全麻镇静催眠抗癫痫

1、全麻镇静催眠抗癫痫一、神经原释放的化学物质1. 神经递质(neurotransmitter) 2. 神经调质neuromodulator):可调节神经递质的效应放大或衰减，使神经功能处于最正确状态。如：脑啡肽与阿片受体结合，使传递痛觉的神经递质释放减少，发挥痛觉感受降低的作用。由神经原合成并释放，在神经元间起信息传递作用的化学物质。作用于突触后膜的特定受体，引起神经元的兴奋或抑制效应。2022/8/242二、与药物作用关系亲密的中枢部位1、大脑皮层：主宰感觉、运动、思维、理智、记忆、语言等神经活动。2、边缘系统：包括海马、杏仁核、隔区、穹隆等部位，与情感、嗅觉分析等有关3、基底神经节：包括纹状

2、体尾核、壳核、黑质调节运动功能。4、下丘脑：内脏活动和内分泌的调节中枢。与体温调节、脑垂体前叶和后叶的分泌功能有关。2022/8/2432022/8/244三. 几种重要的中枢神经递质Ach：M-R 与学习、记忆和警觉活动有关。NA与5-羟色胺5-hydroxytryptamin;5HT：与精神、情绪反响、觉悟、睡眠活动有关。多巴胺dopamine：与精神、情感、内分泌、锥体外系的功能有关。四条通路：黑质纹状体 中脑边缘脑 中脑皮质 结节漏斗 2022/8/244GABAgamma-amino butyric acid)：中枢抑制性递质，有3种受体亚型。GABAA受体与Cl通道偶联，与抑郁、焦

3、虑等调节有关谷氨酸Glutamate: 中枢兴奋性神经递质。重要受体：N甲基天门冬氨酸NMDA受体 与学习、记忆、痛觉传导关系亲密。内阿片肽脑啡肽：脑啡肽、内啡肽、强啡肽，有受体亚型。与痛觉调节、精神情绪、呼吸、胃肠活动等有关。2022/8/2452022/8/246作用于中枢神经系统的药物：全身麻醉药镇静催眠药抗癫痫药抗精神病药抗惊厥药镇痛药解热镇痛药2022/8/2462022/8/24 第十一章 全身麻醉药 Genaral aneasthetics定义全麻药是一类对中枢神经系统产生广泛抑制，引起意识、感觉、痛觉消失及多种反射活动减弱或消失的药物。一、根据给药途径分类吸入性麻醉药经呼吸道吸

4、收和排泄 异氟烷、恩氟烷、七氟烷、氧化亚氮静脉麻醉药iV硫喷妥、氯胺酮、丙泊酚等。2022/8/2472022/8/248 1. 吸入性麻醉药inhalation aneasthetics药物 肺泡 血液 脑组织 肌肉和脂肪组织要求： 痛觉消失、对机体刺激引起的反射活动消失 起效快、恢复快、不良反响少 有良好的肌肉松弛作用。采用复合麻醉2022/8/2482022/8/249二、 吸入性麻醉药1. 作用机制：1药物溶于神经细胞膜脂质中，使脂质层的离子通道等蛋白质分子发生构像变化，从而抑制细胞膜去极化，阻断神经细胞的突触传递，产生麻醉作用。2影响神经递质受体发挥作用阻断谷氨酸的NMDA Nmet

5、hyl-D-aspartate)受体，抑制谷氨酸释放。2022/8/2492022/8/2410 2、麻醉分期1镇痛期 麻醉开场意识消失，各种反射存在。2兴奋期：呼吸不规那么、呕吐、血压不稳定、心率加快、瞳孔扩大 1和2合称为诱导期。 3外科麻醉期：各种反射消失、呼吸血压平稳 延脑麻醉3. 与药物作用有关的物理参数1、血/气分布系数2、脑/血分布系数3、最小肺泡浓度MAC2022/8/24102022/8/24111血/气分布系数：药物在血液中溶解度大小。该值大，进入脑组织慢，诱导期长，恢复期长。乙醚12.1 氧化亚氮0.47、地氟烷0.42可作诱导麻醉2脑/血分布系数：该值大，药物脂溶性高，

