2022年慢病工作管理制度范本

1、第PAGE12页共NUMPAGES12页2022年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签

2、约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保

3、健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对_岁以上人群实行首诊测血压制度。_%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，_%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，_%的社区卫生服务中心和_%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体

4、检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。(三)规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格

5、遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门

6、要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。(四)明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。建立疾

7、病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防

8、咨询指导。(五)抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到_年，全国所有省(区、市)和东部省份_%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区

9、须建成_个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。(六)共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡

10、信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。(七)加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊

11、早治早康和规范治疗等适宜技术。加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。建立健康档案个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：个人的一般情况(人口学资料)；健康行为与既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。2.3进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价

12、。2.4制定健康干预与促进方案健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；

13、或检查与干预脱节的现象2。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。2022年慢病工作管理制度范本（二）第一章入学与学籍第一条按国家教育委员会有关规定，经统一招生考试录取的新生，须持录取通知书和有关证件，在规定期限到录取学校报到。凡超过两周报不到者，取消入学资格。第二条新生入学后，学校须按招生规定组织复查。经复查合格者予以注册学籍。复查不合格者，由学校区别情况予以处理，直到取消学籍。情节恶劣的，须报有关部门查究。第三条学校须建立学生学籍档案。学籍档案内容包括考生登记表、学籍登记卡、奖励或处分、毕业鉴定

14、等材料。学籍档案由学校负责管理，学生毕业或中途退学时，学校应将学籍档案转给学生所在单位。第四条每学期开学后两周内，学生必须到校报到注册。因故不能按时报到注册的，必须请假，否则视为旷课。未经许可逾期四周不注册者，按自动退学处理。新生班级的定称，以入学年份为准。如_年入学的新生班，简称“九六”级。第五条成人高等院校一律不招收旁听生和试读生。第二章成绩考核第六条成人高等学校的学生必须参加教学计划规定的课程考核，其所学课程及考试成绩记入本人学籍档案。第七条每学期结束，学校应按教学计划规定的课程对学生进行考试或考查。考试科目脱产学习的每一学期一般不少于三门，业余学习的一般不少于两门。不考试的课程应进行考

15、查。跨学期的课程，按每学期一门课程记载考试成绩。教学计划中考试科目不得少于全部课程的三分之二。缺作业和实验报告的必须补做，方能参加本门课程的考试或考查。缺课在四分之一以上或完成作业(含实验)不足三分之二者不能参加本门课程的考试或考查，此门课程须重修。对于实行学分制的学校或专业，其每一学期所设考试科目的数量，可不受本条规定限制。第八条考试成绩实行百分制。学科成绩一般以期末考试成绩为准。如参考平时成绩、期中考试或平时测验，可按最多_%记入学科成绩。第九条考查成绩根据学生平时听课、完成实验、实习、课外作业、习题课的情况以及平时测验成绩进行综合评定，采用“及格”和“不及格”记载成绩。第十条考试或考查不

16、及格的课程，允许在下学期开学时一周内和毕业前分别补考一次。补考成绩只记“补及格”或“补不及格”字样。考查课程的补考采用考试形式进行。第十一条学生因故不能参加考试，由本人申请经学校批准可以缓考，缓考学生与补考学生一起参加考试。第十二条凡考试作弊或旷考者，该课程按“不及格”处理，并只给一次补考资格，在成绩归档时，应注明“作弊”或“旷考”字样。第十三条成人高等学校学生，如入学前曾通过国家组织的高等教育自学考试，取得与本专业规定相同的同类专业单科合格证书，可免修所学专业相同科目，原自考成绩作为该科目成绩记载，并注明“自考”字样。作为第二专业的学生，现专业的某些基础课程如在一学历中学过，则此课程可以免修

17、，其原成绩作为该课程成绩记载，但专业课无论是否在一学历中学过，均不能免修。第十四条学生经过自修，掌握某门或几门课程教学大纲所规定的教学内容，可向学校提出免修课程申请。经批准后，由学校在每学期开学后两周内安排免修课程考试，考试成绩作为参考者的一次有效成绩记载，成绩合格者可以免修。第十五条学生每学年进行一次个人总结，班级进行政治思想品德评定，并存入学生学籍档案。每学年(学期)学校应将脱产班学生政治思想品德情况和考试成绩及奖励与处分情况通知学生所在单位。第三章转学与转专业第十六条成人高等学校的学生原则上不能转学，如因某种原因确需转学者，须符合下述情况之一及其相应要求：(一)家庭地址变迁，现住址距原学

