恐惧。七、手术后的患者应由麻醉医师、巡回护士和手术医师共同送回病房。护送途中注

50、意病人病情变化，保持输液通畅。到病房后由手术医师携带病历通知值班医生及护士。交接双方共同将患者安全转至病床上，安置好各管道，严防坠床和管道脱落。 八、做好床边相应交接事项，有记录、有签名。交接内容包括：麻醉方式、实施手术名称、患者术中情况及麻醉后注意事项；输液、各种引流管的放置及伤口包扎情况；输液、输血及用药情况，病历、X片或CT片等物品；皮肤等。手术物品清点制度一、清点内容:手术中无菌台上的所有物品,包括:各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。二、清点时机:手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。三、清点责任人:主刀医生、洗手护士、巡回护士。四、清点方法:每次清点时由巡回

51、护士与洗手护士唱点两遍,并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。五、清点要求:1.清点对,巡回与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍,准确记录,特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全,确保物品的完整性。2.手术物品未准确清点记录之前,手术医生不得开始手术。3.严禁拿离手术间内的任何清点过的物品,或拿入列在清点项目里的同类物品。4.手术中未经洗手护士允许,任何人不得随意挪用清点过的物品,不得将纱布类物品剪开使用。5.手术区域深部填入物品时,主刀医生应及时告知助手及洗手护士,提醒记忆,防止遗留。6.手术过程中增减的物品应及时清点并记录,手术台上掉落的物品,应及时放于固定位置,以便清点。7.关闭休

52、腔前,手术医生应先取出体腔内的手术用物,再行清点。8.主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后,方可进行下一步手术操作。9.若同一个病人需要两个切口入路时,关闭第一切口时必须按常规清点所有物品,清点后的物品应保存在手术间;第二切口开始前必须按规定清点所有物品,方可开始手术。10.清点物品时,必须有至少一人为本院护士。11.清点物品时,如与主刀医生发生意见分歧时,应请示护士长,做出决定。12.清点手术中用物发生数量有误时的处理方法：（1）严格遵守手术室查对制度,认真清点、记录台上物品,当清点有误时,应立即通知护士长；（2）若开台前清点器械、敷料发现数量有误,洗手护士与巡回护士应反复查找,并立即与

53、供应室负责人核实后,在护理记录单上记录实际清点数量。 （3）若关闭体腔或伤口前发现数量有误,应立即通知手术医生停止关闭,在伤口内仔细查找,核实有误时不得关闭体腔。（4）若遗失物品为可显影物,须立即通知放射科照相,请主刀医生排除遗留在体腔内的可能性,巡回护士在护理记录单首页上详细描述事情经过,并请主刀医生签字。（5）若遗失物为不可显影物,须请主刀医生确认未遗留在体腔内,巡回护士在护理记录单首页上详细描述事情经过,并请主刀医生签字。手术留送标本制度一、凡手术切除或特殊部位取下的组织标本均需完好保留。台上由洗手护士保管，手术中标本可先交于巡回护士暂时保管，术毕交于洗手护士与手术医生共同核对后放入病理

54、间，登记并签全名。如无洗手护士或洗手护士无本院护士执业资格者，标本管理事宜由巡回护士负责。二、活体组织标本应尽快置放于盛有固定液（4%中性甲醛，即10%中性福尔马林）的容器内，固定液至少为标本体积的5倍,注明科别、姓名及住院号等或黏贴病理申请单附卡。连同申请单由手术护士及时送病理科，即行当面交接、查对并签名。三、一台手术中取多份病理送检时，需在病理申请单中详细注明留取部位、标本名称及编号。各标本对应黏贴正确编号，并由手术医生和洗手护士共同核对后，及时送检。四、对较小的标本加以标记或用吸附纸吸附，所有病理标本需选择合适大小的密闭容器。五、液体标本由手术医生负责术后开取化验单后送检。六、需要做快速

55、切片时，手术医师应在术前一日与病理科联系并在手术单上注明。手术取消时及时通知病理科。七、术中的快速冰冻结果需在30分钟内发送书面报告，手术医生不得凭口头报告决定手术。八、截肢类手术需留取断端组织做病理学检查，截除的肢体妥善处理，由手术医生与家属谈话签字后带走或通知停尸房工作人员收取，在患者遗体（残肢）交接登记本登记签名。九、对留送的病理标本要做到及时、准确、无误，对各种送检标本应保持新鲜、干净。十、阳性标本应在病理单上注明并立即送检，当面交接并签名。手术室安全用药制度一、所有药品需按严格要求存放，药品只供手术患者按医嘱使用，其他人不得私自取用。二、用药前需严格执行查对制度，对药品名称、剂量、用