6、麻醉效能高，诱导期短。异氟烷 2.6 氧化亚氮 1.063最小肺泡浓度MAC：使50病人痛觉消失的肺泡气中药物浓度。表示药物的作用强度。该值小，麻醉作用强。2022/8/24112022/8/24124. 常用的吸入性全麻药恩氟烷enflurane和异氟烷isoflurane血/气分布系数小，诱导期短，恢复快，肌松完全，是目前最常用的全麻药。氟烷Halothane血/气分布系数小，起效快；脑/血分布系数高，麻醉强度较高。但对心脏有抑制作用，中等程度麻醉下有时可诱发心律失常2022/8/24122022/8/2413 七氟烷sevoflurance 1 . 有芳香气味，患者易于承受 2 .血/气

7、分布系数小，起效快，诱导期短 3.肌松作用较好。 4.心血管ADR少用于诱导麻醉、维持麻醉和复合麻醉。地氟烷Desflurance 强度低MAC 6.0，麻醉作用弱诱导期短，作诱导麻醉。2022/8/2413氧化亚氮N2O 无刺激性气体，性质稳定，血/气分布系数，起效迅速，可作诱导麻醉。麻醉效能弱，常与其他药物配伍使用。2022/8/2414第二节 静脉麻醉药硫喷妥钠sodium thiopental1、起效快，无诱导期，维时短，作诱导麻醉和根底麻醉，单用限于小手术。2、镇痛较差，肌肉松弛缺乏，抑制呼吸或引起支气管痉挛，支气管哮喘者禁用。2022/8/24152022/8/2416氯胺酮Kat

8、amineNMDA受体阻断剂1、能产生别离麻醉dissociative aneasthesia)记忆和痛觉消失，意识局部存在，对环境变化无反响。2、对体表镇痛内脏镇痛。1适用于体表小手术麻醉2作根底麻醉或诱导麻醉。2022/8/24162022/8/2417依托咪酯(etomidate)：短效，与硫喷妥钠作用相似。丙泊酚(propofol)：起效快，短效，易于清醒。作诱导麻醉和维持麻醉，对心血管有抑制作用。羟丁酸钠(sodium hydroxybutyrate) 氨基丁酸的中间代谢产物，平安范围大，对心血管和呼吸影响小，适用于儿童、老人麻醉肌松作用差。2022/8/2417三、复合麻醉及其药物

9、1、麻醉前用药： 镇静催眠药、阿托品、镇痛药2、诱导麻醉： 用血/气分布系数小的吸入性麻醉药和 静脉麻醉药 硫喷妥钠、依托咪酯、地氟烷、氧化亚氮、丙泊酚3、根底麻醉 ： 用镇静催眠药进入深睡状态4、低温麻醉： 物理降温加氯丙嗪，用于心脏手术5、神经安定镇痛： 芬太尼氟哌利多1：50，痛觉消失，意识未完全消失状态，用于小手术。2022/8/24182022/8/2419合理复合麻醉用药的意义 (1) 麻醉诱导更加平稳、平安;(2) 遗忘、镇痛、肌肉松弛更加完善, 自主神经系统更加稳定。(3) 各种麻醉药的用量减少，药物的不良反响也相应减少;(4) 减少单个药物个体差异对麻醉的影响,使麻醉可预测和