18、校较远。可申请转入地址相对较近的学校，本人须持有现住地派出所开据的相应证明;(二)因工作调动，现单位距学校较远。可申请转入地址相对现单位较近的学校，本人须持有原、现两单位共同开据的工作调动证明;(三)因从事的工种改变，为适应工作需要而需改学其它专业，而此专业本校现未开设。本人须持有其单位开据的工种变动证明;(四)因某种原因，原专业不能开课，希望进入其他学校的相同专业。须由接收校写出情况说明，并在说明中注明所有接收学生的姓名，作为集体转学手续;(五)因招生工作的调剂，造成所录学校与考生所报学校不符，而该校离家较远或所录专业与考生所报专业不符，而学生不愿就读该专业。转学时须带上考生档案。作为转出学

19、校不应阻止符合本条规定的学生转出本校。对于符合上述情况之一及其相应要求的申请转学者，由本人提出申请，由转入学校负责指导学生填写由市教委印制的北京成人高等院校在校学生学籍变动审批(备案)表，一式两份。经转出、转入学校盖章同意后，由转入学校将该学生有关学籍材料及转学表，在本学期的规定时间内(上学期在_月的前两周，下学期在_月的前两周)报市教委成教处批准备案，并编入相应专业相应年级。学生从外省转入，还需经转出校所在的省(市)级教育行政主管部门批准。对于涉及转专业的转学，应同时按本规定第十七条办理。转学手续要求在本学期内办理，不受理跨学期的转学申请。手续的办理只对校方，不对学生本人。第十七条成人高等学

20、校学生一般不得中途转学其它专业。如因工作需要或其它原因确需转专业者，可作为特殊情况对待，但要以不跨科类且入学考试的科目相同为前提。原专业已学过的课程，不能代替新学专业任何未曾学过的课程。根据所学课程的情况，安排进入新专业相应年级。学生在校期间转专业只限一次。本校要求转专业的学生，由本人提出申请，经学校审定同意后，由学校于当学期报市教委成教处批准备案。第十八条属于下列情况之一者，可不予考虑其转学的申请;属于下列情况(二)(三)之一者，可不予考虑其转专业的申请：(一)新生入学未满一学期者。但对符合本规定第十六条(四)(五)所述情况者，此条无效;(二)已进入最后学年的学生;(三)专科学生欲转入本科。

21、第四章休学、退学与复学第十九条学生因病或其它原因不能坚持正常学习的可申请休学。经学校批准后，休学学生须办理休学手续，并由学校发给休学证明。学生休学期间，保留学籍，休学时间最长不得超过一年。如存在特殊情况还需延长休学时间者，应由学校于事先写出申请，报市教委成教处批准。学生在校期间只能休学一次。第二十条有下列情况之一的学生，应勒令其退学或准予退学：(一)符合本规定“第二、四条”情况者;(二)休学期满仍不能复学坚持学习或休学期满不办理复学手续者;(三)一学期内缺课超过该学期总学时三分之一但未办理休学手续者;(四)违反学校纪律，受到勒令退学处分者;(五)因病或意外致残经医疗单位证明确实不能坚持学习者;

22、(六)因其它原因不能继续学习或自愿退学者。第二十一条学生休学期满后，本人应提出复学申请，由学校编入原来专业相应年级学习。如需转专业复学者，应按本规定第十七条办理。但对取消学籍或退学的学生，不得申请复学。第五章纪律与考勤第二十二条成人高等学校学生要严格遵守宪法和国家的各项法律、法规以及学校的各项规章制度。第二十三条学生上课、考试、实习、实验、毕业设计以及其它集体活动等实行考勤制度。凡未请假或超过假期的，均按旷课处理。平时迟到或早退三次按一次旷课处理，旷课时数累计超过十二学时以上者，给予纪律处分。第二十四条脱产学习的学生休学或请事假在同一学期内累计超过一周以上，应由学校通知学生所在单位。第六章奖励与处分第二十五条学校应建立健全学生奖惩制度。对德、智、体等诸方面表现优秀的学生，可分别授予“三好学生”、“优秀学生干部”或其它单项荣誉称号，给予表扬或奖励，并通知学生所在单位。评定标准和奖励办法由学校制定。第二十六条对于违法乱纪，严重违反学校纪律和规章制度，有不良行为的学生，可视情节轻重，分别给予警告、记过、留校察看、勒令退学、开除学籍的处分。处罚办法由学校制定。留校察看期限为一年，被留校察看的学生一年内有明显进步的，学校可