56、法等需经两人共同核对后方可使用，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。三、手术中所有静脉用药需得到麻醉师认可，使用后记录在麻醉单上。四、护士只有在抢救急危重病人等紧急情况下方可执行口头医嘱，下达口头医嘱要求准确、清楚。护士在执行前需复述一遍，得到医生认可后方可执行；在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间具体到分钟。五、术前30分钟预防性使用抗生素预防感染，抗生素使用前再次询问病人过敏史，并认真查看临时医嘱中皮肤过敏试验检查时间和结果。用药过程中注意观察过敏反应。五、护士需熟练掌握常用药物的药理知识，确保正确执行医嘱。六、应用局部麻醉药时确保有效浓度，在安全剂量范围内使用。七、手术台上使用的

57、丁卡因、酒精和生理盐水均为无色透明液体，需标志明确，严防混淆。丁卡因需置于有脑棉片的药杯内，酒精需置于有纱球的药杯内。 八、麻醉药品由麻醉师推注，所有抽药待用的注射器须注明药品名称、每毫升剂量，以防错用、误用和交叉使用。九、抽取静脉用药的注射器遵循一人一针一管的原则。十、用过的安瓿等应保留到病人出手术室，以便随时核对。 手术室用血查对制度一、手术室用血应认真查对三遍：1取血者在血库与发血者核对一遍；2麻醉师与巡回护士核对一遍；3输注前，操作者再核对一遍。二、取血需填写取血单，取血单由麻醉师填写，项目包括：患者姓名、住院号、科别、血型、申请用血种类及血量等。三、取血过程中，注意减少晃动，防止剧烈

58、震荡，以免红细胞大量破坏造成溶血。四、血液送进手术间后，巡回护士与麻醉师立即与病历核对，无误后取血者方可离去。五、核对程序与核对内容：1.核对输血单上患者姓名、性别、年龄、住院号、血型与病历原始资料是否一致；2.查对病历中有无输血治疗同意书，有无输血前三抗体化验结果或该项医嘱；3.核对输血单与血袋条形编码、血型、血量是否一致；4.核对交叉配血试验结果、血品种、血量、采血日期、有效期等；5.检查血袋有无破损、有无渗漏、内容是否齐全清楚；6.血液有无凝块、变色、浑浊、溶血、气泡及其它异常物质。 六、核对要求：核对必须由二人共同核对。核对时，应先与病历原始资料核对；七、输入血液中不可加入其它药品，输

59、血管路不得同时进行药品推注，输血过程中严密观察输血反应。八、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。手术室弹性排班制度一、手术室实行全天开放手术制度，取消周六、周日及节假日，每天均可以安排择期手术。二、为了保证手术的开展，同时最大限度地保障护理人员的休息时间，手术室实行弹性排班制度。三、手术室每天安排5名夜班人员，2名院外听班人员。听班者需有联系方式，有手术时要求在半小时内到达。四、护士长每周五安排下周周排班，周排班中只安排每天值夜人员，空格处全部为上班人员。有特殊要求需调换夜班或安排休息者，于周五排班前登记在排班需求本上。五、护士长于每天上午11点根据次日手术情况安排次日手术护士和休息人

60、员。临时有需要照顾者在排班需求本上注明。六、护士长会尽可能满足大家的排班需求，不能同时满足时，根据情况协调安排。七、因手术量大，当周不能休息2天者，由护士长统一统计人员欠休情况，手术量少时安排补休。八、白班期间参加手术工作时间超过8小时者，登记加班时间给予奖金补贴，一律不安排补休。九、为了保证批量伤员的救治，要求手术室全体人员24小时有联系方式。手术预约制度一、择期手术：1.手术科室于手术前一日10:3OA以前通过电脑预约手术，并将手术通知单一式两份送至手术室,以便准备手术物品、安排手术间及护理人员。2.手术通知单填写要求项目齐全、字迹清晰,一式两份,不得随意涂改。多台手术时标明手术顺序，要遵