10、控制;(5) 使麻醉因病情等需要而变得更加灵敏;(6) 术后恢复更平稳、迅速和平安;(7) 术后镇痛2022/8/2419 小 结一、与药物作用相关的神经递质和受体二、全麻药吸入性全麻药 常用药物和物理参数的意义静脉注射全麻药 常用药物复合麻醉 镇静催眠药、阿托品、镇痛药(芬太尼 、瑞芬太尼肌松药2022/8/24202022/8/2421考虑1.常用吸入性麻醉药和静脉麻醉药有哪些？其作用机制与影响那些神经递质及其受体有关？2. 采用复合麻醉用药的目的和常用药物有哪些？2022/8/24212022/8/2422 第十二章 镇静催眠药 Sedative and Hypnotics镇静药Seda

11、tives)：是一类能减少运动、缓和焦虑、烦躁不安、恐惧病症，安定情绪的药物。 催眠药Hypnotics：是一类能减少觉悟次数，延长睡眠时间，维持近似生理性睡眠、并易被唤醒的药物。与剂量有关，二者之间无明显界限 。 根据化学构造分为三类： 苯二氮卓类 巴比妥类 其他类2022/8/24222022/8/24232022/8/24232022/8/2424苯二氮卓类Benzodiazepines：地西泮diazepam) 、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、奥沙西泮咪达唑仑(midazolam)、阿普唑仑等一、药动学1、脂溶性高，可迅速分布至脑组织，随后分布到脂肪和肌肉组织，Vd值大，重复用药可在体内蓄积

12、。2、主在肝脏代谢，代谢产物多有活性。其效应与药物的t1/2可不平行。饮酒、肝功能减退、老年人应用后的可能结果？2022/8/24242022/8/24252022/8/24252022/8/2426二、作用机制mechanism of action 苯二氮卓类增强GABA的中枢抑制功能。 GABAA受体由多个亚基组成，是一配体门控性Cl-通道，在Cl-通道周围有5个结合位点GABA、BZ、巴比妥、印防己毒素、神经甾体。机制1、BDZ与GABAA受体BDZ结合位点结合 Cl-通道开放频率细胞内Cl- 膜超级化，神经兴奋性。2、抑制腺苷摄取，抑制钙离子依赖的神经递质释放。不同脑区受体的亚单位肽链

13、不同，各苯二氮卓类药物结合后引起的药理效应有所区别，故临床应用各有侧重。2022/8/24262022/8/2427三、药理作用和临床应用 1、抗焦虑anxiolytic action首选。小剂量显著改善恐惧、紧张、忧虑、失眠、冲动、心悸、出汗、震颤等病症。地西泮、劳拉西泮、氯氮卓 2、镇静催眠sedative and hyponotics缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉悟次数。 不影响快波睡眠，停药后反跳病症轻平安范围大，无麻醉作用镇静并引起暂时性记忆缺失麻醉前给药。2022/8/24272022/8/24283对肝药酶诱导作用少。4连续用药不良反响轻呼吸、耐受性、依赖性3、抗惊厥、抗

14、癫痫各种惊厥的辅助治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥，与增强GABA的中枢抑制作用有关。癫痫持续状态首选地西泮失神发作硝西泮2022/8/24282022/8/24294、中枢性肌肉松弛作用skeletal muscle relaxant action抑制脊髓中间神经原的活动，减弱多突触反射。在不影响正常活动下降低局部增强的肌张力。用于脑血管意外、脊髓损伤所致的中枢性肌肉僵直、腰肌劳损等局部病变所致的肌肉痉挛。麻醉前给药，加强全麻药的中枢抑制作用和肌松作用。与其他中枢抑制药合用有协同抑制作用2022/8/24292022/8/2430四、不良反响adverse reactions1

15、、中枢抑制：影响技巧性操作和驾驶平安。 2、耐受性和依赖性tolerace and dependence焦虑、失眠、兴奋、心悸、呕吐、出汗、震颤、惊厥 连续用药，长期用药宜逐渐停药。 3、急性中毒 1运动失调、昏迷、呼吸抑制、心血管抑制。特异性解毒药物： 氟马西尼flumazenil BDZ受体拮抗药2022/8/24302022/8/2431 第二节 巴比妥类Barbiturates一、药动学Pharmacokinetics起效快慢和维时与脂溶性、体液的pH有关 ： 1、脂溶性： 维持时间： 硫喷 司可 异戊 戊巴 苯巴 1 5min 23h 36h 68h 2、体液的pH pH进入脑组织，

16、从尿液排泄。3、消除：肝代谢，局部原形肾排泄。诱导肝药酶耐受性和药物互相作用。2022/8/24312022/8/2432二、作用机制1、激活GABAA受体，延长Cl通道开放的时间， Cl内流，引起突触后膜超级化。2、其他抑制谷氨酸介导的去极化。麻醉剂量抑制细胞膜的Na、K离子通道。三、药理作用和临床应用1、镇静和催眠少用：与BZ类比较：平安性 BZ类。缩短REMS，停药易反跳致精神和身体依赖性。2022/8/24322022/8/24332、抗惊厥、抗癫痫：非特异性对抗中枢兴奋作用。用于对抗小儿高热、脑膜炎、子痫、中枢兴奋药等引起的惊厥。平安性较低，剂量较大可抑制呼吸，3、麻醉前给药或诱导麻

17、醉 美索巴比妥 硫喷妥2022/8/24332022/8/2434四、不良反响1、后遗效应：2、呼吸抑制：肺功能不良、支气管哮喘、颅脑损伤禁用。3、耐受性、依赖性：4、急性中毒：昏迷、呼吸、血压、体温、休克、肾功能衰竭。 挽救药物：尼可刹米、NaHCO3、乳酸钠维持呼吸循环功能、利尿、血液透析 。药酶诱导作用苯巴比妥：加速自身代谢或甾体激素、香豆素类、洋地黄类、苯妥英钠等药物的肝代谢。2022/8/24342022/8/2435 苯二氮卓类和巴比妥类的区别 苯二氮卓地西泮 巴比妥类抗焦虑、镇静催眠 + 少用,副作用多抗惊厥，抗癫痫 地西泮，硝西泮等 持续状态麻醉 (麻醉前用药) + 硫喷妥中枢

18、性肌松 + 中枢肌痉挛 呼吸抑制 + 较轻 + 中等剂量 耐受及依赖性 + + 较BZ类强作用机制 增强中枢GABA的抑制作用 2022/8/24352022/8/2436第三节 其他类 水合氯醛 ：1、有效代谢物-三氯乙醇起效快、催眠作用强。用于顽固性失眠、他药无效者。2、用于子痫、破伤风、小儿高热等 平安范围小，大剂量对心、肝、肾均有损害。3、有局部刺激性，10溶液口服。 佐匹克隆：作用机制、作用和不良反响与BZ类相似，但化学构造不同。对记忆力无影响。2022/8/24362022/8/2437唑吡坦zolpidem扎来普隆zaleplon与GABA受体BZ结合位点的1亚单位结合，增加GA

19、BAA对GABA受体亲和力，产生抗焦虑、镇静催眠作用。无肌肉松弛作用，对记忆无影响。扎来普隆代谢产物无活性，无蓄积性。H1受体阻断药 异丙嗪、氯苯那敏2022/8/2437小结1、BZ类抗焦虑、镇静催眠首选。作用机制： 2、抗惊厥、抗癫痫和治疗中枢或局部病变引起的肌强直和肌肉痉挛。3、平安范围大、无麻醉作用、耐受性和依赖性较轻。4、巴比妥类有麻醉作用，耐受性、依赖性和呼吸抑制强，主用于抗惊厥、抗癫痫、麻醉前给药。硫喷妥麻醉5、其他药物：机制不同，长期用药也产生耐受性和依赖性。2022/8/24382022/8/2439考虑1、BZ类的作用机制、临床用处和不良反响2、为什么地西泮可用于麻醉前给药

20、3、唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆的主要作用特点4、苯巴比妥和硫喷妥的应用，2022/8/2439X为什么地西泮可用于麻醉前给药A 可引起短暂记忆缺失B 可消除病人的紧张情绪C 可抑制咳嗽反射D 可增强全麻药的麻醉作用E 可抑制支气管收缩2022/8/2440地西泮不具有以下哪项作用？A抗焦虑作用B中枢性骨骼肌松驰作用C抗惊厥作用D大剂量引起全身麻醉E可用作麻醉前给药2022/8/24412022/8/2442 第十三章 抗癫痫药和抗惊厥药 Antiepileptics and Anticonvulsants一、癫痫的类型：与合理选择药物有关1、全身性发作genaralised seizures

21、1 强直阵挛性发作大发作，有意识障碍和全身痉挛。 2失神性发作(小发作) 表现为短暂意识丧失，正在进展中的活动停顿。 ( 3肌阵挛性发作 局部或全身发生突然的短暂、快速肌肉收缩，无意识障碍。2022/8/24422022/8/24432、局部性发作partial seizures有局灶性运动和感觉障碍单纯局部性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常，无意识障碍。复杂局部性发作精神运动性发作：有无意识的动作或暂时精神失常。理想的抗癫痫药物：1、高效低毒；对多种类型的癫痫有效；2、维时长无镇静、嗜睡作用；3、有良好的耐受性，因为服药者必须服药数年；在任何环境下均可控制癫痫发作。2022/8/24432022

22、/8/24442022/8/24442022/8/2445二、常用药物苯巴比妥、苯妥英钠、苯二氮卓类、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠等苯妥英钠phenytoin sodium1、phamacokinetics1口服吸收个体差异大30902脂溶性高，易在组织储存，起效慢，610d达稳态浓度。3在肝脏代谢,药酶诱导或抑制可影响其血浓。平均有效血药浓度MEC)1020g/kg2022/8/24452022/8/24462、药理作用和临床应用 (1) 除失神小发作外，对各型癫痫有效，是大发作的首选药物治疗量不引起镇静催眠。作用机制mechanism of actions)抑制细胞膜离子通道Na+、Ca2+

23、、K+)，稳定神经细胞膜，控制异常过度放电和兴奋扩散的扩散。高浓度抑制GABA摄取。阻断Ca2+通道，抑制兴奋性神经递质释放。 (2)治疗外周神经痛缓解疼痛或减少发作次数与稳定细胞膜有关3室性心律失常及强心苷类中毒所致的心律失常2022/8/24462022/8/2447 3、不良反响1digestive symptoms： 碱性强，刺激性大，静脉注射引起静脉炎。2齿龈增生overgrowth of the gams 影响胶原代谢。3CNS 反响：血浆浓度 20g/ml可致急性中毒，影响小脑及前庭功能。4造血系统反响 影响叶酸吸收巨幼红细胞性贫血，用 亚叶酸钙vitB12治疗2022/8/24

24、472022/8/2448苯巴比妥phenobarbital1、抗癫痫的适应症同苯妥英钠。 2、中枢抑制作用明显，起效快、价廉。3、多用于癫痫持续状态和强直阵挛性发作。4、作用机制 増強脑内由GABAA受体介导的Cl-内流，抑制谷氨酸释放，降低病灶及其周围神经元的兴奋性，抑制病灶神经原异常放电。不良反响： 嗜眠、精神萎靡等。 有肝药酶诱导作用。2022/8/244849卡马西平carbamazepine1、复杂局部发作首选精神异常或意识障碍。2、抑制Na和K通道，稳定神经细胞膜，治疗外周神经痛优于苯妥英钠。3、有抗躁狂症作用，与碳酸锂合用躁狂症。4、可诱导肝药酶，反复用药增加自身代谢，缩短t1

25、/2。不良反响：常见恶心、呕吐、复视等。偶见骨髓抑制和肝损害。2022/8/24492022/8/2450乙琥胺ethosuximide失神发作首选。丙戊酸钠sodium valproate1、广谱抗癫痫药，对各种类型癫痫都有效，2、对失神发作优于乙琥胺，但可能引起肝损害。 3、机制：抑制Na通道，增加GABA合成。 谷氨酸脱羧酶 转氨酶 谷氨酸 GABA 代谢失活2022/8/24502022/8/2451苯二氮卓类长期用药可产生依赖性，突然停药可能导致癫痫发作。地西泮diazepam癫痫持续状态首选，i.v控制惊厥和阵挛状态，较平安。氯硝西泮clonazepam硝西泮 (nitrazepa

26、m )氯巴占 clobazam)主要用于失神性发作和肌阵挛性发作，强于地西泮。2022/8/24512022/8/2452其他药物拉莫三嗪lamotrigine加巴喷丁gabapentin阻断Na通道，稳定神经细胞膜，减少谷氨酸的释放。主要用于单纯局部和复杂局部发作及难治性癫痫。抗痫灵2022/8/24522022/8/2453癫痫的用药选择首选1、强直阵挛性发作：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平2、失神发作:乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝西泮3、单纯局部性发作：卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥。4、复杂局部发作：卡马西平5、癫痫持续状态：首选静注地西泮，或静注苯妥英钠、苯巴比妥2022/8/24532022

27、/8/2454第二节 抗惊厥药Anticonvulsants硫酸镁magnesium sulfate1、口服给药导泻作用和利胆作用2、静脉或肌内注射给药发挥全身作用1 中枢抑制作用2神经肌肉接头部位阻滞作用 缓解子痫、破伤风惊厥。 3 扩张血管平滑肌高血压危象3、对抗药物CaCl2、葡萄糖酸钙2022/8/2454本章小结1、本类药物的主要作用机制与抑制离子通道、抑制谷氨酸的释放、增强GABA的中枢抑制作用有关。2、常用抗癫痫药物的选择应用。苯妥英钠、苯二氮卓类、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸钠等。3、其他药物多用于难治性癫痫。4硫酸镁有多种药理作用，是抗惊厥的有效药物，其特点是给药途径不

28、同，有不同的临床用处2022/8/24552022/8/2456X1、能有效控制强直阵挛性癫痫，但对失神发作无效的药物是： A地西泮 B苯妥英钠 C苯巴比妥 D乙琥胺 E. 丙戊酸钠X2、对三叉神经痛有效的药物是： A丙戊酸钠 B唑吡坦 C地西泮 D卡马西平 E. 苯妥英钠2022/8/24562022/8/24573苯妥英钠不宜用于：A强直阵挛性发作 B复杂局部发作 C癫痫持续状态 D失神发作 E. 单纯局部发作局灶性癫痫X型5对癫痫失神发作有效的药物是： A 苯妥英钠 B 乙琥胺C 卡马西平D 丙戊酸钠E 氯硝西泮2022/8/24572022/8/2458X型6苯妥英钠的不良反响有：A胃

29、肠道反响B巨幼红细胞性贫血C呼吸抑制D过敏反响致肝损害E. 牙龈增生2022/8/24582022/8/2459X型18对哌替定的表达错误的选项是A. 有中枢镇静作用B镇吐C抑制呼吸D与吗啡比较，起效慢，维时长E. 引起便秘2022/8/24592022/8/246020小剂量乙酰水杨酸用于预防心肌堵塞是因为A. 增加血小板中血栓素TXA2的生成B. 减少血小板中TXA2的生成C. 增加血管中前列环素PGI2的生成D. 减少血管中PGI2的生成E. 对TXA2和PGI2都有影响2022/8/24602022/8/246121吲哚美辛不用于 A类风湿关节炎 B癌性发热或疼痛 C. 骨关节炎 D预防脑血栓 E. 滑膜炎、腱鞘炎2022/8/24612022/8/2462x22 阿司匹林的不良反响有A恶心、呕吐B延长出血时间C皮疹、阿司匹林哮